Valvola Polmonare

Sostituzione della Valvola Polmonare

valvola Polmonare-sparing strategie e tecniche per la conservazione della valvola polmonare funzione sono stati sviluppati e utilizzati nella riparazione di TOF sin dal 1980.35-37 finora non ci sono dati a sostegno della tesi che la necessità di sostituzione della valvola polmonare (PVR) in ritardo dopo la riparazione del TOF è stato ridotto.

Nel discutere i dati presentati al Database della Society of Thoracic Surgeons’ sulla strategia e le tecniche per la riparazione di TOF, Hamad et al.38 ha concluso che per rispondere a domande importanti sull’effetto del trattamento iniziale sulle strategie sugli eventi in fase avanzata sarebbe probabilmente necessaria l’organizzazione di un’indagine prospettica collaborativa con acquisizione di dati che si estendevano per due decenni o più.

La PVR è ora la procedura più frequente eseguita nella nostra pratica chirurgica per cardiopatie congenite adulte (ACHD) e rappresenta circa il 25% di tutte le procedure chirurgiche.

Una discussione delle attuali indicazioni per il PVR non rientra nell’ambito di questo capitolo ed è discussa altrove. Tuttavia, sulla base dei criteri attuali, la PVR è raccomandata a un numero crescente di pazienti asintomatici. Nella nostra serie recentemente riportata, 39 43% dei pazienti sottoposti a PVR tra il 2005 e il 2010 erano nella classe 1 della New York Heart Association. Pertanto le unità ACHD devono essere in grado di offrire l’impianto chirurgico della valvola polmonare con mortalità zero o prossima allo zero.

Attualmente, le valvole biologiche (alloinnesti e xenotrapianti) sono più ampiamente utilizzate delle valvole meccaniche per PVR (Fig. 11.2). È opinione diffusa che gli omotrapianti siano superiori agli xenotrapianti, sebbene non vi siano prove statistiche a sostegno di questa visione, e i risultati variano ampiamente tra le serie riportate.40-42 Omotrapianti e altre valvole stented dimostrano gradienti postoperatori inferiori, ma è ancora da vedere se questo si traduce in una migliore emodinamica RV. La valvola di prima scelta degli autori per PVR sarebbe un omotrapianto (soggetto a disponibilità), riconoscendo, tuttavia, che le valvole stentate sono una scelta più adatta se la geometria del RVOT a livello della giunzione arteriosa ventricolare non è conforme alla geometria dell’omotrapianto o non può essere modellata per farlo. Crediamo che la mancata attenzione a questo importante dettaglio sia una causa di disfunzione precoce dell’omotrapianto e le considerazioni tecniche sono la probabile ragione dell’ampia variazione dei risultati riportati con omotrapianti e altre protesi non stazionarie.

Qualunque sia la valvola selezionata, ogni unità dovrebbe cercare di abbinare i migliori risultati riportati in letteratura. Non abbiamo esperienza nell’uso di valvole meccaniche in posizione polmonare, sebbene riconosciamo che sono stati riportati risultati soddisfacenti sia in termini di funzione valvolare che di complicanze tromboemboliche tardive.43-45

La libertà decennale dalla reintervenzione dopo PVR con protesi biologica è stata riportata tra il 75% e l ‘ 85%.46,47 Poiché l’età media dei pazienti al momento del PVR nella nostra serie40 è di 32 anni, la maggior parte dei pazienti richiederà rifare PVR per la degenerazione della valvola. La possibilità di un successivo intervento percutaneo deve essere presa in considerazione e la tecnica chirurgica del PVR iniziale dovrebbe fornire un substrato adatto per l’impianto della valvola polmonare percutanea (Fig. 11.3).

L’uso di allotrapianti decellularizzati freschi con o senza impianto di cellule endoteliali ha mostrato promettenti risultati precoci nel ridurre il tasso di degenerazione ed è oggetto di ricerca clinica e valutazione clinica in corso.Circa un terzo dei pazienti sottoposti a PVR nella nostra esperienza ha richiesto ulteriori procedure per la riparazione della valvola tricuspide (15%), l’aumento dell’arteria polmonare (12%) o la chiusura residua della VSD (9%).

La nostra politica attuale è quella di affrontare il rigurgito della valvola tricuspide quando il grado è giudicato di gravità almeno moderata. Nella maggior parte dei casi ciò non richiede più di un’annuloplastica della valvola tricuspide.

È anche nostra pratica di asportare tutte le grandi patch del tratto di deflusso e le aree acinetiche/aneurismatiche per ripristinare il RVOT alle dimensioni appropriate. Anche se tale rimodellamento RV non ha dimostrato di avere benefici misurabili primi emodinamica RV, è spesso una parte necessaria di PVR, in particolare se tali patch sono fortemente calcificati (Fig. 11.4).