アキレステンジノパシーの治療における現在の概念

アキレス病理の一般的なプレゼンテーションを認め、これらの著者は文献を調べ、挿入および非挿入アキレステンジノパシーの保存的および外科的治療と自分の経験を共有している。

足病の医師は、一般の人々や運動選手のアキレス腱の病理を一般的に診断し、治療します。1しかし、アキレス腱症は、可能な病因の多様性を考えると、治療することが困難な場合があります。 アキレスの機能障害に貢献する外因性および内因性の要因は酷使、悪い靴、好ましくない表面状態、訓練の間違い、生物力学および腱の不足を含んでい2これらの要因は、最終的にアキレス腱のさらなる損傷および病態生理につながる、不十分な治癒と顕微鏡的損傷の結果、反復的な外傷を誘発するこ私たちは、アキレス腱症が高齢者や男性でより多く発生することを知っています。

3運動選手の間で、腱の病理学はまたより古い個人に一般に起こります。4残念なことに、アキレスの機能不全と用語を議論する文献は混乱し、矛盾する可能性があります。 腱障害、腱周囲炎、腱鞘炎、傍腱炎、アキロディニア、腱炎および腱炎などの用語は、すべて非挿入アキレス腱痛と関連している。 研究者は一般にinsertionalのアキレスのtendinopathy、tendinosisまたはtendinitisとしてアキレス腱の挿入に苦痛を示します。今回、Maffulliたちは、腱障害をパフォーマンス障害、腫脹および腱痛として分類し、これには腱炎および腱周囲炎の組織学的所見が含まれるはずである。6

後脚とふくらはぎの解剖学的理解を持つことは、アキレスの病理を理解する上で不可欠です（右の”アキレス腱症との関連解剖学的洞察”を参照）。

本質的な診断洞察
アキレス腱の痛みの臨床的提示は、足の後ろの後かかとの痛み（挿入性腱障害）と脚の後ろのアキレス腱の痛み（非挿入性腱障害） 非挿入性腱炎を有する患者は、アキレス領域の後ろに痛みを伴い、通常は”隆起”を伴う。「これらの患者は、しばしば、捻挫、捻挫、または「やり過ぎ」などの重大でない外傷の病歴を関連させる。「痛みは通常、患者が治療を受ける前に時間の経過とともに進行し、活動の増加で傷ついたり、無症候性であるように見えます。

挿入かかとの痛みを持つ患者は、後踵骨に痛みを持っています。 これは通常、かかとのカウンターから靴に痛みを伴い、触診で痛い。 身体活動は通常、この痛みを悪化させる。

患者の病歴は、アキレス腱症の診断を助けるために有用な情報を提供する。 症状の発症、アキレス腱への最近または以前の傷害、および以前の治療は、診断を行うための鍵である。早い段階の14人の患者は激しい活動の後の苦痛のあらゆる活動の間にそしての後で苦痛の不平を言う人が後の段階にある間、不平を言います。 後の段階のものは、通常、スポーツ活動を容認しません。 提示時に、アキレス腱症を有する患者の最も一般的な症状は痛みである。 腱内の痛みの正確な位置を特定することが不可欠です。14挿入時の痛みは、一般的に挿入腱症と関連しているが、流域領域内の挿入に近位の痛み2-6cmは、通常、腱自体に分離される。腱またはその挿入時に球根状の塊を触診すると、通常、より慢性的な病理（腱炎）が示され、びまん性浮腫および紅斑は急性発症（腱炎）を示す可能性がある。15

鑑別診断には、骨折、滑液包炎、後脛骨または足底腱の破裂、神経障害、踵骨骨膜炎、Haglundの変形、Sever病、骨障害、コンパートメント症候群、足底筋膜炎、筋肉株または他の軟 また、リウマチ性または炎症性関節炎、血清陰性脊椎関節症、ライター症候群、感染症、代謝障害および結合組織疾患などの全身性疾患を考慮する必要があ6

あなたが組織学について知っておくべきこと
病理組織学的レベルでは、アキレス腱症を二つの所見、腱周囲変化と腱内変性に分けることができ16
慢性アキレス腱症になると、周囲の変化には、新しい結合組織および癒着の形成を伴う線維芽細胞および筋線維芽細胞の豊富さが含まれる。 今回、Åströmたちは、腱の症候性部位からの生検の90%において、血管の増殖、フィブリノーゲンの存在、限局性の高細胞性、および異常な繊維構造を特徴とする大部分の病変において、腱内変性変化を報告した。3

どのような画像診断が明らかにすることができます
一つは、x線写真を取得し、側方および踵骨軸膜に特別な注意を払う必要があります。 その挿入時の腱内のEnthesopathyまたは石灰化は、一般的に存在しています。
超音波検査は、腱内病変またはアキレスの肥厚を観察する際に、迅速かつ正確かつ安価なモダリティであることが証明されています。しかし、これは操作者に依存しており、磁気共鳴画像（MRI）よりも感度が低い。18流体は、急性の設定で腱の周りに存在することができ、一方は、癒着を表す線維性の混乱を伴う腱またはパラテノン内の慢性的に低エコー領域に注意す4

磁気共鳴イメージングは、アキレス腱を検査するための最も一般的で信頼性の高いイメージングモダリティです。 MRIは解剖構造の詳しい三次元イメージ投射を可能にするだけでなく、正常で、異常なティッシュの間で区別する。 イメージ投射は頻繁にintratendinous信号の異常の腱の厚化を明らかにします。18MRIの欠点は、その高いコストと時間のかかるスキャンプロセスが含まれています。19

保存的治療上のキーポインタ
非挿入アキレス腱症の保存的治療は、最初は休息と活動の変更に焦点を当てています。 患者が多くの苦痛と示せば、腱を静めるのに第一線の処置として高い歩くブーツを利用して下さい。 患者は最初の提示の徴候が減るか、または解決するまで歩くブーツを、通常1から2週以内に身に着けています。 患者の不快感を助けるために、非ステロイド性抗炎症薬（Nsaid）を同時に開始する。 研究はNsaidが腱炎の処理で適度な効果をもたらすことを示し、著者はnsaidの使用が慢性の腱炎を用いる炎症性細胞の組織学的な不在が疑わしい原因20-24Nsaidの使用による短期的な利益は、これらの薬物の鎮痛効果による可能性が最も高い。25

コルチコステロイド注射の使用は非常に議論の余地があります。 報告によると、疼痛および腫脹は減少したが、急性腱断裂を含む82％の高い合併症率が示されている。5,26-27潜在的な危険は副腎皮質ホルモンの注入から得られる利点を上回り、年長の著者は副腎皮質ホルモンを推薦しません。28

非挿入アキレス腱腱症の症状の長期的な軽減のための主力は、アキレス腱の偏心運動を伴う理学療法を中心としています。29-31偏心運動を伴うアキレス腱の機械的負荷は、同心運動と比較して腱の伸張を増加させる。 Alfredsonと同僚は、12週間のプログラムで偏心運動と同心運動を比較した無作為化研究を行った。32,33著者らは、偏心運動群の患者の82％が同心運動群のわずか36％と比較して12週間で正常な活動に戻ったことを報告した。 患者は12か月の期間にわたる結果を支えました。偏心ストレッチと34六週間のプログラムはまた、有効性を示しています。35-37

研究者はまた、矛盾する結果を有する非挿入アキレス腱症の治療のための体外衝撃波療法（ESWT）を説明しています。38,39年長の著者にこの処置の様相の直接経験がありません。 血小板豊富血漿（PRP）は、臨床医が腱治療にPRPを利用している場合、症状の有意な改善と、近年では整形外科病変の多種多様を治療するために使用されて40-43残念ながら、研究者はアキレス腱症のためにPRPを使用するときこれらの同じ結果を報告しませんでした。40,44De Vosたちは、アキレス腱炎に対する偏心運動とPRPまたは生理食塩水注射を評価する無作為化二重盲検プラセボ対照試験を実施した。45この研究では、両群の間で半年での痛みおよび活動の改善に差はなかった。 Sadoghiらは最近、prpが急性アキレス腱破裂を伴う治癒強度の増加に有益であると結論付けた。46しかし、アキレス腱症の治療にPRPを使用することに利益を示すエビデンスはありません。

私たちは、最初の休息、活動の修正、必要に応じて歩行ブーツの動員からなる保存的治療を好む。 私達はNsaidをまた提供します。 最初の痛み/不快感が落ち着いた後、アキレス腱の積極的な偏心ストレッチを開始します。 夜の副木、家の伸張の練習および物理療法とのこれをしなさい。

挿入性アキレス腱炎の初期治療は、非挿入性腱炎に似ています。 焦点は、休息、保護、および痛みの減少にあります。 患者は活動の修正、高いブーツの歩行者およびNSAIDsによってこれを達成できる。 挿入性かかとの痛みを有する患者は、しばしば足および足首の負荷に痛みを有する。 足関節の背屈によりretrocalcaneal滑液包の圧縮および前方のアキレス腱繊維の衝突を引き起こします。47

後足および足首のバイオメカニクスは、挿入アキレス腱症において役割を果たす。 後足の外転と回内を矯正するための装具は有益かもしれません。48,49のかかとの上昇はまたかかとをplantarflexingによって利点を示したが、私達はこれを好まない。50Equinusか堅いかかとのコードは頻繁に徴候の生体力学の原因であり、かかとの上昇は更に筋肉腱の複合体を短くします。 かかとの上昇が短期苦痛救助を提供できるがこれは長期に病因学に演説しない。著者らは、アキレス腱の偏心負荷は非挿入性腱障害では利益をもたらすが、挿入性腱障害ではあまり効果的ではないことを示している。51,52これら二つの研究で報告された成功率は、それぞれ28パーセントと32パーセントでした。 成功の欠如のための提案された理由は、背屈が後石灰嚢を圧縮することであった。Jonssonらは、研究で足首背屈を排除し、保存的治療の結果を67％の症例に改善した。53ジョンソンとアルバレスは、ストレッチレジメンに続いて六から八週間のブートウォーカーで固定化について報告しました。54彼らは、固定化または伸張が成功に最も寄与したかどうかを区別することができなかったが、この方法に対する88パーセントの満足度を指摘した。 危険があるが、医者はretrocalcaneal滑液包の方に注意をとりわけ指示するinsertionalのアキレスのtendinopathyのために副腎皮質ホルモンを使用しました。 しかし、このアプローチはアキレス腱の破裂を危険にさらし、我々はそれをお勧めしません。55-58

非挿入性アキレス腱炎の外科的選択肢に対処する
網羅的な保存的治療に失敗した場合には、非挿入性および挿入性アキレス腱炎の外科的治療を予約すべきである。 非挿入外科的修復は、すべての腱症または非生存腱のデブリードマンに焦点を当てています。 著者らは、このデブリードマンが血管内増殖および治癒反応を開始すると考えている。22,59

私たちの好ましい手術治療は、腹臥位の患者とのオープンな技術です。 罹患した腱の領域にわたって後部内側切開を行う。 完全な厚さの解剖を提供する中間および側面皮の折り返しが付いているparatenonを通って切り裂きなさい。 最小限の引き込みでノータッチ技術を採用しています。 アキレスの領域を特定し、これは通常球根状であり、周囲の腱からわずかに変色する。 欠損した腱を縦方向に二つの収束する半楕円形の切開でデブリードする。

罹患した腱の完全な厚さを除去した後、残りの腱を腱の前部の尿細管化で修復し、続いて後部を修復する。 吸収性縫合糸または非吸収性縫合糸のいずれかでこれを達成することができる。 Subcutaneousティッシュおよび皮をそれに応じて閉め、重力のequinusの後部の副木に肢を置いて下さい。
オープンプロシージャの成功率は、75％から100％の間であると伝えられています。59-63人の著者は、腱の50％を超えるデブライドがある場合、外科医は腱移植による増強を行うべきであることを推奨している。61,62,64しかし、これは私たちの経験ではありませんでした。

Dothanらは、非挿入アキレス腱炎に対する腓腹筋延長の良好な結果を報告している。オープン手順で報告された65の合併症は珍しいことではありません。 Paavolaと同僚は、全体的な合併症率が11％で、創傷壊死の発生率が3％であることを報告しています。表在性感染症の5％の発生率とひ腹神経損傷の1％の発生率。64人中、3人の方が、”このレビューが参考になった”と投票しています。

挿入アキレス腱炎のための主要な外科的真珠
挿入アキレス腱炎のための外科的治療は、通常、後石灰嚢のデブリードマンとアキレス腱の修復/再付着とデブリードマンと踵骨拍動の除去を伴います。 研究者らは、これを達成するためのいくつかのアプローチを説明してきました,縦腱分裂を含みます,内側または横方向ベースの切開,横またはシンシナティ切開.61,66-69あるアプローチが別のアプローチよりも大きな利点があるようには見えません。

私たちの主なアプローチは、側方褥瘡の位置にある患者です。 アキレス腱と踵骨の外側後部結節との間に側方切開を行う。 ティッシュの非接触技術を利用する完全な厚さの解剖を行って下さい。 密接に後部のかかとの拍車の形態に続く踵骨の側面そして後部の部分を離れてアキレス腱を、反映して下さい。 アキレス腱の内側の拡張をそのままにしておきます。 後頭蓋嚢を切除する。 矢状鋸を使用して、後部踵拍および後部上踵結節または背側突起を切除する。 鋸歯の角度は後部の劣ったから優秀な前方にそして側面から中間にある。 これにより、踵骨の後部部分が除去され、解凍される。

骨のこの部分を除去した後、すべての骨の輪郭をヤスリで滑らかにします。 それから通常insertional引き裂くことがあるアキレス腱の前方の部分をdebrideして下さい。 術中の透視を利用して、すべての骨の隆起が除去され、平滑化されることを確認する。 次に、アキレス腱を吸収性または非吸収性の縫合糸のいずれかで後部踵骨に再付着させる。

生体力学的および臨床的データから、著者らは、アキレス腱の50％を再破裂のリスクが低いとデブライドできることを報告している。68,70の研究者は骨のアンカー、ねじまたはtransosseous縫合線を使用してアキレス腱の再付着を記述しました。66,68,71-74

アキレス腱炎の場合、腱の50％以上をデブライドすると、アキレス腱の移動、最も一般的には屈筋幻覚longus（FHL）腱でアキレスを増強すべきである。 FHLの腱に移動との多くの利点があります。 それはアキレスと歩行の同じ段階で発射し、アキレスに近接しており、良好な血管性を有し、第二の最強の足底屈筋である。75

DeCarboと同僚は、干渉ネジ固定による単一の切開短い収穫を説明しました。76これにより、足底内側足切開の必要性が排除される。 研究者はまた不利な点を持ち、FHLの移動程に理想的ではないことのアキレスを増加させるperoneus brevisの腱および屈筋のdigitorumのlongusの腱の使用を記述しました。75,77Nunleyらは、増強なしで7年間で良好な機能を有する96パーセントの満足度を報告した。67

術後プロトコルのガイド
術後、非挿入修復と挿入修復の両方の初期プロトコルは同じです。 患者を10日間重力の馬の大きいジョーンズの圧縮のドレッシングに置いて下さい。 最初のpost-opの訪問で、縫合線を取除き、わずかにplantarflexed非weightbearing膝の下の鋳造物に患者を置いて下さい。

非挿入アキレスデブリードマンのために、患者は完全なweightbearingブーツへのそれに続く転移および動きの開いた運動連鎖範囲の開始の合計三週間の鋳造物を身 そこにブートウォーカーの使用の追加の三週間があり、患者はその後、一ヶ月のための正式な理学療法と足首ブレースを身に着けています。

挿入アキレスデブリードマンについては、増強の有無にかかわらず、患者は一ヶ月間非重量ベアリングブーツを着用し、一ヶ月間重量ベアリングブーツに移行し、理学療法で足首ブレースを使用する。 非weighbearingおよび保護されたweightbearingのより長い期間はより広範なアキレスのデブリードマン/修理と起こる。結論として、非挿入性および挿入性アキレス腱炎の両方を保守的なケアで正常に治療することができます。

結論として、
非挿入性および挿入性アキレス腱炎の両方を保守的なケアで正常に治療することができます。 保守的なケアが痛みの軽減や機能的な活動への復帰を提供できない場合は、外科的介入を検討してください。 医師は、外科的治療を提供する前に、二から六ヶ月のための保存的治療を排気する必要があります。

博士DeCarboは、ピッツバーグの整形外科グループで民間の練習でフェローシップ訓練された足と足首の外科医です。 彼はMonongahela、ペンシルベニア州のMonongahela Valley Foot and Ankle Reconstructive Fellowshipの教員です。 DeCarbo先生はフィートおよび足首の外科医のアメリカの大学の仲間である。Thun博士は、ペンシルベニア州MonongahelaのMonongahela Valley Foot and Ankle Reconstructive Fellowshipのフェローです。 彼はフィートおよび足首の外科医のアメリカの大学の仲間である。

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