Valutazione della stitichezza

Approccio diagnostico

Un’indagine approfondita della stitichezza può essere indicata per uno dei due motivi: (1) per escludere una malattia sistemica o un disturbo strutturale dell’intestino, o (2) per chiarire il processo patofisiologico sottostante quando la stitichezza non risponde al trattamento semplice.

ADULTI

Storia

La valutazione inizia con il chiarimento di ciò che il paziente intende per “stitichezza.”La valutazione include la natura dei movimenti intestinali (dimensioni, consistenza, frequenza) e la durata del reclamo.

La stitichezza acuta è più spesso associata a malattie organiche rispetto alla stitichezza di lunga data. È importante determinare se il paziente ha una storia o segni e sintomi di un disturbo neurologico, endocrino o metabolico. Il paziente deve essere interrogato sulle “bandiere rosse” che suggeriscono la presenza di un disturbo organico gastrointestinale sottostante. Importanti bandiere rosse includono dolore addominale, nausea, crampi, vomito, perdita di peso, melena, sanguinamento rettale, dolore rettale e febbre.

Durante la prima visita, è utile ottenere una storia delle abitudini lavorative, alimentari e intestinali del paziente. Dovrebbero essere poste domande sull’assunzione di fibre alimentari, sul livello di attività fisica e sull’uso di farmaci, inclusi agenti da banco (ad esempio lassativi, vitamine, composti di bismuto). La prospettiva e le preoccupazioni del paziente dovrebbero essere suscitate e un’attenta storia psicosociale dovrebbe essere ottenuta, con attenzione alla depressione, all’ansia e alla gestione dello stress.

Esame fisico

L’esame fisico è diretto a identificare le cause alla base della stitichezza. Il peso del paziente viene registrato e viene annotato lo stato nutrizionale generale. La pelle del paziente viene controllata per pallore e segni di ipotiroidismo (ad esempio, peli corporei ridotti, secchezza cutanea, edema fisso) e l’addome viene esaminato per masse, distensione, tenerezza e suoni intestinali acuti o assenti. L’esame rettale comprende un’attenta ispezione e palpazione per masse, fessure anali e perianali, infiammazione e feci dure nell’ampolla. Si dovrebbe notare il colore e la consistenza delle feci.

Deve essere eseguito un esame neurologico mirato per cercare deficit focali e ritardo nella fase di rilassamento del riflesso tendineo profondo (indicativo di ipotiroidismo). Il paziente deve anche essere valutato per segni di depressione, ansia e somatizzazione.

Studi diagnostici

Gli studi di laboratorio e l’imaging colorettale sono appropriati quando la stitichezza è persistente e non risponde al trattamento conservativo o quando si sospetta un particolare disturbo. I test di laboratorio possono includere un conteggio completo delle cellule del sangue e livelli di ormone stimolante la tiroide, calcio, glucosio, potassio e creatinina. Le feci dovrebbero essere testate per il sangue occulto.

La sigmoidoscopia flessibile e la colonscopia sono eccellenti per identificare le lesioni che restringono o occludono l’intestino. La colonscopia, se prontamente disponibile, è l’esame di scelta nei pazienti adulti con costipazione che hanno anemia da carenza di ferro, un test delle feci di guaiaco positivo o un parente di primo grado con cancro al colon.18 Un esame alternativo è il clistere di bario e la sigmoidoscopia flessibile, una combinazione che può dimostrare caratteristiche potenzialmente diagnostiche come la dilatazione del colon e le stenosi 19 .

Se le cause extracoloniche e meccaniche di stitichezza sono escluse dagli studi di laboratorio e dall’imaging colorettale, è necessaria una valutazione fisiologica completa. I test possibili includono la manometria anale, l’inserimento del palloncino, la defecografia e gli studi sul transito del colon.

La manometria anale viene eseguita per valutare lo sfintere anale, il pavimento pelvico e i nervi associati. Uno speciale catetere sensibile alla pressione viene inserito nell’ano per misurare le pressioni di riposo e compressione dello sfintere. L’aumento delle pressioni dello sfintere anale è spesso associato a disfunzione del pavimento pelvico. Tuttavia, lo scopo principale della manometria anorettale nell’ambito della stitichezza cronica è quello di escludere la malattia di Hirschsprung ad esordio adulto o a segmento corto (megacolon congenito), che dovrebbe essere sospettata in assenza di un riflesso inibitorio rectoanale.

L’inserimento del palloncino è il test più semplice e forse più fisiologico per dimostrare l’evacuazione rettale. Gli studi hanno trovato che i volontari sani possono espellere il pallone, mentre la maggior parte dei pazienti con disfunzione del pavimento pelvico non può.8,20

Gli studi di defecografia e transito del colon sono particolarmente utili in pazienti con costipazione intrattabile o disturbi del pavimento pelvico. La videodefecografia è specificamente progettata per valutare i disturbi evacuatori come il prolasso rettale e il rettocele.21 Per questo studio, il retto del paziente viene riempito con bario ispessito (per simulare la consistenza delle feci). Il paziente viene quindi seduto su un comò pieno d’acqua ed esaminato da una vista laterale con fluoroscopia. Le viste sono ottenute con il paziente a riposo, spremendo per rinviare un movimento intestinale e sforzandosi di evacuare il retto.8

Per gli studi sul transito del colon, si ottengono radiografie addominali seriali dopo che il paziente ha ingerito una capsula riempita con marcatori radiopachi. Nelle persone normali, la maggior parte dei marcatori dovrebbe passare dal giorno 5; in un paziente con lento transito del colon, i marcatori saranno sparsi in tutto il colon. Se il paziente ha un’ostruzione dell’uscita pelvica, più del 20% dei marcatori verrà trattenuto nel retto.9,17,18

Un approccio suggerito per la valutazione e la gestione della stitichezza negli adulti è fornito in Figura 122 .

BAMBINI

C’è un’interessante dicotomia nell’approccio alla stitichezza nei bambini: la diagnosi differenziale è lunga, ma la probabilità di intraprendere un’ampia valutazione di esclusione è piccola.11

Cronologia

Una cronologia completa è raccomandata come parte della valutazione completa (Tabella 5).2 In base ai sintomi, può essere possibile restringere la diagnosi differenziale a uno specifico disturbo anatomico o fisiopatologico (Tabella 6).7

La stitichezza inizia spesso con il passaggio dal latte materno alla formula, o dagli alimenti tesi agli alimenti da tavola. Il latte vaccino è la componente più stitica della dieta del bambino.11 Il passaggio a un asilo nido o a una scuola per tutto il giorno, con conseguente perdita di privacy, può essere un fattore che contribuisce alla stitichezza.

Quando possibile, alla famiglia dovrebbe essere chiesto di preparare una storia di sintomi e dieta da cinque a sette giorni prima della visita in ufficio. La frequenza e il carattere delle feci dovrebbero essere registrati, insieme a episodi di dolore. La ritenuta e la ritenzione delle feci possono verificarsi quando il bambino tenta di evitare la defecazione dolorosa. In uno studio, 23 63 per cento dei bambini con costipazione e sporcizia aveva defecazione dolorosa che ha avuto inizio prima dei tre anni di età.

Esame fisico

Un esame fisico completo deve essere eseguito per cercare un disturbo organico (Tabella 7).2 La stitichezza funzionale infantile è una diagnosi clinica che spesso può essere fatta sulla base di una storia tipica e di un esame fisico essenzialmente normale. Una massa fecale nell’area sovrapubica è dimostrabile nella maggior parte dei bambini che presentano stitichezza.24

L’esame esterno dell’area perianale e almeno un esame rettale digitale sono essenziali. Uno studio25 che valuta la frequenza dell’esame rettale digitale da parte dei medici di assistenza primaria ha rilevato che questo esame non è stato eseguito prima del rinvio nel 77% dei bambini con costipazione cronica; il 54% di questi bambini è stato trovato avere un impatto fecale .

È importante cercare segni di disfismo spinale, come deficit sensoriali e motori, incontinenza urinaria, riflesso cremasterico assente, anomalie pigmentarie e ciuffi di capelli nella zona sacrococcigea. Altre bandiere rosse, come la crescita ritardata, dovrebbero sollevare sospetti per un disturbo malassorbimento (ad esempio, celiachia, fibrosi cistica).24

Studi diagnostici

Nei bambini con costipazione, la storia iniziale e l’esame fisico di solito non rivelano altri problemi. In assenza di bandiere rosse, non è necessario alcun test o consultazione subspecialista prima di iniziare il trattamento.24

La stitichezza funzionale è la diagnosi più probabile nei bambini più grandi. Nei bambini di età inferiore ad un anno, deve essere considerata la possibilità della malattia di Hirschsprung. Questo disturbo, che si verifica in uno dei 5.000 bambini, viene diagnosticato nel 40% dei bambini colpiti entro i tre mesi di età, nel 61% entro i 12 mesi di età e nell ‘ 82% entro i quattro anni di età.7

Il test del sangue occulto fecale è raccomandato in tutti i neonati con costipazione e nei bambini di qualsiasi età che hanno dolore addominale, incapacità di prosperare, diarrea intermittente o una storia familiare di cancro del colon o polipi del colon. Gli esami del sangue, che possono includere test di funzionalità tiroidea, misurazioni di azoto ureico ed elettroliti, calcio, magnesio o livelli di piombo, sono indicati per escludere alcuni disturbi sistemici che possono essere suggeriti dai risultati della storia e dell’esame fisico.

La radiografia a film semplice è utile per valutare la presenza di una massa fecale in un bambino che non è cooperativo con gli esami addominali e rettali. Il clistere di bario viene utilizzato principalmente per escludere anomalie anatomiche o per valutare la malattia di Hirschsprung e le stenosi del colon (enterocolite necrotizzante)11 . La risonanza magnetica della colonna vertebrale lombosacrale può dimostrare problemi intraspinali come il cavo legato, i tumori e l’agenesia sacrale.

La manometria anorettale è indicata per dimostrare il riflesso inibitorio rectoanale e per escludere la malattia di Hirschsprung. La biopsia rettale di aspirazione può essere utile nella diagnosi della malattia di Hirschsprung. È ora possibile macchiare il tessuto rettale per le cellule gangliari (prive della malattia di Hirschsprung) e l’aceticolinesterasi (aumentata nella malattia di Hirschsprung). Un campione rettale a tutto spessore viene ottenuto dal chirurgo per documentare i normali segmenti del colon al momento della deviazione della colostomia per l’aganglionosi.11

Un approccio suggerito per la valutazione e la gestione della stitichezza nei bambini è fornito nella Figura 22 .