Trattamento e gestione delle fratture intertrocanteriche dell’anca

Il paziente con frattura intertrocanterica è pronto a procedere con l’intervento chirurgico dopo che la valutazione medica o traumatologica è stata completata e le condizioni mediche sono state stabilizzate senza indebito ritardo.

Nel settembre 2014, l’American Academy of Orthopaedic Surgeons ha pubblicato una linea guida di pratica clinica per la gestione delle fratture dell’anca nei pazienti anziani (vedi Linee guida). Le raccomandazioni includevano analgesia regionale preoperatoria, intervento chirurgico (< 24 ore dopo il ricovero), terapia fisica intensivce postdiscarica e valutazione dell’osteoporosi.

Preparazione per la chirurgia

Dopo aver ottenuto il consenso chirurgico appropriato, il paziente viene portato in sala operatoria. L’identificazione laterale corretta e l’identificazione del paziente sono completate. Secondo il giudizio dell’anestesista, al paziente viene somministrata anestesia generale o anestesia spinale. Quando è stata somministrata un’anestesia adeguata, il paziente viene trasferito a un tavolo ortopedico o di frattura.

Gli arti inferiori sono solitamente attaccati all’apparato di trazione attraverso gli stivali sui piedi. Il chirurgo deve confermare che gli stivali sono ben aderenti, imbottiti e serrati per garantire che il piede non si estragga con trazione. L’uso del supporto per gambe ben per la gamba non fratturata, posizionandola in una posizione di flessione dell’anca, abduzione e rotazione esterna, dovrebbe essere evitato per paura della sindrome compartimentale postoperatoria. La posizione delle forbici (entrambe le gambe diritte, con il lato fratturato in estensione neutra e il lato del pozzo esteso all’anca e al ginocchio e caduto dorsalmente) è più sicura.

Dettagli procedurali

Dopo che il paziente è stato posizionato sul tavolo, viene eseguita una riduzione chiusa della frattura. La sequenza di riduzione inizia con la trazione longitudinale in un paziente ben rilassato. La frattura è completamente estesa quando la parte superiore del trocantere maggiore si trova al centro della testa del femore; a questo punto, viene ripristinato il normale angolo dell’albero del collo. La gamba viene quindi ruotata internamente per allineare il collo con l’albero nella vista laterale e per garantire una corretta anteversione. Le immagini appropriate sono ottenute con una o due macchine per imaging fluoroscopico (C-arm).

Se la riduzione non è soddisfacente, le regolazioni vengono effettuate modificando la rotazione, l’abduzione o la quantità di trazione sull’estremità interessata. La chirurgia procede quando si ottiene una riduzione adeguata, stabile o quasi anatomica, con correzione di eventuali problemi di rotazione, lunghezza della gamba, angolazione laterale e angolazione AP.

Alcuni schemi di frattura non possono essere ridotti in modo chiuso; in questi casi è necessaria una riduzione aperta.

Una frattura intertrocanterica in due parti ad alta energia viene solitamente ampiamente spostata o colpita in una posizione non ridotta. Entrambe queste situazioni richiedono una riduzione aperta. A volte è più facile farlo senza un tavolo di frattura e con il paziente su un tavolo radiotrasparente in posizione supina con un urto sotto l’anca. Carr ha riportato su una tecnica percutanea per disimpegnare il calcar mediale dall’albero distale e ridurre l’abbassamento posteriore così spesso visto con queste fratture.

Se si utilizza un tavolo di frattura e si prevede il posizionamento di una vite dell’anca scorrevole o di una vite dell’anca intramidollare corta, l’anca e il femore laterali vengono preparati e drappeggiati con un drappo speciale. Se viene utilizzato un dispositivo intramidollare, l’intera gamba fino al midcalf viene preparata e drappeggiata per consentire il bloccaggio distale dell’unghia. Il drappeggio richiederà che tutta la gamba e il corpo dal margine costale sul sito coinvolto siano preparati sterilmente e drappeggiati.

Vite dell’anca di compressione (vite scorrevole dell’anca)

Un dispositivo della vite dell’anca di compressione consiste di una vite, di un perno, o di un chiodo inseriti in un foro premade spillato nel collo e nella testa femorali e di una piastra laterale angolata disposta sopra l’estremità distale della vite e La piastra laterale fornisce un attacco più stabile del dispositivo (perno, chiodo scorrevole o vite) nel collo del femore con l’albero femorale distale e consente di collassare in modo controllato (vedere l’immagine sotto.)

Femore con piastra e viti.

Il femore prossimale è esposto attraverso un’incisione che si estende dal trocantere maggiore per circa 8-10 cm distalmente. Il femore laterale è esposto e un filo guida viene forato dal femore laterale nella testa femorale, in modo che il filo guida sia centrato nel collo femorale sia nella vista laterale che nella vista AP, come mostrato nelle immagini fluoroscopiche.

L’angolo tra il filo e l’albero femorale deve essere uguale all’angolo del dispositivo di fissazione proposto (di solito 135°). La punta del filo guida deve trovarsi al centro della testa femorale e 1 cm dalla linea subcondrale su entrambe le viste AP e laterali. Questa è la distanza apice punta (TAD), come descritto da Baumgaertner. Il TAD deve essere inferiore a 2,5 cm per un ritaglio minimo della vite.

Se il filo guida è posizionato in modo appropriato, il foro praticato viene ingrandito con gli alesatori cannulati forniti con il dispositivo di fissaggio sul filo guida già posizionato. La vite di ritardo viene inserita nella testa femorale dopo aver toccato il canale forato. La maschiatura è particolarmente importante nei pazienti più giovani perché l’osso nella testa del femore è molto denso e forte.

La piastra laterale e il barilotto vengono posizionati sopra la vite e il filo guida viene rimosso. La piastra laterale viene quindi fissata all’albero femorale con le viti appropriate. Le immagini fluoroscopiche vengono scattate durante la riparazione per garantire il mantenimento della posizione di frattura ridotta e il corretto posizionamento del dispositivo di fissaggio.

L’inserimento percutaneo della vite e della piastra dell’anca può essere realizzato con un impianto progettato per consentire questo approccio. Uno studio prospettico, randomizzato, in cieco singolo che ha coinvolto pazienti con fratture femorali intertrocanteriche prossimali A1 e A2 AO/O ha rilevato che il trattamento con la piastra di compressione percutanea Gotfried ha prodotto tempi operativi significativamente più brevi, lunghezza dell’incisione significativamente più breve e significativamente meno perdita di sangue rispetto al trattamento con la vite dell’anca scorrevole.

In questo studio, i pazienti trattati con la piastra Gotfried avevano livelli più bassi di dolore con attività, migliore qualità della vita e una migliore percentuale di possibilità di camminare indipendentemente, ma queste differenze non erano significative. Dato che questo studio non ha differenziato tra fratture intertrocanteriche instabili e stabili, l’uso di queste tecniche deve essere effettuato con cautela nelle fratture instabili.

Fissazione cefalomedullare

La tecnica di inchiodatura cefalomedullare è un’alternativa di trattamento per le fratture intertrocanteriche. Più chiodi solidi di diametro sottile (chiodi Enders) inseriti dal ginocchio in modo retrogrado erano popolari negli anni ’70 e’ 80 (vedi l’immagine sotto). Questa tecnica, tuttavia, ha portato a eccessiva rotazione esterna e dolore al ginocchio ed è stata abbandonata.

Frattura intertrocanterica con chiodo Enders.

Viene ora utilizzato l’uso di chiodi antegradi inseriti attraverso il trocantere maggiore, con una vite dell’anca a compressione inserita attraverso la porzione prossimale dell’unghia nella testa del femore, specialmente per modelli di frattura instabili. (Vedi l’immagine qui sotto.)

Femore con asta intramidollare e vite.

La fissazione cefalomedullare può aiutare a ridurre le fratture instabili e prevenire un eccessivo accorciamento dal collasso, in quanto l’unghia agisce come una sostituzione della parete laterale calcarea per sostenere il collo del femore. Questa tecnica percutanea ha il potenziale per meno perdita di sangue, in precedenza pieno peso-cuscinetto, e migliori riduzioni. Tuttavia, è tecnicamente impegnativo e ha avuto un alto tasso di fratture dell’albero femorale sotto la punta dell’unghia; le modifiche del design delle unghie hanno ridotto questa complicazione.

Dopo aver posizionato il dispositivo di fissazione appropriato, i muscoli, la fascia e la pelle sono chiusi. Il paziente viene quindi trasferito in una sala di recupero.

Osteotomia da spostamento mediale

L’osteotomia da spostamento mediale è stata impiegata per fratture intertrocanteriche instabili prima della fissazione, ma generalmente non è indicata nella pratica corrente.

Artroplastica

La sostituzione dell’anca può essere eseguita sostituendo solo il lato femorale (emiartroplastica) o sostituendo sia l’acetabolo che il lato femorale (artroplastica totale dell’anca). Queste due opzioni di trattamento chirurgico, sebbene comuni per le fratture del collo femorale spostate negli anziani, non sono state una forma popolare di terapia per le fratture intertrocanteriche. La riluttanza ad impiegare queste opzioni è dovuta alla perdita di osso nella regione calcarea del femore e alla difficoltà di mantenere la corretta tensione muscolare dell’abduttore a causa della frattura degli attaccamenti del trocantere di questi muscoli.

Con una tecnologia migliorata, tuttavia, l’uso dell’artroplastica per il paziente più anziano con una frattura intertrocantrica instabile è una possibilità reale. Questa forma di trattamento fornisce stabliity immediato per l’anca e permette pieno weightbearing postoperatorio. O la protesi femorale deve essere un gambo lungo, collo lungo, tipo di sostituzione del calcare o sarà necessario un innesto osseo della regione calcarea per fornire il supporto mediale per la protesi. I risultati clinici indicano che l’artroplastica produce risultati funzionali simili a quelli delle viti dell’anca di compressione o dei chiodi cefalomedullari, ma è associata a una maggiore perdita di sangue, a tempi di funzionamento più lunghi e a costi più elevati.