カテーテル関連尿道損傷(CAUI)のメカニズムと予防Nicola JefferyとAnthony Mundyによる

尿道カテーテルは、さまざまな臨床現場で異なるグレードと専門分野の医療専門家によって行われる一般的な手順です。 入院患者の推定15-25％は、入院患者の滞在中に挿入された尿カテーテルを有し、老人ホーム患者の最大13％は、長期尿カテーテルの定期的な変更を受ける。

実際、臨床医は、尿閉の管理、重症患者または術後患者の尿排出量測定、および特定の泌尿器科処置後の尿ドレナージのために、尿カテーテルに依存して 現代の医療の不可欠な部分を形成しているにもかかわらず、尿カテーテルには重大な欠点があります。 カテーテル関連尿路感染症（CAUTI）の発生率を低減するために、長年にわたって協調的な努力がなされてきた。 比較すると、カテーテル関連尿道損傷（CAUI）のよく認識された合併症にはほとんど注意が向けられていません。

不適切なカテーテル法は、CAUIへの主要な貢献者であり、教育プログラムの実施は、発生を減少させるが、排除しないことが示されている。 80年以上設計で主として変更されていない遍在的なFoleyのurethralカテーテルに、CAUIを防ぐ作り付けの安全装置がない。 従って、安全なatraumatic urethralカテーテルの挿入を保証するカテーテルの再設計に現在重要な興味があります。 CAUIのこの簡単なレビューでは、問題の程度を議論し、尿カテーテルの設計革新と組み合わせた教育イニシアチブで問題に対処することの重要性を強調

CAUI問題の程度

泌尿器科医は、出血または痛みに関連する男性尿道カテーテルの配置が困難または失敗した臨床シナリオに精通しています。 カテーテル法の多数の試みは頻繁に泌尿器科学介入前になされ、状態は患者およびヘルスケアのスタッフのために同様に緊張に満ち、外傷性である場 男性のCAUIは、入院患者の泌尿器科サービスに相談する一般的な理由であり、1つの研究ですべての入院患者の泌尿器科の紹介の6％を占めています。 半年にわたる将来の監査は、CAUIが13.4あたり1000男性尿道カテーテル法の発生率で発生することを決定しました。

“男性のCAUIは、入院患者の泌尿器科サービスに相談する一般的な理由です”

男性の尿道は、その長さ、ねじれ、および良性前立腺過形成、尿道狭窄および以前の泌尿器科手術などの病理学的状態の存在のために、カテーテル挿入中に損傷を受けやすい。 困難な男性のカテーテル法のシナリオの大半は、準のCAUIと、endoscopic介在の必要性なしで泌尿器科学のスタッフによって救助することができます。 これは、男性の尿道解剖学と良性前立腺肥大の課題によって複合不適切なカテーテル法は、尿道狭窄ではなく、非泌尿器科スタッフによる外傷性カテーテル カテーテル挿入中のＣＡＵＩには二つの主要なメカニズムがある：ｉ）尿道内のカテーテル固定バルーンの不注意な膨張;ｉ ｉ）カテーテル先端（通常は球根または前立腺尿道）に多すぎる力を加えることによる尿道偽通路の作成。

尿道カテーテルが膀胱に滑り込まない最も一般的な根本的な理由は、年齢に関連した前立腺肥大であり、続いて診断されていない尿道狭窄または不安に関連した尿道括約筋痙攣がカテーテル手術中に弛緩することができない覚醒した患者である。 すべてのシナリオでは、オペレータはカテーテルが解剖か機能妨害に出会うと同時に抵抗を感じる。

さらに、CAUIは、バルーンを無傷で外傷性カテーテル自己除去によって与えることができる。 尿道カテーテルの自己除去は、典型的には偶発的であるが、精神状態が変化した患者による意図的な行動でもあり得る。 膨張したバルーンを用いた尿道カテーテルの偶発的な自己除去は、ITU患者の5％で起こると推定されている。逸話的には、カテーテルが患者の大腿上部に不適切に固定されている場合、このリスクが増加する。 患者が彼の足を動かすたびに、カテーテルの気球は苦痛およびぼうこうの痙攣を引き起こすぼうこうの首で苛立ち、引っ張ります。 最もよい事は尿袋の立場に頻繁に空けられた尿袋の安全な投錨を保障するか、または患者の足に紐で縛ることができる足袋を加えている間直接カテー 地域の練習は、どの医療提供者が主に男性尿道カテーテル法を実行する責任があるかを支配します。

通常、すべての経験レベルの看護師および医師は、入院患者および外来患者の両方で尿道カテーテル法を試みるよう求められることがあります。 いくつかの研究では、CAUIsの大部分は最初の半年間に研修生によるキャッシング中に発生することが示唆されているが、他のシリーズはより多くの上級医 地域の実践パターンを理解することは、CAUIを削減するための目標とされた教育プログラムの導入を導くために重要です。

CAUIは、患者の罹患率の予防可能な源であり、また、医療システムに大きな財政的負担をかけています。 CAUIの37例の彼らの将来の監査では、Davis et al。 患者の81%がITUのinotropesを要求するurosepsis、輸血を要求する厳しい血尿および侵略的な泌尿器科の介在のための必要性のような深刻な複雑化（≥Clavien Dindo2）に苦しんだ CAUIの37例の急性管理中に発生した追加費用は€335,377（ケースあたり約€9000）でした。 コスト分析は、滞在期間の増加、ITUの入院、手続きコスト、泌尿器科のリソース利用などの要因を考慮しました。

37人の患者の同じグループは、長期的な転帰を評価するために前向きに追跡された（平均フォローアップ37ヶ月）。 フォローアップ中に、29人の患者（78％）は、介入を必要とする尿道狭窄の放射線学的または膀胱鏡的証拠を開発しました。 この観察研究の限界は、一部の患者が最初の外傷性カテーテル法を説明するために尿道狭窄の未診断の病歴を有していた可能性があることであった。 それは尿道カテーテル法の回避可能な合併症であるため、CAUIはまた、医学的な意味合いを持っています。 CAUIのケースはmedicolegal文献で記述され、頻繁に患者を支持して決定されます。

CAUIを防ぐための教育イニシアチブ

教育イニシアチブは、正しいカテーテル技術を教え、尿道カテーテルの賢明な使用を促進することによ 利用可能な証拠は、尿道カテーテル法におけるジュニア医師の訓練と監督が不十分であることを示唆している。 Thomas et al. 彼らの施設で始まる50人の新しいインターンを調査し、三分の一だけが尿道カテーテル法の実行について自信を持って感じたことが分か 実際、インターンの76％が実践的な訓練が存在しないか不十分であると考えており、52％が最初の尿道カテーテル法の間に上級監督を受けていませんでした。対照的に、Manalo et al. 225人のインターンのコホートでより高いレベルの信頼を報告し、66％が適切な実践的な訓練を受けており、90％が最初の尿道カテーテル法の間に監督されていると回答した。 それにもかかわらず、適切な尿道カテーテル法に関するコホートの知識の評価に関連するギャップが同定された。 例えば、インターンの15％は、バルーンの膨張の前にカテーテルをハブに挿入しないと報告しています。 従ってさらに、尿道カテーテルは不適当な徴候のための病院の設定で一般に挿入され、CAUIを支える危険に患者を不必要に露出します。 教育はまた、入院患者における尿道カテーテルの合理的かつ適切な使用を教えることに焦点を当てるべきである。

“CAUIは患者の罹患率の予防可能な源であり、また、医療システムに大きな財政的負担を置く”

いくつかの研究は、尿道カテーテル法を実施する開業医のための教育プログラムは、CAUIの発生率を減少させることができることを示唆している。 Kashefiらによる義務的な機関全体の看護教育イニシアチブの実施。 CAUIの発生の4.9倍の減少で起因しました。 研究の教育後の段階では、CAUIは0の発生率で発生した。病院への7あたり1000男性の入学、教育前の段階で3.2あたり1000と比較しました。 包括的な看護教育プログラムには、一時間の教訓的なコンポーネントと二時間の実践的なシミュレーションモジュールが含まれていました。 教育ポスターは、すべての看護ステーションで目立つように表示され、”H.U.B.”ニーモニックによって適切なカテーテル法を概説しました(1. ハブ-カテーテルをハブに挿入します。2. 尿–尿が戻るのを待つ;3. 気球-生殖不能水が付いている気球を膨脹させ、足にカテーテルをしっかり止めて下さい）。同様に、Ｓｕｌｌｉｖａｎ ｅ ｔ ａ ｌ． 彼らのインターン年を開始する前に、新たに資格のある医師のための強制的な訓練コースを導入することにより、CAUI発生率を減少させた。 教育プログラムは、カテーテル挿入技術に関する教訓的（二時間）と実用的（二時間）の両方のモジュールを提供しました。 歴史的なコホートと比較して、教育プログラムを修了したインターンは、自信を高め（35-65％）、理論的教育（16-53％）と実践的な訓練（40-70％）の妥当性に対する満足度を高めたと報告した。 教育プログラムを実施する前に、すべての泌尿器科の相談の6％がCAUIのためであり、これは4％に減少しました。 さらに、上半期のインターンに起因するCAUIの割合は71％から44％に減少しました。これとは対照的に、Bhattらによるインターンや看護師を対象とした同様の教育イニシアチブ。 CAUIの発生率に有意な影響はなかった。 Bhatt et al. 彼らの施設のほとんどのCAUIsは、SHOs、レジストラ、一般開業医などの上級医師によるカテーテル挿入中に維持されたことが観察された。 したがって、インターンや看護師を含むプログラムが、彼らの施設でCAUI発生率の減少をもたらさなかったことは驚くべきことではありません。 この研究は、CAUIと戦うための教育プログラムの実施に対する重大な障壁を強調している。 従って尿道カテーテル法はすべての年功序列のレベルの医療専門家のそのような多様なグループによって行われ、訓練の努力に記号論理学の挑戦を提起 最大限に効果的であるためには、教育プログラムは、グレードに関係なく、尿道カテーテル法を行うすべての医療従事者のために義務的でなければな しかし、ジュニア医師や看護スタッフと比較して、シニア医療スタッフとのエンゲージメントのための利用可能なプラット

多くの公開されたCAUIシリーズでは、尿道カテーテル挿入の一般的な適応は、患者が非常に体調が悪い場合を除き、必要ではない急性医学的疾患のための尿 実際、病院の環境での尿道カテーテルの不適切な使用は、広範な問題である。 ある観察研究では、入院した高齢患者に置かれた尿道カテーテルの半分未満が適切な適応を有していた。 入院患者における尿道カテーテル法の適応を制限するプロトコルは、CAUTI予防の主力の一つであった。 尿道カテーテルの賢明かつ適切な使用を促進することは、CAUI発生率の減少に大きな影響を及ぼすことも期待される。 急性ケア患者における尿道カテーテルの配置を最小限に抑えるための報告された介入には、適応症チェックリスト（紙または電子）、膀胱スキャナの使用、流体出力測定および教育プログラムのための失禁パッドの計量などが含まれる。

CAUIを防ぐカテーテルの設計の革新

Foleyの尿のカテーテルの安全プロフィールを改善する設計革新はCAUIの戦いの重大なステップである。 尿のカテーテルの教育そして賢明な使用の組合せがCAUIの発生を減らすことができるがurethralカテーテル法はオペレータ依存したに残ります。 従って、CAUIの根絶はatraumatic挿入を保障する安全特徴をもたらすためにFoleyの尿のカテーテルの設計の修正を要求する。

フォーリー尿カテーテルの固有の設計上の欠陥の一つは、保持バルーンの膨張が尿道破裂に必要な閾値（>700kpa）をはるかに上回る圧力（>150kpa）を生成することができることである。 これは尿道内の不注意な気球のインフレーションの場合のCAUIに直接貢献します。 そこで，バルーン膨張損傷によるＣＡＵＩを低減することを目的として，過剰なバルーン膨張圧力を防止する安全機構の開発に関心があった。 医学クラスはTUCの安全弁™（Trans urethralカテーテルの安全Syringe™弁）を開発した。 TUC安全弁™装置は標準的なスポイトと商業尿のカテーテルの気球のインフレーションのハブの間で接続する圧力弁である。 尿道内のカテーテルの気球を膨脹させる試みがなされればTUCの安全弁™弁は安全境界圧力の上で活動化させ、システムから液体をデカントする。 これは尿道内の不注意な気球のインフレーションを防ぎ、こうしてCAUIのための潜在性を限る。 Davis et al. 100人の男性患者の調査の人口のTUCの安全弁™弁を評価しました。

“CAUIの根絶は、非外傷性挿入を確実にする安全機能を導入するために、フォーリー尿カテーテルの設計の変更を要求します”

この装置は34人の臨床医によって使用され、カテーテルが尿道内のバルーンに誤って配置されていたことを示している。 興味深いことに、これらの7人の患者では、臨床医はすべてのケースでカテーテルを膀胱に正常に前進させ、バルーンを正しい位置に膨らませることがで 同様の原則に基づいて、Safe Medical Designs,Inc. 特許を取られた信号のCatheter™を開発した。 従ってカテーテルの設計に高い満ちる圧力に応じてあれば（すなわち不注意に尿道の内で膨脹させて）保持の気球からの液体をオフロードするインフレー カテーテル検査の試みの間の”操縦者気球”の詰物は臨床医に気球が尿道の内で見当違いであることに信号を送ります。 信号のCatheter™はベンチトップおよび死体の調査の主題であった。 現在、Signal Catheter™はFDA承認されていますが、CEマークは付いていないため、米国外では利用できません。

CAUIのための別のメカニズムは、保持バルーンが完全に膨張したカテーテルの偶発的または意図的な抽出である。 Azar et al. 特許を取られたAtraumatic尿のカテーテル(AUC)をこの問題に演説するように設計した。 AUCにシャフトの内で組み込まれる安全メカニズムがある。 シャフトは気球の袖口の内で取付けられてintussuscepting接続点が近位および遠位区分で、構成される。 ＡＵＣが強制的に引っ張られる場合、近位および遠位セグメントは、互いに離脱し、バルーン流体をカテーテルの排液管腔内に空にする。 ＡＵＣの安全特徴を移動させるために必要な圧力範囲は、製造プロセス中に予め決定することができる。 ＡＵＣはウサギモデルで評価され，バルーンを膨らませたＡＵＣを強制的に抽出すると，標準的なＦｏｌｅｙカテーテルと比較してＣＡＵＩの症例が少なくなり，重症度が低下することが分かった。

標準的なFoleyの尿のカテーテルの設計は温和なprostatic拡大のような困難な男性のurethralカテーテル法そしてそれに続くCAUIの共通の根本的な理由の何れかに、演説し Coudéの先端およびTiemanの先端のカテーテルか金属のintroducersが前立腺肥大を交渉するのに使用することができるが特に偽の道が失敗したカテーテル法の試みの後で既にあればこれらの技術はCAUIを悪化させる危険がある。 これらの技術は未知のurethral狭窄が根本的な問題の患者で特に危ないです、尿道膿瘍の形成および尿の敗血症の危険の狭窄部で狭窄および危険のurethralパー

困難な男性の尿道カテーテル法をトラブルシューティングするための現代的な泌尿器科のアルゴリズムには、親水性のNitinol guidewire（Seldinger技術）上のFoley尿カテーテル 困難なカテーテル法の場合の大半では、偽の道またはurethral狭窄の前で、安全な親水性のNitinolのguidewireはぼうこうに方法を盲目的に見つける。 最近の研究では、泌尿器科と呼ばれる困難な男性尿道カテーテル症例の90％以上が、ブラインドセルディンガー技術を使用して非泌尿器科的に訓練された医師によって成功裏に配置された。 Urethrotech株式会社設計に統合された親水性のNitinolのguidewireを組み込む市場の最初の尿のカテーテルであるUrethral Catheterisation装置(UCD®)を開発し、特許を取られた。 UCD®は安全で、有効なSeldingerの技術をurethralカテーテル法の大半に責任がある最前線のスタッフである非u器科医に簡単にアクセスし、利用できるようにする。

UCD®は標準的なFoleyのカテーテルとのカテーテル法が不成功だったとき、理想的な第2ラインの尿道カテーテルである。 英国のNational Institute for Health and Care Excellence（NICE）は、この適応症の費用対効果としてUCD®を承認しました。 UCD®の安全そして効力は選択的な心臓外科患者、カテーテル（TWOC）医院のない看護婦主導の外来患者の試験および再建的な泌尿器科学の外科を経ている患者 前向き観察コホート研究では、UCD®カテーテル法は、選択的心臓手術を受けている男性における標準的なフォーリーカテーテル法と比較された。 UCD®グループ（n=100）の患者は失敗しなかったか、または外傷性尿道カテーテル法を持っていませんでした。 対照的に、Foleyカテーテル群（n=74）では、尿道カテーテル挿入失敗の二つのケース（恥骨上カテーテル挿入を必要とする）とCAUIの三つのケースがあった。

結論

CAUIは、有意な患者の罹患率を引き起こし、実質的な財政的コストを被る予防可能な傷害である。 泌尿器科医として、我々はCAUIとの戦いでリーダーシップの役割を取る必要があります。 私たちは、尿カテーテルの賢明な使用を促進し、正しいカテーテル技術を教える教育イニシアチブを積極的に支援しなければなりません。 泌尿器科医は臨床練習に尿のカテーテルの設計革新の翻訳を包含し、CAUIを除去するためにより安全なurethralカテーテルを設計するための彼らの努力の研究者

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競合する利益の宣言：宣言されていません。