Trial Examines Value of Lymph Node Surgery in Advanced Ovarian Cancer

March 27, 2019, by NCI Staff

Quando le donne hanno un intervento chirurgico per carcinoma ovarico avanzato, i chirurghi spesso di rimuovere tutti i linfonodi nella zona intorno al tumore, anche se sembrano essere e sentirsi normale—perché i linfonodi potesse nutrire le cellule tumorali che si sono diffuse dal tumore originale e può essere resistente alla successiva chemioterapia. Ma il valore di questa pratica chirurgica, nota come linfoadenectomia sistematica, è stato discusso per qualche tempo.

Ora, i risultati di uno studio clinico randomizzato mostrano che la linfoadenectomia sistematica non ha migliorato la sopravvivenza nelle donne con carcinoma ovarico avanzato che avevano tutti i segni visibili del cancro rimossi chirurgicamente e linfonodi dall’aspetto normale.

Inoltre, lo studio ha rilevato che la linfoadenectomia sistematica era associata a complicanze gravi più frequenti e un tasso di mortalità più elevato entro 60 giorni dall’intervento.

“Questo studio ben progettato mette in evidenza come potremmo fare del male al paziente rimuovendo i linfonodi che sembrano essere normali”, ha detto Yovanni Casablanca, MD., un oncologo ginecologico e chirurgo presso il Walter Reed National Military Medical Center, che non è stato coinvolto nello studio. “Come chirurgo, cambierà il modo in cui consiglio alcuni dei miei pazienti.”

I risultati dello studio sono stati pubblicati il 28 febbraio nel New England Journal of Medicine.

Un dibattito di lunga data sulla linfoadenectomia

I linfonodi possono essere un santuario per le cellule tumorali che si sono staccate dal tumore principale. Fanno parte del sistema linfatico, che può essere un condotto per le cellule tumorali a diffondersi ad altre parti del corpo.

La chirurgia seguita dalla chemioterapia è il trattamento standard per le donne con carcinoma ovarico avanzato. Il chirurgo rimuove tutto il tessuto tumorale visibile nell’addome e nel bacino. Se un paziente ha linfonodi nell’area intorno al cancro che sembrano ingranditi o altrimenti anormali, il chirurgo rimuoverà anche quelli.

“Si pensava che se il cancro si è diffuso in tutto l’addome, allora potrebbe essersi diffuso anche a tutti i linfonodi”, ha spiegato Christina Annunziata, M. D., Ph. D., del ramo dei tumori maligni delle donne nel Centro per la ricerca sul cancro del NCI, che non è stato coinvolto nello studio. Ciò include i linfonodi intorno al tumore e nella parte superiore dell’addome “che non sono visibilmente ingranditi ma potrebbero ospitare malattie microscopiche o invisibili”, ha detto.

Ciò che non è stato chiaro è se la rimozione di quei linfonodi dall’aspetto normale porta a risultati migliori per i pazienti o se la chemioterapia post-chirurgica si prenderà cura di qualsiasi malattia microscopica in agguato in quei linfonodi, ha detto la dottoressa Annunziata.

“Il valore di questa procedura linfonodale in pazienti con carcinoma ovarico avanzato è stato discusso per diversi decenni”, ha affermato l’autore principale dello studio Philipp Harter, M. D., Ph. D., del Dipartimento di Ginecologia e Oncologia ginecologica presso Kliniken Essen-Mitte in Germania.

In molti ospedali, il dottor Harter ha detto, linfoadenectomia sistematica, che comporta la rimozione di circa 60 a 100 linfonodi, è stata una procedura standard durante l’intervento chirurgico per questi pazienti, nonostante la mancanza di prove rigorose a sostegno del suo uso.

Uno studio clinico accuratamente progettato

Per lo studio, soprannominato LION, il Dr. Harter ei suoi colleghi hanno arruolato 650 donne di nuova diagnosi con carcinoma ovarico epiteliale avanzato (cancro che si è diffuso oltre le ovaie, le tube di Falloppio e l’utero) che era stato classificato come stadio IIB attraverso il cancro ovarico IV.

Per essere incluse nello studio, le donne dovevano essere state sottoposte con successo alla rimozione chirurgica di tutti i segni visibili di cancro nell’addome e nel peritoneo, il tessuto che riveste la parete addominale e copre la maggior parte degli organi nell’addome. Inoltre, i pazienti non potevano avere linfonodi dall’aspetto anormale nell’area intorno al tumore e dovevano essere in buone condizioni fisiche dopo che il tessuto tumorale era stato rimosso.

Una volta che il team chirurgico ha confermato che questi criteri per l’inclusione erano stati soddisfatti, i pazienti eleggibili sono stati assegnati in modo casuale mentre erano ancora in chirurgia per sottoporsi o non sottoporsi a linfoadenectomia sistematica.

Questa parte del processo di progettazione è stato importante perché, in studi precedenti, è stato difficile dire se la linfoadenectomia avuto un effetto indipendente sulla sopravvivenza del paziente o se gli effetti di questa procedura sulla sopravvivenza riflettere che è stato fatto come parte di un più complessivo intervento chirurgico per rimuovere tutto il tumore visibile tessuto, scrive Eric Eisenhauer, M. D., dell’Ospedale Generale del Massachusetts, e Dennis Chi, M. D., del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, in un editoriale di accompagnamento.

Un altro aspetto importante del progetto di prova, il Dott. Harter ha detto, era che gli ospedali hanno dovuto sottoporsi a un processo di qualificazione che ha valutato la loro abilità nell’eseguire linfoadenectomia completa prima che fossero autorizzati a partecipare al processo. Tutti i 52 centri partecipanti al processo erano in Europa.

La linfoadenectomia non migliora la sopravvivenza

“Abbiamo dimostrato che i pazienti trattati con successo chirurgicamente in tali centri dedicati hanno una prognosi relativamente favorevole”, ha detto il Dr. Harter.

La sopravvivenza globale non era diversa tra i due gruppi. Le donne nel gruppo senza linfoadenectomia vivevano per una mediana di 69.2 mesi dopo l’assegnazione casuale e quelli nel gruppo linfoadenectomia vissuto per 65,5 mesi.

La sopravvivenza mediana libera da progressione, che era il periodo di tempo dall’assegnazione casuale fino alla ricomparsa della malattia o alla morte, era di 25,5 mesi in entrambi i gruppi.

Quando i patologi hanno esaminato i linfonodi rimossi dalle donne nel gruppo di linfoadenectomia, hanno trovato un tumore metastatico microscopico in quasi il 56% di questi pazienti.

La sopravvivenza globale simile nei due gruppi in questo studio suggerisce che è l’incapacità di controllare la malattia nell’addome che è la causa più frequente di malattia e morte correlata al cancro ovarico, piuttosto che qualsiasi malattia residua nei linfonodi, Drs. Eisenhauer e Chi ha detto nell’editoriale.

Più complicazioni

Le donne nel gruppo linfoadenectomia hanno avuto complicanze più frequenti durante e dopo l’intervento chirurgico rispetto alle donne nel gruppo senza linfoadenectomia. Inoltre, circa il 3% dei pazienti nel gruppo linfoadenectomia è morto entro 60 giorni dall’intervento, rispetto a circa l ‘ 1% nel gruppo senza linfoadenectomia.

Dr. Casablanca ha osservato che la linfoadenectomia di solito aggiunge un’altra ora alla chirurgia già lunga (4-5 ore) e complessa.

Una conclusione importante dello studio, ha detto, è che “più danni si ottengono rimuovendo più linfonodi e facendo richiedere più tempo all’intervento.”

Il” nuovo progetto di prova ha risolto le critiche di molti studi precedenti ” che hanno cercato di valutare il valore della linfoadenectomia sistematica nelle donne con carcinoma ovarico avanzato che hanno avuto tutti i segni visibili di tessuto tumorale rimosso chirurgicamente, hanno scritto gli autori dell’editoriale.

Oltre a migliorare i risultati per quei pazienti, concludono, “potremmo anche aver imparato un po’ su quanto possa essere difficile superare le nostre ipotesi senza un progetto di prova adeguatamente controllato.”