Trattamento farmacologico dell’emicrania

A volte, o il controllo dei trigger o dei cambiamenti nello stile di vita portano al miglioramento della frequenza e dell’intensità delle emicranie e l’uso di farmaci è essenziale.

I farmaci usati per trattare l’emicrania si dividono in due categorie: trattamenti per controllare il dolore al momento acuto e trattamenti preventivi o profilattici per ridurre la frequenza e la gravità degli attacchi.

Più del 95% della popolazione ha mai avuto mal di testa. Ciò ha reso lo sviluppo di farmaci analgesici molto importante per l’industria farmaceutica. L’uso di questo tipo di medicina è di solito sufficiente se la frequenza del mal di testa è bassa. Prima di entrare nell’elenco dei diversi farmaci analgesici che possono essere utili nel trattamento dell’emicrania, devono essere note le regole generali relative al trattamento del dolore, che sono riassunte di seguito.

Principi generali nel trattamento dell’emicrania

• Quando si notano i primi sintomi che annunciano un attacco di emicrania, il paziente deve ritirarsi in un luogo tranquillo, con poca luce e senza rumore e cercare di rilassarsi per circa 10-15 minuti, se possibile.
• Il farmaco analgesico deve essere somministrato all’inizio dell’insorgenza del dolore. L’idea diffusa di aspettare che il dolore si fermi spontaneamente è sbagliata e le probabilità che il dolore non si attenui o, al contrario, aumenti, sono molto alte. Una volta che il dolore si è stabilito, sono necessarie dosi più elevate per controllarlo anche se, in molti casi, l’efficacia dell’analgesico può essere inferiore.
• L’antidolorifico deve essere assunto alla dose completa raccomandata dal medico. L’idea di ridurre la dose prendendo solo mezza compressa diminuisce o annulla l’efficacia analgesica, permettendo al dolore di aumentare e che sono proprio nuove dosi per controllarlo e con un risultato, forse peggiore.
• Si raccomanda generalmente che, dopo aver assunto una prima dose, venga ripetuta entro due ore, se il dolore non è migliorato. Se, tuttavia, il dolore persiste, nuove dosi di analgesici devono essere posticipate per almeno 4 ore e, nel caso di emicrania, solo il sonno sarà efficace per il controllo del dolore.

La conformità a questi standard di base aumenta significativamente l’efficacia terapeutica degli analgesici.

Caratteristiche degli analgesici

Un buon analgesico deve avere una serie di caratteristiche generali. Se somministrato per via orale o rettale, deve essere rapidamente assorbito dal tratto digestivo nel sangue per raggiungere i livelli plasmatici terapeutici entro 30-120 minuti. I farmaci con assorbimento più lento tendono ad essere meno efficaci, poiché il ritardo nel raggiungere livelli soddisfacenti riduce la loro capacità di produrre un effetto analgesico. Alcuni buoni analgesici, che hanno un lento assorbimento digestivo, possono essere somministrati per vie alternative come sottocutanee o nasali.

La seguente tabella presenta vari tipi di analgesici in grado di controllare o alleviare il dolore emicranico e la cui azione è descritta nei paragrafi successivi.

Farmaci utili nel trattamento di emicrania

• Anti-infiammatori e analgesici
• Oppioidi minori
• Derivato ergotínicos
• Agonisti con serotoninergici
• Altri composti

Anti-infiammatori e analgesici

i FANS sono farmaci con azioni analgesiche, antitérmicas e anti-infiammatorie e la predominanza di una azione piuttosto che l’altro è variabile da un composto ad un altro. Sono i farmaci che sono stati usati più frequentemente nel trattamento del dolore in generale e dell’emicrania in particolare. Il più noto è l’acido acetilsalicilico o Aspirina® e altri analgesici comunemente usati.

• Acido acetilsalicilico (Aspirina®) e suoi derivati come lisina acetilsalicilato.
• Paracetamolo, come Termalgin® o Analgylase®.
• Magnesio dipirone o matamizolo, come Gelocatil® o Nolotil®.
• Iprofene.
• Diclofenac, come Voltaren®.
• Naprossene, come Naprossina®.
• Naprossene sodico.
• Ketoprofene.
• Flurbiprofene.
• Ketorolac, come Toradol®.

Il meccanismo d’azione dei FANS nella prevenzione dell’emicrania è poco conosciuto. È possibile che questi farmaci inibiscano il rilascio di sostanze correlate all’infiammazione che sono anche in grado di produrre vasodilatazione. La maggior parte di questi farmaci soddisfa in modo accettabile i criteri di efficacia analgesica discussi sopra.

Effetti collaterali

Tuttavia, i FANS non mancano di effetti collaterali. L’assunzione di un FANS può causare disagio digestivo sotto forma di bruciore di stomaco a causa del suo effetto irritante sulla mucosa gastrica. Possono anche produrre gastrite erosiva con emorragie gastriche, quindi sono controindicati nei pazienti affetti da ulcera peptica o lesioni dell’esofago. Non è insolito che i FANS siano associati a malattie diarroiche. In generale, è consigliabile somministrare questi FANS associati al farmaco per controllare frequenti nausea e vomito in questi pazienti e quindi eliminare l’assorbimento del farmaco. Nelle persone che hanno compromesso la funzionalità renale deve essere usato con estrema cura. A causa del suo effetto sull’aggregazione piastrinica (un meccanismo correlato alla coagulazione del sangue) il suo uso può causare sanguinamento minore nelle gengive, nella pelle o associato alle mestruazioni. Infine, i FANS, insieme agli antibiotici, sono farmaci con un’alta capacità allergenica e, quindi, in grado di produrre gravi reazioni allergiche.

Come regola generale, per l’uso dei FANS come analgesici, si raccomanda di assumerli non più di una settimana senza consultare un medico e, in caso di possibili effetti collaterali, interrompere la loro somministrazione.

Di solito, inizi a usare analgesici deboli con pochi effetti collaterali, come paracetamolo, Aspirina® e iprofene. Se non si risponde a questi farmaci, vengono utilizzati quelli più potenti, sempre sotto controllo medico, come Nolotil® o Toradol®.

Codeina, oppioide minore

La codeina è un oppioide minore, derivato dalla morfina, con significativi effetti analgesici. Dosi da 30 a 60 mg, associate ad analgesici del gruppo FANS, hanno mostrato un potenziamento molto significativo dell’effetto analgesico di questi. Il suo potere analgesico è molto inferiore a quello della morfina ma la sua capacità di produrre dipendenza è molto scarsa quindi il suo uso è aumentato negli ultimi anni e ci sono già, in vendita, combinazioni di vari composti e, in generale, la codeina associata al paracetamolo è uno dei trattamenti più efficaci per l’emicrania episodica. È stato anche usato come antitosse e astringente.

Effetti collaterali

I suoi principali effetti collaterali sono sonnolenza e stitichezza. Deve essere usato con cautela nei pazienti con patologia vescicolare.

Ergotamine

L’ergotamina è un alcaloide derivato dall’ergot, un fungo che cresce principalmente in alcune erbe come la segale. La sua azione più importante, in relazione alle emicranie, è la sua capacità di produrre una vasocostrizione delle arterie craniche. Studi recenti dimostrano che agirebbero anche legandosi ai recettori della serotonina. Sono stati i primi farmaci ad essere utilizzati specificamente per il controllo sintomatico dell’emicrania. Dato per via orale prendono un certo tempo per entrare in vigore e meno del farmaco viene assorbito, ma ci sono altre vie di somministrazione come rettale o endovenosa. Nel mercato farmaceutico esistono già diverse combinazioni di ergotine associate alla caffeina e ad altre sostanze che, in molti casi, vengono utilizzate come antiemetici (farmaci che controllano il vomito).

Dato molto presto, dall’inizio dei sintomi, sono molto efficaci. La risposta individuale è variabile, essendo importante adattare ad ogni persona la migliore dose e la migliore forma di somministrazione. Ad esempio, per coloro che di solito hanno un sacco di vomito, la somministrazione in supposte sarà migliore rispetto alle pillole.

Effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati degli ergotinici sono importanti in particolare nausea, vomito e diarrea. A causa dei loro effetti vasocostrittori sulle arterie coronarie e quelle delle estremità, sono controindicati nei pazienti con malattia coronarica o affetti da malattia arteriosa delle estremità.

L’uso cronico può causare disturbi delle arterie periferiche che si manifestano con intorpidimento e freddezza nelle mani e nei piedi, con crampi e pallore delle parti più distali delle estremità. Questi sintomi sono il risultato di una diminuzione dell’irrigazione arteriosa degli arti colpiti. Ergotinics non deve essere usato in caso di malattie epatiche o renali, anemia, infezioni, malattie della tiroide o durante la gravidanza o l’allattamento, né deve essere combinato con altri medicinali con un possibile effetto vasocostrittore come Sumatriptan®.

Dose adeguata

L’uso occasionale di ergotamina per trattare episodi isolati di cefalea vascolare è uno dei trattamenti più efficaci per superare gli attacchi di emicrania. Tuttavia, ci sono limitazioni sulla sua somministrazione prolungata, quindi si raccomanda di non superare i 6 mg al giorno o 12 mg a settimana.

L’uso eccessivo o cronico di questi farmaci può produrre fenomeni di dipendenza o tolleranza che costringono i pazienti a utilizzare, quasi quotidianamente, un gran numero di dosi per controllare il loro mal di testa. Ciò fa sì che le arterie intracraniche si abituino e l’effetto vasocostrittore dell’ergotamina non si verifichi.

Al contrario, la mancanza di questa sostanza nel plasma è seguita da un effetto di rimbalzo, con conseguente dilatazione arteriosa dolorosa che diminuisce o si attenua solo con l’assunzione di una nuova dose di ergotinici.

Questo chiude un circolo vizioso che perpetua la necessità di assumere ergotamina e il quadro clinico che inizialmente era un’emicrania, si trasforma in mal di testa a causa dell’abuso di questo farmaco.

Per trattare questo nuovo tipo di mal di testa è di solito necessario entrare nel paziente in un ambiente ospedaliero e ritirare l’ergotinica lentamente, sotto controllo medico e sedazione. In molti di questi casi, il ritiro graduale dell’ergotamina fa scomparire il mal di testa.

Farmaci che agiscono sui recettori della serotonina

Serotonina, uno dei neurotrasmettitori coinvolti nello sviluppo di emicrania e dolore crisi potrebbero derivare da una diminuzione dell’attività della serotonina, in alcune regioni del cervello. Recentemente sono apparsi nuovi farmaci che agiscono legandosi ai recettori della serotonina imitando la loro attività anormalmente bassa nei pazienti con emicrania. Il primo di questi farmaci, già commercializzato, è Sumatriptan®.

L’associazione di Sumatriptan® per il recettore della serotonina, presente nei vasi cerebrali e nervi, produce una vasocostrizione delle arterie cerebrali e una diminuzione dell’infiammazione che circonda i vasi e, con essa, una diminuzione del mal di testa, oltre al controllo del vomito, spesso associato con l’emicrania, agendo sulla muscolatura dell’apparato digerente.

Questo farmaco ha dimostrato di essere efficace tra il 70 e il 90% degli attacchi acuti di emicrania.

Caratteristiche

Le caratteristiche di Sumatriptan® sono eccellenti. Agisce rapidamente, entro 30 minuti dalla sua iniezione, il 50% delle emicranie sperimenta un miglioramento del dolore tra l ‘ 80 e il 90% a 90 minuti. I preparati sono attualmente disponibili per la somministrazione per via orale o come sistemi di autoiniezione sottocutanea. I sistemi di autoiniezione consistono in una siringa a forma di penna, facile da trasportare, che contiene il farmaco e che solo premendo un pulsante, il contenuto entra nel grasso tra la pelle e il muscolo del sito in cui viene iniettato. È facile da usare e non molto doloroso. Studi clinici hanno dimostrato che la somministrazione di una dose orale di 100 mg Sumatriptan ® riduce gli attacchi di emicrania di circa 4 ore in circa il 75% dei pazienti. La somministrazione sottocutanea è ancora più efficace e tra l ’80 e l’ 85% dei pazienti riporta un netto miglioramento del dolore entro due ore dall’iniezione.

Effetti collaterali

Sumatriptan®, tuttavia, ha effetti collaterali che dovrebbero essere presi in considerazione quando si raccomanda questo farmaco. Dopo somministrazione orale sono stati riportati nausea e vomito, astenia, capogiri o vertigini e sensazione di oppressione toracica. L ‘ iniezione sottocutanea può causare reazioni al sito di iniezione e sensazione di calore corporeo. È controindicato nei pazienti con malattia coronarica o ipertensione e deve essere evitato in associazione con altri farmaci che possono causare una riduzione del calibro delle arterie e di alcuni tipi di antidepressivi.

Un grave inconveniente di questi nuovi farmaci è il loro alto costo

Nei prossimi anni, nuovi farmaci in grado di migliorare la trasmissione serotoninergica saranno incorporati nell’attuale arsenale terapeutico e, con questo, è prevedibile che il prezzo di questi nuovi farmaci diminuirà.

Altri nuovi composti, come i farmaci che agiscono sui recettori della neurochinina-1, saranno in futuro incorporati nel trattamento dell’emicrania, consentendo una migliore comprensione dei meccanismi alla base di una malattia così comune che colpisce una persona su cinque nei paesi occidentali.