便秘の評価

診断アプローチ

便秘の徹底的な調査は、(1)全身性疾患または腸の構造障害を排除するか、または(2)便秘が単純な治療に応答しな

大人

歴史

評価は、患者が”便秘”によって何を意味するのかを明確にすることから始まります。”評価には、腸の動きの性質（大きさ、一貫性、頻度）と苦情の持続時間が含まれます。

急性便秘は、長年の便秘よりも器質性疾患に関連することが多い。 患者が神経学的、内分泌的、または代謝性障害の病歴または徴候および症状を有するかどうかを決定することが重要である。 患者は、根底にある胃腸の有機性障害の存在を示唆する”赤い旗”について尋ねなければならない。 重要な赤旗は腹部の苦痛、悪心、けいれん、嘔吐、減量、melena、直腸の出血、直腸の苦痛および熱を含んでいます。

最初の訪問の間に、患者の働き、食べること、および排便習慣の歴史を得ることは有用です。 質問は、食物繊維の摂取量、身体活動のレベル、および市販薬（例えば、下剤、ビタミン、ビスマス化合物）を含む薬物の使用について尋ねられるべきである。 患者の視点と懸念を引き出すべきであり、うつ病、不安、およびストレス管理に注意を払って、慎重な心理社会的歴史を得るべきである。

身体検査

身体検査は、便秘の根本的な原因を特定することに向けられています。 患者の体重が記録され、全体的な栄養状態が記録される。 患者の皮膚は、蒼白および甲状腺機能低下症の徴候（例えば、体毛の減少、皮膚の乾燥、固定浮腫）がないかどうかチェックされ、腹部は、腫瘤、膨隆、圧痛、および甲高いまたは不在の腸音について検査される。 直腸検査には、腫瘤、肛門および肛門周囲の裂け目、炎症、および膨大部の硬い便の注意深い検査および触診が含まれる。 便の色と一貫性に注意する必要があります。

深部腱反射の焦点欠損および遅延緩和期（甲状腺機能低下症を示唆する）を検索するために、集中的な神経学的検査を行うべきである。 患者はまた不況、心配および身体化の印のために評価されるべきです。

診断研究

便秘が持続し、保存的治療に応答しない場合、または特定の障害が疑われる場合には、検査室研究および大腸造影が適切である。 実験室試験は完全な血球計算および甲状腺剤刺激的なホルモン、カルシウム、ブドウ糖、カリウムおよびクレアチニンのレベルを含むかもしれません。 便は潜血検査を受けるべきである。

柔軟性のあるs状結腸鏡検査および大腸内視鏡検査は、腸を狭くまたは閉塞する病変を同定するのに優れている。 大腸内視鏡検査は、容易に入手可能であれば、鉄欠乏性貧血、陽性のグアイアック便検査、または結腸癌の第一度の親戚を有する便秘の成人患者に選択された検査である。18別の検査は、注腸バリウムおよび柔軟性s状結腸鏡検査であり、結腸拡張および狭窄などの潜在的に診断的特徴を示すことができる組み合わせ19。

便秘の結腸外および機械的原因が実験室研究および結腸直腸イメージングによって除外されている場合、完全な生理学的評価が保証される。 可能なテストは肛門のmanometry、気球の挿入、defecographyおよび結腸の運輸調査を含んでいます。

肛門括約筋、骨盤底、および関連する神経を評価するために肛門圧測定を行う。 特別な感圧カテーテルが肛門に挿入され、括約筋の安静時および圧搾圧力を測定する。 肛門括約筋圧の増加は、しばしば骨盤底機能不全と関連している。 しかし、慢性便秘の設定における肛門直腸マノメトリーの主な目的は、直腸肛門抑制反射がない場合に疑われるべき成人発症または短セグメントHirschsprung病（先天バルーン挿入は、直腸避難を実証するための最も簡単でおそらく最も生理学的な試験である。

バルーン挿入は、直腸避難を実証するための最も簡単 調査は骨盤の床の機能障害のほとんどの患者ができない一方健康なボランティアが気球を追放できることが分りました。8,20

排便および結腸通過研究は、難治性便秘または骨盤底障害を有する患者において特に有用である。 Videodefecographyはとりわけ直腸の脱出およびrectoceleのようなevacuatory無秩序を評価するように設計されている。この研究のために、患者の直腸は肥厚したバリウムで満たされている（便の一貫性をシミュレートするため）。 患者は水で満たされた整理装置でそれから着席し、fluoroscopyの側面眺めから検査される。 安静時の患者、排便を延期するための圧迫、および直腸を避難させるための緊張との見解が得られる。8

大腸通過研究のために、患者が放射線不透過性マーカーで満たされたカプセルを飲み込んだ後、シリアル腹部x線写真が得られる。 正常な人では、マーカーのほとんどは5日目までに渡るべきです;遅いcolonic運輸の患者では、マーカーはコロン中分散します。 患者に骨盤の出口の妨害があれば、マーカーの20%以上直腸で握られます。9,17,18

成人における便秘の評価と管理に対する提案されたアプローチは、図122に提供されています。

子供たち

子供の便秘へのアプローチには興味深い二分法があります: 鑑別診断は時間がかかりますが、広範な除外評価を行う可能性は小さいです。11

履歴

完全な評価の一部として、徹底的な履歴が推奨されます表5。2症状に基づいて、鑑別診断を特定の解剖学的または病態生理学的障害に絞り込むことが可能であり得る（表6）。7

便秘は、母乳から式への移行、または緊張した食 牛乳は、幼児の食事の中で最も便秘の成分です。11デイケアの設定または終日の学校への移行は、プライバシーの結果としての損失と、便秘に寄与する要因である可能性があります。可能であれば、家族はオフィス訪問の前に五から七日の症状と食事の歴史を準備するように求められるべきです。

可能であれば、家族はオフィス訪問の前に五から七日の症状と食事の歴史を準備する必要があります。 便の頻度および性格は、痛みのエピソードとともに記録されるべきである。 子供が痛みを伴う排便を避けようとすると、便の源泉徴収と保持が起こることがあります。 ある研究では、便秘や汚れを持つ子供の23 63パーセントは、三歳の前に始まった痛みを伴う排便を持っていました。

身体検査

器質性障害を検索するためには、完全な身体検査を行う必要があります（表7）。2小児機能性便秘は、典型的な病歴および本質的に正常な身体検査に基づいて頻繁に行うことができる臨床診断である。 恥骨上領域の糞便塊は、便秘を呈するほとんどの小児において実証可能である。24

肛門周囲の外部検査および少なくとも一つの直腸指診が不可欠である。 プライマリケア医による直腸指診の頻度を評価する1つの研究25は、この検査が慢性便秘の子供の77％で紹介前に行われなかったことを発見した。

感覚障害および運動障害、尿失禁、クレマステリック反射の欠如、色素異常、仙尾骨領域の毛の房などの脊髄障害の徴候を探すことが重要です。 遅れた成長のような他の赤い旗は、malabsorptive無秩序（例えば、celiac病気、嚢胞性線維症）のための疑いを、上げるべきです。24

診断研究

便秘の小児では、初期の病歴および身体検査は通常、他の問題を明らかにしない。 赤旗がない場合、治療が開始される前に検査または亜専門家の相談は必要ありません。24

機能性便秘は、高齢の子供の最も可能性の高い診断です。 1歳未満の小児では、ヒルシュスプルング病の可能性を考慮する必要があります。 この障害は、5,000人の子供のうちの1人に発生し、罹患した子供の40％で3ヶ月、61％で12ヶ月、82％で4歳で診断されます。7

便潜血検査は、便秘を有するすべての乳児、および腹痛、繁栄の失敗、断続的な下痢、または結腸癌または結腸ポリープの家族歴を有する任意の年齢 甲状腺機能検査、尿素窒素測定、電解質、カルシウム、マグネシウム、または鉛レベルを含む血液検査は、病歴および身体検査の所見によって示唆される

プレーンフィルムラジオグラフィーは、腹部および直腸検査に協力していない小児の糞便塊の存在を評価するのに有用である。 注腸バリウムは、主に解剖学的異常を排除するため、またはヒルシュスプルング病および結腸狭窄（壊死性腸炎）を評価するために使用される11。 腰仙脊椎の磁気共鳴イメージングは、つながれたコード、腫瘍、仙骨の無形成などの脊髄内の問題を示すことができます。

肛門直腸マノメトリーは、直腸肛門抑制反射を示し、Hirschsprung病を除外することが示されている。 吸引直腸生検は、Hirschsprung病の診断に貴重なことができます。 神経節細胞（ヒルシュスプルング病に欠けている）およびアセチコリンエステラーゼ（ヒルシュスプルング病に増加した）の直腸組織を染色することが可能になった。 全厚さの直腸のサンプルは外科医によってaganglionosisのためのcolostomyの転換の時に正常なcolonic区分を文書化するために得られます。11

小児の便秘の評価と管理に対する提案されたアプローチは、図22に示されています。

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