センチネルノード

センチネルリンパ節の手順

センチネルノード生検は、周術期の局在化に続いて術中の節切除を含む多段階の手順です。 節点局在化の方法は、センチネルノードを識別するための最適な手順を決定するために、異なるタイミングシーケンス、エージェント、および注入技術を使用して、多くの調査の対象となっている。21

センチネルノードプロシージャの最初の説明は、SLNを局在化する方法としてのみ青色色素を使用しました。 今日、SLNのバイオプシーへの共通のアプローチはトレーサー、最も一般的にtechnetium-99m（99mtc）およびisosulfanの青の染料（Lymphazurin）の組合せの使用です。 核トレーサーと青色色素の両方を適用すると、センチネルノード同定の感度、特異性、および精度が向上します。15,22-24しかし、青色色素単独では、77％から92％の範囲のセンチネルノード同定率を有し、核医学能力を欠いている施設でセンチネルノード生検が可能になる。15,23,25,26

センチネルノード局在化のためのこれらのトレーサーの注入のタイミングと技術は、広く研究されています。 この手順は、典型的には、リンパ系を通過するコロイド物質に結合した放射性トレーサーである99mtcの注射から始まる。 硫黄のコロイドは米国で一般的な分子です;アルブミンは頻繁に海外に好まれた混合物です。 米国では、99mtc硫黄コロイドは、22μ mフィルターを通過した未濾過または濾過されたものとして利用可能である。 ろ過はガンマの調査と探検されたとき理論的により集中され、容易に集中させた放射性信号を作り出す硫黄のコロイドの分子で見つけられる異質性の多くを除去する。27ろ過されていない99mtc対ろ過されていない99mtcを使用することの臨床利点を調べるいくつかの調査が行われました。 しかし、結果は、他の上に一方の明確な利点を実証することができませんでした。27-29

多くの場合、注射は手術の朝に行われ、注射の2時間後にリンパシンチグラフィーが行われる。 SLN生検を含む場合は、朝遅くまで開始することはできませんので、これは外科的スケジューリングを複雑にすることができます。 いくつかの研究では、注射後2時間と24時間の間に99mtcを使用してノード識別率に差がないことが示されている、多くの場合、注射が前の夜に行われる30-32

センチネルノード局在化のための注入の技術はまた、放射性コロイドと青色色素の両方についていくつかの機関によって検討されている。 もともと、注射は、これが解剖学的に最も正確であるという概念に基づいて、常に腫瘍周囲に行われていました。 腫瘍周囲の技術は切除のバイオプシーの腫瘍かキャビティを囲む胸の実質にトレーサーの注入を含みます。 しかし、これは、トレーサーを注射する人（しばしば核医学技術者）が腫瘍がどこにあるかを知っていることを必要とし、これは非麻痺病変のために問題にな さらに、生検腔への偶発的な注入は、局在化の失敗をもたらす。 その後の研究では、他の注射方法も同様に正確であることが示されています。 Periareolar、subareolar、およびintradermal注入はすべて放射性コロイドと同様、青い染料とのさまざまな調査で使用されました。 皮内注射は依然として腫瘍の位置の知識を必要とし、腫瘍の上にある皮膚が切除されない限り、それらは残留放射線および青色色素を残す。 上部外側象限の腫瘍では、腫瘍周囲または皮内99mtc注射からの偽ガンマカウンター信号—口語的に”シャインスルー”と呼ばれる-は、SLNの同定を困難にするこ33,34多くの外科医は放射性コロイドのためのperiareolarかsubareolar注入を支持します。 これはトレーサーを注入する人が胸の腫瘍の位置を知る必要はないのでプロシージャを簡単にします。 これはまた上部の外の象限儀の腫瘍のための現象輝やきによって防ぎます。

手術室に来る前に、患者は典型的にはリンパシンチグラフィーを受ける（図。 15-5). 核リンパ管造影によるセンチネルノードのイメージングは，えきか病期分類の有用ではあるが必須ではない側面である。 いくつかの大規模な多施設研究では、リンパ管造影イメージングはセンチネルノードの同定率に有意に追加されないことを示した。 リンパシンチグラム上のセンチネルノードのない患者の数は、術中検査で焦点結節取り込みを有する可能性が高いので、ハンドヘルドガンマプローブの感度と青色色素の可視化は、センチネルノード同定においてより重要な因子である。 核リンパシンチグラフィーは、異常なドレナージ経路を有する可能性のある再手術腋窩手術を受けている患者および腋窩外結節ドレナージパターンを評価するために大きな役割を果たす（以下のテキストを参照）。35

患者が手術室に入ると、青色染料の注射が行われる。 ほとんどの外科医がこれのためにイソスルファンの青い染料を使用するが、ある中心は同じような効力の少数のアレルギー反応を、引用するメチレンブルーを使用して報告します。36,37青色色素に対するアレルギー反応は、外科医が処置のこの部分の間に心に留めておき、患者と術前に議論するための重要な合併症である。 アレルギー反応は、患者の1％〜2％で起こり得る。 ほとんどは蕁麻疹、青いじんましん、またはそう痒症を伴います;但し、約0.5%はbronchospasmおよび低血圧を有するかもしれません。患者が全身麻酔を受けている場合、気道が確保されるまで青色染料の注入を遅延させることは合理的である。 アレルギー反応は青い染料が使用され、流動蘇生および短期昇圧サポートと容易に管理される低血圧を経験しているあらゆる患者で考慮されるべきで青色色素の注射方法は、腫瘍周囲、皮内、または亜膜下であり得る。

青色色素の注射方法は、腫瘍周囲、皮内、または亜膜下であり得る。

青色色素の注射方法は、 多くの調査はsubdermalかより深いperitumoral胸の注入と比較されるintradermal注入の優越性を提案します。 皮膚リンパ管の注入は胸の実質に注入をするより腋窩にマーカーを速く流出させるために感じられます。21,39-41ただし、青い染料のintradermalかsubareolar注入により胸の保存を経ている患者の月の間持続するかもしれないニップルまたは皮の入れ墨を引き起こすかもし 乳房切除術を受けている患者では、青色色素の皮内または亜膜下注射のいずれかが理想的であると思われる。 腫瘍摘出術を受けている患者のために、上にある皮膚を腫瘍で切除する場合には、皮内注射を使用することができる。 さもなければ、青色染料の腫瘍周囲注射は、乳房を長期間入れ墨させることなく、適切な局在化を提供する。 表15-4は、さまざまな注入物質および技術の長所と短所をまとめたものです。

結節切除は、典型的には、胸筋の外側境界の後部にある小さな腋窩切開を介して行われる。 ガンマプローブによる術前スキャンは、切開を計画するのに役立つことが多い。 切り傷はそれに続くALNの解剖のための切り傷に容易に組み込まれるべきです。 青色に染色された節、または青色のリンパ管チャネルが付着した節、またはガンマプローブ上の放射能の証拠がある節は、無傷で切除され、病理学的レビューのためにホルマリン中に送られる（図10Aおよび図10B）。 および１ ５−７）。 さらに、触知可能にしっかりしているか、または拡大しているノードも切除されるべきである。 この手順は、ガンマプローブでのスキャンが検出された最高カウントの10％を超えるさらなる放射性カウントを明らかにしなかった後、完了