Valutazione delle crisi epilettiche e delle attività simili alle crisi epilettiche nel Pronto Soccorso: Parte 1

Le crisi epilettiche sono una presentazione di emergenza comune, che rappresenta circa l ‘ 1% di tutte le visite ED.1 Le presentazioni includono pazienti con epilessia, nuova insorgenza o crisi per la prima volta (provocate o non provocate) e altre entità diagnostiche che possono imitare le crisi ma non sono un vero attacco epilettico. Anche dopo una valutazione dettagliata e completa, determinare correttamente la diagnosi può ancora essere una sfida.2

Fasi convulsive

L’International League Against Epilepsy (ILAE) definisce le crisi epilettiche come “un evento transitorio di segni e / o sintomi dovuti ad attività neuronale anormale eccessiva o sincrona nel cervello.”3 Ci sono in genere tre fasi di un sequestro: gli stati uditivi, ictali e postticali.

Fase uditiva. I pazienti possono o non possono avvertire un’aura prima dell’inizio del sequestro. Un’aura può manifestarsi come un senso di déjà vu o una sensazione in aumento nell’addome, gusto o odore anomalo o cambiamenti autonomici. Questi non sono segni premonitori di un attacco, ma piuttosto una manifestazione precoce di un attacco focale prima che ci sia stata abbastanza diffusione elettrica per causare sintomi cognitivi o motori.

Fase ictale. La seconda fase del sequestro, la fase ictale, è la tipica manifestazione cognitiva o motoria dell’attività convulsiva. Le convulsioni possono durare da alcuni secondi a minuti, ma la maggior parte ha una durata inferiore a 1 minuto.

Fase posticolare. Il periodo postictale si verifica dopo la fase attiva del sequestro ed è caratterizzato da confusione, stato mentale alterato e sonnolenza. Il periodo postictale può durare da alcuni minuti a ore e può provocare la soppressione della funzione; compresi deficit cognitivi o motori come la paralisi di Todd in cui un paziente sperimenta una paralisi transitoria confinata in un emisfero.4

Eziologia e classificazione

Le convulsioni possono essere suddivise in base a due diverse categorie: eziologia o origine di impulsi elettrici anormali all’interno del cervello. Per classificare le crisi in base all’eziologia, il medico deve determinare se il sequestro è stato causato da una causa identificabile.

Convulsioni provocate

Le convulsioni provocate sono anche definite crisi sintomatiche acute, perché presentano entro 7 giorni da un insulto sistemico, sia che sia secondario a un’anomalia elettrolitica (ad esempio, iponatriemia, ipoglicemia, ipercalcemia), ritiro di sostanze (ad esempio alcol, benzodiazepine), ingestione tossica, infezione, lesioni del sistema nervoso centrale o trauma cranico. Quanto sopra non rappresenta un elenco completo, ma piuttosto alcune delle eziologie più comuni delle crisi epilettiche.2,5

Attacco non provocato

Un attacco non provocato si verifica senza un insulto precipitante acuto identificabile. Questi tipi di convulsioni sono generalmente più coerenti con l’epilessia o sono dovuti a un insulto sistemico remoto maggiore di 7 giorni prima. Gli esempi includono pazienti che hanno una storia di ictus, lesioni cerebrali traumatiche o malformazioni cerebrali congenite.2,5

L’epilessia è descritta come un disturbo convulsivo in cui si verificano convulsioni ricorrenti, di solito non provocate. Determinare la probabile eziologia di un attacco può essere importante quando si persegue una corretta valutazione oggettiva e si lavora, come discuteremo in questo articolo.

Tipo di attacco

Le convulsioni possono anche essere classificate come generalizzate o focali, a seconda della probabile origine delle scariche elettriche anormali all’interno del cervello. Questo sistema di classificazione è ampiamente utilizzato ed è stato sviluppato dall’ILAE.6

Convulsioni generalizzate

Le convulsioni generalizzate hanno un coinvolgimento corticale bilaterale all’inizio della presentazione e sono associate a perdita di coscienza. Questo è determinato attraverso il monitoraggio dell’elettroencefalogramma (EEG) perché le crisi focali, in cui l’inizio di scariche elettriche anormali si trovano in un emisfero corticale o in un’area localizzata del cervello, possono diffondersi rapidamente in entrambi gli emisferi e apparire molto simili a una crisi generalizzata primaria.

Convulsioni tonico-cloniche. Il tipo più colloquiale di crisi generalizzata è un attacco tonico-clonico. “Tonico” si riferisce alla rigidità muscolare o rigidità che si verifica durante questo tipo di sequestro, e “clonico” descrive lo strappo ritmico di questi muscoli.

Convulsioni non-cloniche. Altri tipi di crisi generalizzate includono convulsioni assenza (brevi episodi fissando o un arresto nel comportamento), convulsioni atoniche (perdita di tono muscolare), e convulsioni miocloniche (brevi, improvvise contrazioni muscolari).5

Convulsioni focali

Le convulsioni focali vengono diagnosticate quando la storia, la presentazione clinica e i risultati dell’EEG supportano la localizzazione di scariche neuronali elettriche anormali in un emisfero del cervello. La perdita di coscienza non si verifica sempre durante un attacco focale e l’ILAE ha recentemente aggiornato la terminologia in questo senso a questa distinzione nel 2017. Invece di classificare le crisi focali come semplici parziali o parziali complesse in relazione alla conservazione della coscienza, la terminologia è ora cambiata in focal aware (nessuna perdita di coscienza) e focal compromised awareness (coscienza interessata). Le crisi focali possono avere non solo manifestazioni motorie, ma possono anche presentarsi con sintomi sensoriali, autonomici o psichici, a seconda della posizione anatomica dell’attività neuronale anormale.5-6