切開および腹側ヘルニアの修復

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開縫合修復

過去には、これらのヘルニアの多くは腹部トラスといくつかの手術で治療されて 1963年以前は、ほとんどの切開ヘルニアは、単純な筋膜閉鎖、筋膜縁の重複を伴う修正メイヨー技術、内部保持縫合の使用、前直筋鞘の外側面に緩和切開を用いたMainggot”キール”手順、腹直筋とその包み込む筋膜の転位を伴う”ナッタル”手順、層状鋼線の使用などの直接縫合技術によって修復された。

開縫合修復後の一般的な合併症は、感染、血腫、ステッチ洞、およびフラップ壊死を含む創傷関連の問題である。 これらは10-44％で発生しました。これらの結果が悪いにもかかわらず、縫合技術は継続的に使用されてきた。

切開ヘルニアの縫合修復は古風であるため、外科医は中線切開（すなわち、paramedianおよび横断切開）よりも切開ヘルニアの発生率が低い腹部切開を考慮す これらの修理に続く再発の率は11~52%の間で報告されます。11,12これらの高い再発率は、1980年代半ばに”切開ヘルニアの外科的治療に対する慎重な態度”の勧告を促し、メッシュ修復の広範な受け入れにつながった。 13

閉経前の女性では、腹壁の弾力性と拡張を伴うその後の妊娠を可能にする必要があります。 したがって、このような状況では、メッシュを避け、”靴紐”技術のような縫合修復を使用する方が良いかもしれません。

オープンメッシュ修復

縫合技術から様々なタイプの人工メッシュの使用に至るまで、幅広い外科的技術が開発され、推奨されています。 アッシャーはまだ最も広く利用された語頭音添加材料である1963年に臨床練習に編まれた単繊維のポリプロピレン（Marlex）の網を導入しました。 1972年、Goreらはポリテトラフルオロエチレン（PTFE）を開発し、その見かけの減少した組織反応のために人気を集めている。 切開ヘルニアのメッシュ修復からの様々な研究が報告されている。14

オープンメッシュ修復技術は、レトロマッスル、腹腔外の場所に大きな人工メッシュの配置を含みます。 メッシュは、切開ヘルニアの縁に数センチメートル重なり、人工メッシュの縁に沿って配置された複数の中断された経腹縫合糸によって固定される。 開いた網の技術の選択はon-lay、sublayおよび象眼細工方法である（Fig. 1). ノタラスはメルシレンメッシュを直筋（サブレイ）に深く移植し、少なくとも2つの縁を持つ。術後に閉鎖吸引排液を使用して、欠損の縁を越えて5cmおよび予防的に抗生物質を投与した。 再発率は縫合修復よりも著しく低かった。 それは少なくとも12か月のフォローアップの期間との0そして10%を変えます。 メッシュの開発により，前筋皮下または上張り法や筋膜縁が近似されず，メッシュが下の内臓と接触するインレイ法などのいくつかの方法が可能になった。 コクランのレビューでは、どの方法が最良の結果をもたらしたかを推奨するエビデンスが不十分であると結論づけられた。15

コンポーネント分離技術

ラミレスらによる元の説明以来、1990,19では、この技術は、自己組織を有する大きな、完全な厚さの前腹壁欠損の この古典的な成分分離技術には、以下が含まれる：

• 外部斜め腱鞘炎の内側縁の長手方向の放出（約1。肋間神経への傷害を避けるlinea semilunarisへの5~2cmの側面）、前の腋窩ラインへの無血管平面の内部斜め筋肉からの外的な斜め筋肉の鈍い分離に先行している。

• 腹直筋の下にある後直筋鞘からの分離。

これは、正中線アンカーを提供するlinea albaの作成によって引き起こされる人工インプラントの合併症なしに、筋膜-筋膜閉鎖の自然な方法です。20この修理は腹直筋の進歩を側面ごとの10cmまで可能にし、腹壁の大きいギャップのfascilitating閉鎖。 この技術の明白な前提条件は、損傷していない直腸筋の存在である。 但し、この操作は腹部コンパートメントシンドロームの問題を排除する大きい（横断直径の35cm大きい）および再発ヘルニアの直筋のtensionless近似を可能にする。21多くの外科医は前腹壁の減衰させた層を補うために上張りの位置の総合的な網の付加的な適用を推薦する。22

ドメインの損失

いくつかの腹壁の欠陥は、慢性的に負傷し、減少している腹壁のために内容が既約であることを非常に大きいです。 これは「ドメインの喪失」と呼ばれます。 従って容積がこのコンパートメントの15~20%以上超過すればこれらの内容を戻すことは重要な生理学的な(主に呼吸の)適応を要求します。23慎重な患者の選択、および形成外科医、麻酔科医、ICUケア、および術前のかなりの体重減少を含む外科チームを必要とすることが不可欠です。 成分分離技術は、ドメインの損失の修復において貴重な選択肢である。

組織拡張支援閉鎖

切開ヘルニア修復の前に組織を拡張するために、組織拡張器を皮下または筋肉下の空間に数ヶ月間置いた。 それは主要な外傷、腫瘍の切除または生来の異常の後で起こる腹壁の欠陥に特に有用です。24

他の修復技術

組織バンク死体グラフト、自家筋皮フラップ、および二次または三次意図による治癒が含まれます。

他の修復技術

腹腔鏡下修復

19937年にRives-Stoppa手術によって普及したオープンテクニックに基づいて合成メッシュを用いた腹腔鏡下切開ヘルニア修復の最初の症例を報告して以来、25-27年に世界的に進化しており、従来のオープンアプローチと比較して術後の痛みの減少、入院期間、再発など多くの利点を持っている。28

腹腔鏡下修復の適応症は以下の通りである：痛み、腹部の拡大、および投獄のリスク、特に腸を含む小さな首を有するヘルニア嚢などの症状。 DumainianとDenhamは、10cmの横方向のサイズがこのアプローチの上限であると述べたが、最良の候補は、内容物を容易に減少させることができる横方向の直径の10-15cm29横断次元の15cm上のそれらは通常開いた補足の構成の分離操作を要求する。 禁忌には、作業スペースを作ることができないこと、急性または緊急の処置（すなわち、腸閉塞）、修復の上にある皮膚または周囲の構造の感染（すべての感染は処置の前に治療および治癒しなければならない）、小児クラス”C”肝硬変を伴う腹水、ドメインの喪失（ヘルニア嚢の内容物を減少させることができないため）、および追加の胃腸手術が必要な開放創（注入は不可能である）が含まれる。 時折、異常な密な癒着のために、メッシュ配置による以前の切開ヘルニア修復を受けた患者は禁忌である。 ヘルニア再発リスクの増加については肥満患者に相談すべきであるが，肥満は禁忌ではない。 それらのために、bariatric評価は可能なら重量をpreoperatively失うためにそれらを励ますことと推薦されます。

切開ヘルニアの位置は、中線切開（-77％）、側方切開（-17％）および腸骨切開（-6％）である。30上部の正中線の切り傷に他のタイプの切り傷よりヘルニアの形成の高い発生があります。 腹壁のコラーゲン束の構成は横方向に配向しているので、横方向の縫合線は、繊維を分割するのではなく、繊維を取り囲むので、機械的により安定である31

この技術は、ヘルニア嚢の内容物の癒着および減少、ヘルニア欠陥の可視化、およびすべての方向に欠陥と重なるメッシュの腹腔内配置（少なくとも3cm）を可能にするために、欠陥からできるだけ遠くに三つ以上のポートサイトの配置を必要とする。 7asis上の余分な脂肪組織がtrocarsを通して器械と干渉するので腹壁に垂直なtrocarsを見つけ、ASIS（前方の上腸骨の脊柱）に近づかないことは勧められます。 多くの外科医は、欠陥から2つの作業トロカールまでの距離を約10cmに、欠陥から作業ポートまでの距離を45°〜60°にすることを好む（図1）。 2). これは腹壁内の語頭音添加の永久的な固定をもたらす結合組織のingrowthのための大きい表面積を横に可能にする。

主な利点は、すべての欠陥が手術時に対処することができるように腹腔鏡技術の低い再発の根底にある可能性があります。 複数の小さな欠陥（スイスチーズ欠陥）が以前の切開に関連している可能性があるため、臨床検査はしばしば誤解を招くことがあります。 Banerjea32と私たちのシリーズを比較すると、33指摘された患者あたりの欠陥の平均数は、術前の臨床検査で検出された（2.7：3.2）と比較して（1.2：1.3）であった。 明確な欠陥が見つからない場合は、スコープの位置を切り替え、他のトロカーの配置とは反対に第5mmトロカーを配置することを検討する必要があります。34

医原性腸切開術は、腹腔鏡修復中の重大な問題であり、発生率は0-14％である。 腸切開術による最悪の外科的転帰は、術後期間（死亡率40％、罹患率100％）にそれらを認識できないことである。 それは両手の技術によって、細心の技術および鋭い解剖を使用して熱傷害を避けるために避けることができ、解剖の間に腹腔内圧を高く保ち、閉鎖の間に低く保ち、プロシージャの終わりに腸を見ることは外科医が全体のプロシージャの間に忍耐強いことが必要である。 傷害の最も一般的な場所は、小腸（55.8％）であり、次いで大腸（38.6％）であり、あまり一般的ではない胃（3.9％）であった。この技術の間の35のEnterotomyは1~6%の間で報告され、通常adhesiolysisの間に起こります。36医原性腸切開術が発生したとき、修復するために選択された方法は、一般に、損傷の程度および外科医の技能レベルによって決定された。 重大な汚染が存在しない場合、修復は腹腔鏡的に配置されたメッシュで完了した。 一方、重大な汚染が存在する場合、修復は、最初の手術時に開放組織修復法または一週間以内に遅延した後にメッシュの配置で腹腔鏡的に行うことが37LeBlancおよびHenifordは抗菌浸透させた語頭音添加が使用されれば結腸の傷害の前で語頭音添加が付いているヘルニアを修理することは許されるかもしれ21,38

メッシュのサイジングには3つのオプションがあります。

メッシュの使用は34.2％から1987年に65.5％に1999年に増加しました。 人工メッシュの四つの主要なタイプが使用されています：ポリプロピレン（Prolene; Ｅｔｈｉｃｏｎ，Ｓｏｍｅｒｖｉｌｌｅ，Ｎｅｗ Ｊｅｒｓｅｙ）、ｅＰＴＦＥ（Ｄｕａｌ ｍｅｓｈ；Ｇｏｒｅ−Ｔｅｘ；Ｇｏｒｅ Ｍｅｄｉｃａｌ，Ｆｌａｇｓｔａｆｆ，Ａｒｅｚｉｎａ）、複合ポリプロピレン＋コラーゲン（Ｐａｒｉｅｔｅｎｅ；Ｓｏｆｒａｄｉｍ，Ｔｒｅｖｏｕｘ，Ｆｒａｎｃｅ）。 腸のループとの癒着そしてfistulizationを作成するために、ポリプロピレンは酸化させた再生されたセルロース（ORC）で覆われるポリプロピレンから構成されるProceed（Ethicon）に取39両側のpolyglecaprone-25の層によって覆われるポリプロピレンで構成されるより新しい網（Physiomesh;Ethicon）は最近加えられました。 新しいGore-Texデュアルメッシュ生体材料、ePTFEは、二つの異なる特性を有するパッチである：一方の側は、最小の組織の付着をもたらす<3μ mの細孔サイズを有する一方の側と、ホスト組織の取り込みを可能にする17μ mの細孔サイズを有するもう一方の側（表1）。 生物学的メッシュは、主に感染したフィールドで腹壁を再構築するために使用されますが、彼らはコストのために切開ヘルニア修復に限られた使用

Endo-suture passerによって助けられて、4~8transfascial縫合線が前のabdminal壁に網を固定するのに使用されています39網のpostoperative移動を避け、優秀なティッシュの結合のための腹 メッシュは、Ｐｒｏｔａｃｋ（ｉ−ｃｌｉｐ，Ｃｏｖｉｄｉｅｎ，Ｍａｎｓｆｉｅｌｄ，Ｍａｓｓａｃｈｕｓｅｔｔｓ）で塗布された５−ｍｍ ｔｉｔｉｎａｎｔａ ｔａｃ；Ａｂｓｏｒｂａｔａｃｋデバイス（Ｃｏｖｉｄｉｅｎ）で塗布された吸収性ｔａｃ；Ｓｏｒｂａｆｉｘ（Ｂａｒｄ Ｄｅｖｏｌ）で塗布された、チタンクリップ（ＥＭＳ；Ｅｔｈｉｃｏｎ）またはフィブリンシーラントを使 最近導入された固定装置は、安全な革紐(Ethicon)有望な結果を用いる網を、固定するのに吸収性の革紐を使用する。40のさまざまなタイプの固定方法は案出されました;二重王冠の技術、単一の王冠の鋲+吸収性縫合線および単一の王冠の鋲+非吸収性縫合線の固定。41結び目を結んだ後、transfascial縫合糸を皮膚から外側に引っ張り、張力を解放します。 Transfascial固定縫合糸の欠点は、術後早期の美容成績および痛みが悪いことである。 “二重王冠”を形作る2つのリングの金属の鋲、またはtransfascial縫合線および鋲の組合せはまた完全な厚さの腹壁への網の固定に使用するかもしれません。 4mmの長い鋲（Protack）は腹壁に網の厚さのための1mmおよび鋲プロフィールのための別の1つのmmを許可した後2つのmmだけ突き通す。 相当な量の前腹膜の脂肪を持っている肥満の患者では鋲の2つのmmの浸透はほとんどの場合筋肉か筋膜に達しません。 またtransfascial縫合糸の引張強さは2です。鋲のそれより大きい5倍。 特に肥満患者における腹腔鏡下切開ヘルニア修復には経血管縫合が不可欠である理由である。

血清腫は術後に顕著な後遺症であった。 それは通常無症候性です;但し30~35%の患者は苦痛、圧力および紅斑のような徴候を、経験します。 修復中のヘルニア嚢を通る非還元性ヘルニア、複数の切開、再発ヘルニア、および縫合糸の配置は危険因子である。 しかし，特定のメッシュ型が血清腫形成と関連しているという証拠はなかった。 ほとんどの血清腫は介入なしに自発的に解決するので、期待は合理的である。 大規模な症候性の症例では、吸引が正当化される。 血清腫の予防のための他の手段は、ヘルニア嚢を焼灼し、原発性筋膜閉鎖、および手術後一週間の圧縮ドレッシングである。33,42

腹部の膨らみは、大きな切開ヘルニアの腹腔鏡修復後の1.6-17.4％を表す別の問題です。 無症候性であれば，期待的に管理することができる。 Orensteinらは、術後の血清腫および腹部膨満の減少を排除するために、ヘルニア欠損（”靴ひも”技術）のルーチン閉鎖を推奨した。43

再発率は、腹腔鏡修復では2.1-18％、開放修復では11-52％と報告されている。32,44病的な肥満、以前の失敗したオープン修復、欠陥の大きさと欠陥の数、および術後合併症は、再発のリスクの増加と関連しています。 欠陥が大きく、欠陥の数が多いほど、必要なメッシュのサイズが大きくなり、必要な弱体化の程度が大きくなります。 これは、血清腫、血腫、および創傷感染の発生率が高いことを説明しています。

メッシュの修復は張力のないものですが、異物であり、感染、洞形成、腸瘻形成および16-18％の押出の可能性があります。

メッシュの修復は張力のないものですが、異物であり、感染、洞形成、腸瘻形成および16-18％の押出の可能性があります。 外科の前に、外科場所の伝染のための知られていた危険率は扱われるべきです。 周術期感染のリスクを低減するためには、Iovan®（3M、Healthcare、Neuss、Germany）などの外科手術ドレープとメッシュの無菌処理が必要です。 肥満患者では、高い再発率は腹腔内圧の上昇によるものである。 BMIは、腹腔内圧の上昇と直接相関することが示されている。45