Utilità dei test brevi nello screening della demenza / Neurologia (Edizione inglese)
Introduzione
L’invecchiamento della popolazione ha portato con sé un aumento della prevalenza della demenza. Si stima che quasi 24 milioni di persone in tutto il mondo soffrano di una qualche forma di demenza e la sua prevalenza raddoppierà ogni 20 anni.1 La diagnosi e la diagnosi precoce sono diventate un importante problema di salute pubblica che deve ancora essere risolto come hanno dimostrato vari studi internazionali.2,3 Questi studi riflettono un ritardo medio tra 8 e 32 mesi tra l’insorgenza dei sintomi e la diagnosi, nonché una significativa insoddisfazione degli operatori sanitari per la capacità dei medici di assistenza primaria di diagnosticare la condizione nelle sue fasi iniziali. I vantaggi di una diagnosi precoce includono eliminare l’incertezza, confermare i sospetti, migliorare la comprensione del problema, promuovere strategie per affrontare la malattia, facilitare la pianificazione personale, avere accesso al trattamento e fornire accesso a misure di sostegno sociale.4 Ad oggi, non un singolo paese ha proposto un rilevamento sistematico nella popolazione di pazienti affetti da demenza in cure primarie, forse a causa della limitata efficacia dei trattamenti disponibili, nonostante sia noto che la percentuale di casi non diagnosticati sia estremamente elevata.5 In generale, si raccomanda la” ricerca di casi ” 6; si tratta di uno screening attivo effettuato dal medico di base quando si affronta l’individuazione di un fattore di rischio per la malattia. Nel caso della demenza, questi fattori di rischio sarebbero denunce di perdita di memoria, deterioramento cognitivo o declino funzionale.
La diagnosi di demenza è clinica, con un ruolo limitato finora per i biomarcatori, e richiede una notevole quantità di tempo per raccogliere le informazioni necessarie per l’anamnesi e l’esame del paziente. Inoltre, nella maggior parte dei casi, l’insorgenza della demenza è graduale e può essere difficile da distinguere da disturbi come l’invecchiamento normale, la depressione o la scarsa intelligenza preesistente. Questa volta la domanda posta sui medici si scontra con la realtà di quasi tutte le cliniche di assistenza primaria e con molte cliniche ambulatoriali di neurologia. Il tempo medio per la consultazione nelle cure primarie in Europa è di 10,7 min,7 e in Spagna è di circa 5 min, con frequenti richieste che venga esteso ad almeno 10 min.8
La necessità di elaborare test semplici e veloci che consentano ai medici di individuare quegli individui che possono soffrire di demenza o casi in cui la diagnosi è dubbia e che richiedono un rinvio per una valutazione specializzata in pochi minuti con una misura obiettiva nasce da questa mancanza di tempo medico. Il compito di fornire una misura delle capacità cognitive di una persona in pochi minuti è un compito formidabile, che potrebbe spiegare forse perché ci sono stati un numero così enorme di test proposti e studiati negli ultimi anni. In questo articolo di revisione, che non cerca in alcun modo di essere sistematico, gli autori intendono fornire ai medici generici una visione pratica dei test brevi e delle scale per l’individuazione della demenza che sono più ampiamente utilizzati nel nostro ambiente.
Che cos’è un test breve?
I test che verranno esaminati in questo articolo sono progettati per rilevare e schermare la demenza e non sono per scopi diagnostici, che saranno sempre clinici. È saggio evitare frasi come” il paziente ha demenza perché ha punteggi inferiori al cut-off del test…”” Come abbiamo già commentato, la diagnosi di demenza è fatta su base clinica; nessun test può sostituire il medico quando stabilisce la diagnosi.
Il test breve ideale deve soddisfare i seguenti requisiti: (a) deve essere veloce e facile da somministrare per essere accettato dai professionisti; (b) deve essere ben tollerato e accettato dai pazienti; (c) deve essere facile da segnare e (d) deve essere indipendente dalla lingua, dalla cultura o dal livello di istruzione. Inoltre, deve soddisfare una serie di requisiti metodologici, ad esempio: a) buona coerenza interna; (b) elevata affidabilità inter-rater; (c) avere una buona validità concorrente; (d) deve avere una buona validità predittiva e di criterio e (e) deve avere norme comparative. Il lettore interessato ha recensioni eccezionali sulla metodologia dei test diagnostici, sia i test generali, 9 sia quelli specifici per la demenza.10,11 A questo proposito, al fine di evitare l’eterogeneità dei metodi utilizzati nella validazione dei test diagnostici, rivestono grande importanza le iniziative recentemente avviate, ad esempio lo STARD12 (Standard per la Segnalazione dell’Accuratezza Diagnostica). Cercano di migliorare la qualità degli articoli pubblicati, verificando che soddisfino una serie di requisiti e sono già stati adottati da molte riviste, ad esempio Neurology.
I test di screening della demenza possono essere suddivisi in 4 diversi tipi: test cognitivi, test auto-somministrati, test informatori e scale funzionali. Al fine di scegliere i test più appropriati per le cure primarie, fisseremo un criterio temporale arbitrario per il test cognitivo di circa 10 minuti di tempo di somministrazione e non descriveremo quelli che non sono stati convalidati nella nostra impostazione, le cui caratteristiche possono essere trovate in altre recensioni che affrontano questo problema.13-15 a Causa di questo criterio temporale, inoltre, non verranno recensione breve neurophsychological batterie esaminare diversi domini cognitivi e che hanno dimostrato la loro utilità per lo screening della demenza, come il 7-min test16 (media dei tempi di amministrazione in eccesso di 10 minuti), il Leganés cognitive test17 (più di 10min), o l’ASSO-R18,19 (Addenbrooke Cognitive dell’Esame di Revisione, circa 20min). Queste batterie producono più informazioni di test brevi e possono aiutare nella diagnosi differenziale tra le diverse cause di demenza; quindi, sono più adatti alle cliniche di assistenza specializzate. Poiché non vengono utilizzati nello screening, i test brevi che valutano i sintomi comportamentali o psichiatrici,ad esempio il BEHAVE-AD20 o l’Inventario neuropsichiatrico (NPI), 21 che possono essere molto importanti nella valutazione completa di un paziente sospettato di avere demenza. La maggior parte dei test che saranno commentati possono essere trovati in monografie sull’argomento.22-25
Test cognitivi
I test cognitivi brevi cercano di stabilire una misura oggettiva delle prestazioni del soggetto su un determinato compito dell’esame dello stato mentale del paziente. Pertanto, mentre vengono somministrati, vale la pena di considerarli parte di un esame neurologico, nonché a prestare attenzione ad aspetti soggettivi che possono fornire informazioni importanti sulle, per esempio, l’attenzione, la motivazione, il grado di collaborazione, la possibilità di ricordare le istruzioni, e il tempo necessario per realizzarlo (più il tempo è quasi sempre necessario il più grave deterioramento cognitivo). La tabella 1 riassume le principali caratteristiche di questi test.
Test di screening per demenza (*) e / o malattia di Alzheimer (ŧ) convalidati nel nostro ambiente.
| Test | Cut-off | Sensitivity | Specificity | Area under the curve | Influence of cultural level | Administration time | Test–retest | Consistency | ||||
| MMSE (ŧ) | 24/25 | 87.3% | 89.2% | – | Yes | 8–10min | 0.87 | 94 | ||||
| (Blesa, 2001) | (83.8–90.9) | (83.4–95.0) | 0.96 intraclass | |||||||||
| MIS (*) | ≤ 4 | 74% | 96% | 0.94 | Yes | 4min | 0.69 | 0.67 | ||||
| (Böhm, 2005) | (0.92–0.97) | |||||||||||
| Phototest (*) | 25/26 | 88% | 90% | 0.95±0.01 | No | 3min | – | – | ||||
| (Carnero, 2007) | (80–94) | (86–93) | ||||||||||
| Clock Drawing Test (ŧ) | 6 | 92.8% | 93.5% | Yes | 2–3min | – | 0.90 |
Yes | 3min | 0.738 and 0.925 | 0.82 | |
| AMT (*) | 7/8 | 91.5% | 82.4% | 0.90 | Yes | 3–4min | – | 0.92 | ||||
| (Sarasqueta, 2001) | ||||||||||||
| M@T (Rami, 2007)* (ŧ) | 28 | 92% | 98% | 0.997 | Yes | 5min | – | 0.92 |
AMT, Abbreviated Mental Test; MIS, Memory Impairment Screen; MMSE, Mini-Mental State Examination; M@T, Memory Alteration Test; SPMSQ, Short Portable Mental Status Questionnaire.
Mini-Mental State Examination (MMSE)
Since it was first introduced by Folstein et al.26 nel 1975, il MMSE è stato il test cognitivo più utilizzato al mondo e questo è probabilmente il suo più grande vantaggio, poiché la maggior parte del personale sanitario coinvolto nella valutazione di individui con deficit cognitivo ha familiarità con il suo uso. Inoltre, questo test è stato studiato in diverse popolazioni e per scopi diversi, come lo screening per la demenza, per determinarne la gravità, il cambiamento nel tempo o la risposta al trattamento.27 Un altro vantaggio è che valuta più domini cognitivi rispetto ad altri test brevi, in particolare orientamento (10 punti), registrazione (3), concentrazione e calcolo (5), richiamo (3), linguaggio (8) e prassi costruttiva (1). Tuttavia, i suoi svantaggi sono anche numerosi (ad esempio, non può essere somministrato a individui analfabeti), e il livello di istruzione generale della persona è influente, il che rende necessario l’adattamento28 e potrebbe diminuirne la validità.29 Ha anche lo svantaggio di mancare di sensibilità per rilevare le fasi iniziali della demenza, poiché valuta a malapena le funzioni esecutive, e le misure della capacità visuo-spaziale, della memoria episodica e della semantica sono molto crude, il che toglie la sua validità di contenuto. Queste carenze sono particolarmente importanti nei sottotipi come la demenza fronto-temporale e la malattia del corpo di Lewy. Anche nel caso della malattia di Alzheimer, a causa del fatto che contiene solo 3 elementi che esplorano la memoria, le sue prestazioni possono essere scarse nelle fasi iniziali o in persone altamente istruite. Il disturbo da solo di questi tre elementi è stato associato ad un aumento dell’incidenza di demenza30 e della mortalità.31
Il tempo di somministrazione, circa 10 minuti, è variabile, il che è un problema quando lo si utilizza per scopi di screening in cliniche di assistenza primaria sopraffatte. In un sondaggio dato ai medici negli Stati Uniti, il 58% ha ritenuto che ci sia voluto troppo tempo per somministrare.32 Adattamenti della versione originale a 30 punti della MMSE, 28, 33 e versioni con lievi modifiche34 – 37 sono stati ben studiati nel nostro ambiente da diversi gruppi. Le uniche versioni che sono state autorizzate dal detentore del copyright sono le versioni originali a 30 punti38,il cui uso è più consigliabile in quanto consente di effettuare più facilmente confronti internazionali.
Memory Impairment Screen (MIS)
Il MIS è un breve test che valuta il richiamo di 4 parole, sia il richiamo libero che il richiamo semantico, con un compito di distrazione non semantico interposto tra codifica e richiamo. Il punteggio viene calcolato con una semplice operazione aritmetica che dà maggiore peso al richiamo libero (2×+). Nella sua versione originale in inglese, convalidata in un campione comunitario,39 un cut-off di 4 punti aveva una sensibilità dell ‘ 80% per rilevare la demenza e una specificità del 96%. La sensibilità per la diagnosi della malattia di Alzheimer era maggiore (87%), come è logico in un test che valuta solo la memoria. È stato convalidato in Spagna a tre unità specializzate in deterioramento cognitivo, 40-42 ottenendo risultati simili a quelli della versione originale. Pertanto, sebbene non sia stato studiato in Spagna in campioni comunitari o di assistenza primaria, può essere utilizzato a priori senza problemi in queste popolazioni. Oltre alla sua validità, simile o superiore a quella del MMSE, i suoi principali vantaggi risiedono nel fatto che è veloce e facile, e i suoi principali svantaggi sono che non può essere somministrato a individui analfabeti e che valuta solo la memoria.
Phototest
Phototest è un breve strumento diagnostico, composto da tre parti: la denominazione di 6 oggetti, un semplice test di fluidità verbale (nomi propri maschili e femminili) e, infine, il richiamo dei 6 oggetti iniziali, con richiamo sia libero che semantico. Sta subendo un rigoroso processo di convalida: i risultati delle fasi I43 e II44 sono stati pubblicati e indicano che è utile sia per la rilevazione del deterioramento cognitivo che per la demenza, con sensibilità 88% e specificità 90% per un cut-off di 25/26. I suoi vantaggi principali sono la facilità d’uso, brevità (vicino a 3min), e che non è influenzato dal livello di istruzione e può essere somministrato a soggetti analfabeti. Come nel caso di altri test molto brevi, come il MIS e il test di fluidità verbale, il suo uso può essere appropriato per lo screening, ma dovrebbe essere integrato con l’uso di altri test al fine di stabilire una diagnosi di demenza. I fogli e le istruzioni sono disponibili in spagnolo sul seguente sito web: http://www.fototest.es.
Clock Drawing Test
Il Clock Drawing Test è un compito cognitivo accattivante che, in un tempo molto breve (2-3 minuti), esplora aspetti come l’attenzione, la memoria remota, l’abilità visuo–spaziale, la prassi visuo-costruttiva e le funzioni esecutive.45 La sua brevità e l’utilità clinica hanno portato alcuni autori a proporlo come metodo di screening ideale per la demenza.46 Tuttavia, il test di disegno dell’orologio presenta due svantaggi a tal fine: da un lato, non valuta la memoria, il che lo rende inappropriato per l’individuazione della malattia di Alzheimer, e dall’altro, è stato scarsamente accettato e ha scarsa validità nei pazienti analfabeti, che non sono abituati a compiti di carta e matita e che non eseguono correttamente il test. Un altro problema ha a che fare con la varietà di metodi di punteggio, con fino a 8 diversi sistemi che, pur avendo un alto grado di correlazione,47,48 creare una certa confusione tra i medici interpretarlo. Nella nostra impostazione, la versione che è meglio validated49 ha un tasso di sensibilità del 92,8% e un tasso di specificità del 93,5% per la diagnosi di demenza, con un cut-off di 6 su 10 in disegno su ordinazione. Nonostante i suoi limiti come test di screening, il suo punteggio qualitativo è clinicamente molto pratico nella diagnosi differenziale della demenza e consente di osservare l’evoluzione del paziente.
Eurotest
L’Eurotest, un aggiornamento del test delle monete,50 si basa sulla conoscenza del soggetto su monete e banconote legalmente valide. Include linguaggio, memoria, calcolo, capacità di astrazione e compiti di funzione esecutiva. È stato progettato con l’intenzione di superare le influenze linguistiche, socio-demografiche o culturali ed è appropriato per l’uso con individui analfabeti. Ha subito un rigoroso processo di validazione con fasi preliminari, 51 uno studio multicentrico, di fase II, 52 e studio di affidabilità,53 che hanno dato risultati soddisfacenti: sensibilità 91% e specificità 82% per un cut-off di 20/21, con un alto grado di affidabilità inter – e intra-rater. Forse la sua più grande limitazione è quella del tempo necessario per somministrarlo, circa 8min, difficilmente adatto per lo screening nelle cure primarie.
Breve Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Noto anche come test di Pfeiffer,54 si compone di 10 elementi che valutano l’orientamento, le informazioni, la memoria, e semplice calcolo. È un test veloce e semplice che può essere somministrato a pazienti analfabeti, sebbene i risultati siano influenzati dal livello di cultura della persona; la versione spagnola55 è di uso limitato con un tasso di sensibilità dell ‘ 85,9% e una specificità del 78,9% per un cut-off di 3 o più errori. È ampiamente usato nelle cure primarie.
Il test mentale abbreviato di Hodkinson (AMT)
Il test di Hodkinson, con la sua versione breve a 10 punti ampiamente utilizzata nel Regno Unito, 56 sonda brevemente l’orientamento,la memoria a lungo termine e, in misura minore, il calcolo e il riconoscimento facciale. È veloce e facile da fare, ma è influenzato dal livello di cultura della persona. Nel nostro ambiente, è stato convalidato da due gruppi, 57, 58 con prestazioni adeguate nei campioni comunitari, anche se con un certo grado di limitazione metodologica.
Memory Alteration Test(M @ T)
Il Memory Alteration Test è un test innovativo che è stato progettato e validato per la rilevazione di lieve, amnesico, deterioramento cognitivo e malattia di Alzheimer nelle fasi iniziali.59,60 Valuta la memoria verbale episodica e semantica, la cui analisi separata fornisce informazioni aggiuntive, dato che la memoria episodica alterata aiuta a distinguere i soggetti con lieve deterioramento cognitivo amnesico dai controlli, mentre le alterazioni della memoria semantica distinguono il lieve deterioramento cognitivo dal morbo di Alzheimer. Tra i suoi vantaggi vi sono la brevità e la semplicità di somministrazione, nonché una buona validità per distinguere sia il lieve deterioramento cognitivo amnesico che il morbo di Alzheimer. La sua utilità come strumento di screening per la demenza in generale non è stata valutata, anche se si presume che non sarà così buono, come avviene con altri test che valutano solo la memoria. Il suo principale contributo è probabilmente la diagnosi precoce del lieve deterioramento cognitivo amnesico nelle cure primarie.
Altri test di screening
Test molto brevi utilizzati in altri paesi, ma quelli non sono stati convalidati nel nostro ambiente come il Mini-Cog61 (che esamina il richiamo di tre parole e disegna un orologio), e il GPCOG (General Practitioner Assessment of Cognition)62 non sono stati inclusi in questa recensione. Entrambi sono molto brevi e hanno dimostrato una buona validità discriminante. I test brevi stanno anche iniziando a essere progettati per la diagnosi precoce della demenza in situazioni speciali, come nella malattia di Parkinson.63
Test auto-segnalati
I primi risultati della convalida di un nuovo test, il TYM (Test Your Memory) sono stati recentemente segnalati.64 Gli autori hanno somministrato questo test nelle sale d’attesa di una clinica di unità di memoria nel Regno Unito, senza la partecipazione di un operatore sanitario. Il ruolo del medico era limitato all’interpretazione dei risultati trasmessi dai soggetti. Il TYM è un test breve (circa 5 minuti) che esamina diverse aree cognitive e ha mostrato parametri statistici migliori in questo studio rispetto al MMSE. Indubbiamente, il vantaggio principale del test è che non richiede tempo, anche se non è privo di svantaggi, come l’influenza del livello di cultura della persona; non può essere preso da persone analfabete; ha un alto numero di falsi positivi ed è impossibile determinare quanto aiuto ha ricevuto il paziente nel prenderlo. Infine, il test dovrebbe essere eseguito immediatamente prima di una visita medica, ma il termine “auto-segnalato” può portare a confusione e ad un uso indiscriminato via Internet, dove stanno già iniziando a comparire siti che offrono “la possibilità di scoprire se si ha l’Alzheimer”, per mezzo di strumenti senza alcun tipo di validazione scientifica.65 Un risultato positivo su questo tipo di test può causare molta angoscia e dar luogo a consultazioni inutili. Tuttavia, probabilmente stiamo affrontando il primo di una serie di test cognitivi auto-segnalati. A titolo di esempio, è già stata proposta una versione elettronica del MIS.66
Questionari mirati informatori
Nella diagnosi di demenza, è essenziale avere informazioni fornite da una persona vicina al paziente che possa descrivere o confermare i tratti clinici più importanti. I pazienti sono spesso inconsapevoli dei loro sintomi o li minimizzano, ed è il parente che può informare sulla vera rilevanza del problema. Per questo motivo, i test rivolti agli informatori producono informazioni complementari molto utili; alcuni di loro sono stati anche convalidati come strumenti per lo screening della demenza, senza l’uso di test cognitivi. Nel nostro ambiente, quello più utilizzato è il ” Test del Informador “(TIN,” Test degli informatori ” in spagnolo; dall’originale IQCODE in inglese).67 Comprende una serie di domande che sono valutate da 1 a 5, a seconda della situazione attuale rispetto a quella di 5 o 10 anni prima. Esiste una versione lunga di 26 domande e una versione breve di 17 domande con maggiore potere discriminante, che è quella che è stata convalidata nella popolazione spagnola.68,69 Ha raggiunto prestazioni diagnostiche superiori rispetto al MMSE, senza essere influenzato dall’età, dall’intelligenza pre-morbosa o dal livello di cultura. Il suo svantaggio, come con tutti i questionari che prendono di mira le persone vicine al soggetto, è legato a quanto sia affidabile l’informatore. Inoltre, le domande e il punteggio delle risposte hanno una leggera difficoltà; il che significa che dovrebbe essere somministrato da un professionista, con il conseguente tempo coinvolto (circa 10–15min).
Scale funzionali
Uno dei criteri diagnostici DSM-IV per la demenza è che l’alterazione delle funzioni cognitive deve mostrare una significativa compromissione dell’attività sociale o professionale dell’individuo.70 La valutazione delle attività della vita quotidiana è una questione fondamentale nella cura dei pazienti affetti da demenza, sia per la sua diagnosi, sia per la sua evoluzione. A questo proposito, come per i test brevi, le scale funzionali possono essere considerate una componente degli esami neurologici e rappresentano un modo strutturato per registrare parte della storia del paziente. A seconda del tipo di attività da valutare, le scale funzionali possono essere suddivise in base, strumentali o avanzate. Quelle più utili per la diagnosi precoce della demenza sono le Attività Strumentali della vita quotidiana (IADL), cioè quelle attività necessarie all’individuo per essere in grado di interagire nella loro disposizione di vita immediata e nella loro comunità. Dipendono dalla capacità fisica della persona e, in larga misura, dal loro ambiente affettivo, cognitivo e persino sociale.71 Cambiano in base a diverse culture, comunità e ruoli che gli individui hanno nella loro comunità e sono influenzati dal sesso e dall’età del soggetto. I più importanti nel nostro ambiente sono: fare i lavori domestici, cucinare i pasti, usare il telefono, usare i mezzi pubblici, gestire le proprie medicine, fare il bucato o fare la spesa; questi IADL sono simili in altri paesi europei.72 Le scale strumentali più importanti che sono state convalidate in spagnolo sono riportate nella Tabella 2.
Caratteristiche delle principali scale che misurano le attività della vita quotidiana e le loro prestazioni nella diagnosi di demenza o malattia di Alzheimer.
| Scale | Administration time | Cut-off | Maximum minimum | Cronbach’s α | Test–retest | Specificity* | Sensitivity* | Area under the curve |
| EAIVD | ||||||||
| FAQ | 8–10min | 5–6 | 0–33 | 0.95 | 0.98 | 0.88 | 0.95 | 0.97 |
| (Olazaran, 2005) | (0.94–0.99) | |||||||
| Blessed | 10min | 3.5 | 0–28 | 0.92 | 0.98 | 0.90 | 0.87 | 0.96 |
| (Peña-Casanova, 2005) | ||||||||
| IDDD | 12–15min | 36 | 33–99 | 0.98 | 0.94 | – | – | – |
| (Böhm, 1998) |
B-ADL, Bayer Activities of Daily Living Scale; Blessed, Blessed Dementia Scale; EAIVD, Lawton e Brody Scala IADL; FAQ, Pfeffer Functional Activity Questionnaire; IDDD, Intervista per il deterioramento delle attività quotidiane nella demenza; RDRS-2, Rapid Disability Rating Scale.
Lawton e Brody Scala IADL
La Lawton e Brody Scala IADL è stato creato presso il Philadelphia Geriatrica Centro e valuta 8 aree: capacità di utilizzare il telefono, lo shopping, la preparazione del cibo, il servizio di pulizia, servizio di lavanderia, modalità di trasporto, la responsabilità per il proprio farmaco, e la capacità di gestire le finanze.73 Ogni articolo è valutato da 0 a 1, con un punteggio minimo di 0 e un punteggio massimo di 8 (5 nel caso dei maschi), a seconda della capacità del soggetto. Ha una buona validità concorrente con altre scale e con l’MMSE. Il tempo di somministrazione è breve, circa 5 minuti. Viene somministrato da professionisti, con buona affidabilità e validità per la diagnosi della malattia di Alzheimer, soprattutto se viene utilizzato un sistema di punteggio ordinale al posto del sistema dicotico attualmente in uso.74
Bayer Activities of Daily Living (B-ADL)
Il B-ADL può essere utilizzato per la diagnosi precoce della demenza e consiste di 25 domande, cinque delle quali misurano le attività di base, 16 valutano le attività strumentali e 4 la funzione cognitiva.75 È stato convalidato da Erzigkeit et al. in Spagna e in altri paesi europei76 e ci vogliono 10 minuti per amministrare. Nello studio spagnolo, ha mostrato una maggiore discriminazione rispetto al MMSE per la diagnosi di demenza in individui con un basso livello di cultura e non è influenzato da età, istruzione, sesso o paese di origine.
Questionario sulle attività funzionali
Il questionario sulle attività funzionali esamina 11 attività funzionali (gestione del denaro, shopping, preparazione di bevande e cibo, informazioni sul vicinato, comprensione dei mezzi di comunicazione, ricordo di feste e compleanni, farmaci, viaggiare da soli, salutare gli amici, uscire da soli) e viene valutato da 0 (totalmente in grado) a 3 (totalmente in grado).77 Ci vogliono circa 10 minuti per amministrare. Nell’adattarlo allo spagnolo, è stata introdotta una leggera modifica dall’originale.74,78 È sensibile ai cambiamenti nella demenza lieve e mostra una buona sensibilità e specificità.79
Scala Demenza benedetta
Questa scala è specifica per la demenza.80 Copre tre aree: cambiamenti nelle attività della vita quotidiana (il lavoro quotidiano, il denaro, ricordando le liste, di trovare il modo intorno a casa, fuori, in un ambiente familiare, capacità di cogliere le situazioni, ricordare gli eventi recenti, la tendenza ad abitare in passato), cambiamenti nelle abitudini (mangiare, vestirsi, e il controllo degli sfinteri), e cambiamenti di personalità, gli interessi e gli impulsi (coltivazione di recesso, aumento dell’egocentrismo, perdita di interesse nelle sentimenti, effetto piatto, la perdita di controllo emotivo, inappropriato ilarità, diminuita risposta emotiva, sessuale indiscrezioni, la mancanza di interesse per hobby, apatia progressiva, iperattività ingiustificata). In termini generali, è facile da amministrare in quanto è una scala semi-strutturata, con una durata approssimativa di 10min. Ha un punteggio massimo di 28 (dipendente) e un punteggio minimo 0 (non dipendente). È stato convalidato in spagnolo in pazienti con malattia di Alzheimer’s disease81; mostra buone prestazioni e non è influenzato dal livello di cultura o età del paziente.
Intervista per il deterioramento delle attività quotidiane nella demenza (IDDD)
Questa scala specifica per la demenza valuta sia le attività strumentali, sia le attività di base e si compone di 33 elementi, 16 dei quali esplorano le attività di base.82 Il suo punteggio varia da 33 (nessun deterioramento funzionale) a 99 (dipendente). In spagnolo, è stato convalidato nell’ambito del progetto NORMACODEM, 83 come era la scala precedente. Ha una buona consistenza interna e affidabilità del test–retest ed è pratico perché valuta tutti i tipi di ADL, rendendolo un buon strumento per la diagnosi precoce della demenza.
Conclusioni e raccomandazioni finali
I brevi test di screening della demenza derivano da una limitazione molto umana: la mancanza di tempo. In un ambiente sociale e sanitario sottoposto a richieste crescenti e risorse limitate, l’efficienza nell’uso del tempo dei medici è diventata una necessità. Ci sono numerosi test che si sono dimostrati efficaci nella diagnosi precoce della demenza e la scelta dell’uno rispetto all’altro può essere influenzata dall’ambiente di lavoro e dall’esperienza di ciascun professionista. È consigliabile che i professionisti abbiano familiarità con un piccolo numero di test in modo da diventare più abili nel loro utilizzo e di essere consapevoli dei vantaggi e dei limiti di ciascuno. Sulla base del tempo di consultazione e del livello di assistenza, abbiamo presentato le seguenti raccomandazioni:
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Cliniche di assistenza primaria (tempo medio 5–10min). Due test molto brevi, MIS e Phototest, hanno dimostrato prestazioni eccezionali con un tempo di somministrazione inferiore a 5 minuti, il che li rende i più appropriati a nostro avviso. In una situazione ideale, ad esempio, se il personale sanitario di supporto è disponibile, sarebbe di grande utilità associare un questionario informatore o una scala funzionale, che fornirebbe informazioni complementari nell’assistenza primaria in quanto sarebbe in grado di rilevare limitazioni legate ad altre malattie che il paziente soffre. Con questa valutazione, i casi negativi possono essere distinti da quelli positivi o dubbi, che richiederebbero il rinvio a Cure specializzate.
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Cliniche specializzate (tempo medio 10-25min). In questo contesto, le batterie neuropsicologiche brevi che esplorano diverse aree cognitive sono più consigliabili, come il test 7-min, l’ACE-R, o completano il MMSE con compiti che valutano le funzioni esecutive, ad esempio il test di disegno dell’orologio o la fluidità verbale fonetica. Viene mantenuta la raccomandazione di utilizzare una scala funzionale.
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Cliniche specializzate per il deterioramento cognitivo. Per i casi tipici, può essere sufficiente una valutazione simile a quella delle Cure specialistiche. I casi dubbi e atipici, o quelli sospettati di coinvolgimento focale trarranno beneficio da un esame neuropsicologico formale.
L’auspicata possibilità di nuovi trattamenti nei prossimi anni in grado di modificare il decorso della malattia degenerativa associata alla demenza renderà ancora più importante la disponibilità di buoni strumenti di screening.
Conflitto di interessi
Alberto Villarejo ha ricevuto compensi per attività accademiche e di consulenza da Pfizer, Eisai, Novartis, Grunenthal e Janssen Cilag. Veronica Puertas-Martín ha ricevuto aiuti alla ricerca da Novartis e Lundbeck, Esteve.