前庭片頭痛の治療選択肢

最近の研究では、めまいやめまいを経験している患者の約三分の二が症状のために医療を受けていることが報告されているが、VMは全患者のわずか20％で診断された。興味深いことに、日常的な臨床診療では、臨床医は頭痛およびめまいの症状複合体の複数の異なる解釈に達し、これらの解釈はしばしば専門依存性で 神経科医は、この星座を有する患者の82％においてVMを診断することが報告されたが、耳、鼻、および喉の医師の64.5％のみがこの診断を行った。10

特にVMの治療に対処する特定の試験はまれであり、ほとんどの治療ガイドラインは、オーラの有無にかかわらず片頭痛の臨床試験から外挿され このレビューでは、VMの特定の治療に関する利用可能なデータを要約します。

メソッド
検索用語”前庭片頭痛”とMedline検索は、2015年に行われました。 検索では、152の出版物が返され、そのうち3つは臨床試験でした。 “前庭および片頭痛”という用語は、483件のMedlineヒットをもたらし、そのうち21件は臨床試験であり、125件はレビュー記事であった。 二十から三の出版物は、VMの特定の治療に関連していました。

コンセンサス診断基準の最近の開発のために、文献におけるこの利用可能なデータの解釈は困難である。 いくつかの研究に登録された患者は、VMの新しい診断基準を満たさないことに留意すべきである。 さらに、いくつかの研究では、すべて一緒に別の用語を使用しました。 片頭痛と前庭症状の組み合わせに使用される最も一般的な診断は、VMのほかに、片頭痛性めまい、めまい性片頭痛、良性発作性めまい（小児期）、片頭痛関連バラン5

前庭片頭痛
上記の診断基準では、VMは、5分から72時間の間に持続する中等度または重度の強度の前庭症状のエピソードとして定義され、そのうち少なくとも50％が片頭痛、光恐怖症、フォノフォビアおよび/またはオーラまたはオーラを伴う片頭痛（MwA）のない片頭痛の現在または過去の病歴を有する被験者において、片頭痛、光恐怖症および/または視覚オーラと関連している。

すべてのVM攻撃の約30％は頭痛を伴わない。11-13攻撃の持続時間に関して、いくつかの研究は、数秒（患者の10％）から数分（30％）、数時間（30％）、さらには数日（30％）まで変化し得る診断基準と部分的に矛盾する。5,11,12,14患者の10-30％のみが5-60分の間の持続時間を有する前庭症状を報告する。5,13めまいの特徴に関しては、人口ベースの調査では、自発的な回転性めまい（67％）が最も頻繁な前庭症状であり、その後に位置性めまい（24％）が続くことが判明した。例えば、最初の自発的な回転性めまいは、位置的なものまたは動きの錯覚型のめまいに変わる可能性がある。16,17人の患者はさらに、特に頭の動きや動きの速い視覚物体に関して、動きに対する感受性の増加を説明している。18,19攻撃中および攻撃後でさえ、凝視誘発性眼振、サッカディック追求（最も頻繁に垂直）、中心位置眼振およびわずかな水平または垂直自発眼振が観察され5

ドイツで実施された人口ベースの研究では、片頭痛およびめまいの生涯有病率は7-16％と高いと推定されています。2,20VMの生涯有病率は1％と推定され、一年有病率は0.9％と推定された。15北米の調査では、重度の片頭痛発作の間に片頭痛患者のほぼ50％でめまいやめまいの存在を説明しました。片頭痛の最初の発症への一時的な遅延は頻繁であり、人生の後の期間に重点をもたらすが、ＶＭは任意の期間に発生し得る。5,11,13,22典型的な片頭痛のように、女性は男性よりも頻繁に罹患し、家族性クラスタリングが記載されている。5,12,13,22,23VMは以前はMwAのサブタイプであると考えられていたが、いくつかの研究ではMwAとVMの間の関連性が見つかったため、この関連性は議論の余地がある。5,12–14,24–26 閉経後の女性では、典型的な片頭痛は、めまいおよび/またはめまいの孤立したエピソードに置き換えられる可能性があるようである。27

臨床的観点から、脳幹オーラ（以前は脳底型片頭痛と呼ばれていた）を伴う片頭痛との明確な区別は、この状態ではトリプタンが禁忌であるため、重要 VMを有する患者の10％未満が、脳底型片頭痛の診断基準を同時に満たしている。12,13脳幹オーラを伴う片頭痛の診断基準には、構音障害、めまい、耳鳴り、hypacusis、複視、運動失調または意識レベルの低下を含む少なくとも二つの脳幹オーラ症状が必要であり、これには典型的な片頭痛が伴うか、または続いている。8

医学療法
急性治療
トリプタンを用いた片頭痛の前庭症状の特定の治療に関するランダム化比較臨床試験は二つしかありません（表1参照）。28,29ある研究では、複雑な前庭刺激（オフ垂直軸回転）に続く乗り物酔いを測定する際にのみ、めまい症状に関するリザトリプタンの有効性を調査した。 この研究では、片頭痛関連のめまいの有無にかかわらず、25人の片頭痛患者（23人の女性、31.0±7.8歳）を募集した。 プラセボによる前治療後に前庭誘発乗り物酔いを経験し、そのうちの十三は、リザトリプタンで前治療したときに乗り物酔いを減少させた（p<0.02）。 この肯定的な効果はより強い挑発的な刺激への露出の後で見られなかったので見通しに置かれなければなりません。 作用機序に関して，セロトニン作動薬であるリザトリプタンがセロトニン作動性前庭-自律神経突起に影響を及ぼす可能性があることを示唆した。29別の研究では、”片頭痛性めまい”におけるゾルミトリプタン5mgの利点が示唆された。 しかし、この研究の説明力は限られており、10人の患者のみが募集され、17回の攻撃のみが分析されたためである。 ゾルミトリプタンに対する応答は38％（3の8エピソード）であったが、プラセボ群では22％（2の9エピソード）で陽性効果が観察された。28

予防的治療
VMの予防的治療については、これまでのところ二重盲検、プラセボ制御試験からのデータは公表されていない（表2参照）。 VMのためのほとんどの治療上の推薦はオーラの有無にかかわらず片頭痛のための指針に現在基づいています。 VM患者における標準的な予防的片頭痛治療を分析する100人の患者（21-72歳）の大規模な遡及的コホート評価が肯定的な結果を報告したので、これは合理的予防的治療を受けている患者は、めまいの持続時間、強度、および頻度、ならびにそれに関連する特徴の減少を示した（p<0.01）。 この観察研究で最も頻繁に使用された薬物クラスは、49人の患者（メトプロロールで69％、中央用量150mg、プロプラノロールで31％、中央用量160mg）によって採取されたベータブロッカーであった。 第二に最も頻繁な薬物クラスは、ナトリウム-バルプロ酸（中央値600mg）およびトピラメート（中央値50mg）のような抗けいれん薬であり、それぞれ6人の患者、およびラモトリジン（3人の患者、中央値75mg）であった。 他の薬物は、バターバー（4人の患者、中央値50mg）、アミトリプチリン（2人の患者;75/100mg）、フルナリジン（1人の患者：5mg）、マグネシウム（3人の患者;中央値400mg）であった。 予防的治療を調査した第二のレトロスペクティブ研究はまた、VM患者における正の効果を示した。31この研究はまた、前庭症状の改善と頭痛の改善との間の相関を報告した。

第三のレトロスペクティブ研究では、片頭痛および再発性めまい発作を有する33人の患者を評価した。32めまい頻度の分析では、完全な解像度は、患者の58％（19/33）で報告されました。 50％以上の減少は、ほぼ25％（8/33）で見られ、患者のわずか18％が50％未満または無応答（5+1/33）の減少を報告しました。 具体的に前庭眼反射に対するバルプロ酸ナトリウムの効果を調査する別の小さな研究では、バルプロ酸ナトリウムは前庭眼反応も前庭苦情に影響33

レトロスペクティブ、オープンラベル研究では、19人の患者（13人の女性）におけるラモトリジンの有効性を調査しました。 毎月のめまい発作の頻度は18.1から5.4に減少し、頭痛の頻度は8.7から4.4に減少したが、これは統計的に有意ではなかった。 ラモトリジンは頭痛よりも前庭症状に対してより効果的であると思われる。34これはlamotrigineが片頭痛の頭痛のためよりオーラのために有効であることが前に示されていたので特に興味深いです。35

カルシウムチャネル遮断薬は、片頭痛およびめまいに頻繁に使用されるため、VMでは合理的な治療選択であると思われる。 レトロスペクティブでは、単一センター、オープンラベル、研究シンナリジンは、めまいに関連付けられているVMと片頭痛への影響についてテストされました。36この研究には、vmを有する24人の患者（23人の女性）および脳底型片頭痛に罹患している16人（12人の女性）が含まれていた。 有意な減少は、平均めまい頻度だけでなく、平均頭痛頻度、持続時間および強度で見られた（p<0.001）。

カルシウムチャネル拮抗薬のために、フルナリジン10mgの有効性を評価するランダム化比較試験があります48定期的な前庭練習と症候性の使用ベタヒスチン16mg、2日間三回（TDS）、必要に応じてパラセタモール1g（PRN）との標準的なケアと比較して”片頭痛めまい”患者。37フルナリジンは、めまいの頻度（p=0.010）と重症度（p=0.046）の減少につながった。 対照的に、頭痛（重症度および頻度）は有意に減少しなかった。

二つの大きなオープンラベルの市販後の研究では、フルナリジンは（プロプラノロールと比較して）片頭痛とめまい（ベタヒスチンと比較して）に有効である38,39これらの大きなコホートからの結果は、両方の研究が互いに独立して二つの症状を評価したので、VMへの応答に直接関連することはできません。 この薬剤の第四の分析は、VMにおけるフルナリジンとプロプラノロールの有効性を評価し、両方の薬剤が比較可能に有効であることが判明した。 患者の68％がフルナリジン（p<0に反応した。001）症状の改善は、プロプラノロール患者の73％で見られた（p<0.001）。40

最近の前向き、無作為化、制御されたアクティブコンパレータ研究は、64患者におけるVMの予防のためのベンラファキシンとプロプラノロールの有効性41のエンドポイントは、”めまいハンディキャップインベントリ”、”めまい重症度スコア”とめまい発作の数でした。 4ヶ月では、すべてのエンドポイントが有意な改善を示し、治療効果は両方のグループで類似していた（p>0.05）。 さらに、研究のvenlafaxineアームでのみ改善された”Beck Depression Inventory”試験が行われた。

auraの有無にかかわらず片頭痛で特別に試験されていない薬物、またはこれらの状態で効果がないことが以前に示されていた薬物であっても、VMの治療しかし、これらの薬剤のいずれかの治療上の推奨を得るには、データは不十分である。 さらに、これらの研究は、ＶＭの現在の定義の前に実施され、一定でない基準は、研究全体で使用された。 うまくいけば、このあいまいさは、もはや将来の研究では機能しませんし、最近のコンセンサス診断基準は、より匹敵し、より質の高い研究につながる可

非医療治療の選択肢
オーストラリアの研究では、薬物療法へのアドオンまたはスタンドアロン治療として、構造化された九週間の前庭リハビリテーション運動プログラムの効果を調査しました。毎日の前庭症状を有する42三〇から六患者（VM20、前庭障害16）は、半年の期間中に五つの治療の予定に出席しました。 障害の異なるレベルから始まっているが、両方のグループは、この介入から比較的に恩恵を受けました。 この効果は異なる投薬レジーム間で異なることが見出されなかったため、著者らは、リハビリ療法が使用される医学的予防療法にかかわらず、ＶＭにおいて有効である可能性があると結論した。

行動療法と改変がVMに及ぼす影響に関するデータは非常に限られているだけです。

VMに対する行動療法と改変の影響に関するデータは非常に限られているだけです。 ある研究では、34人の患者におけるカフェインの停止を調査した。患者の43およそ14%は彼らの徴候の改善を報告しました。 見通しにこれを入れるためには、topiramateは25%の徴候および患者のほぼ50%のnortriptylineを減らしました。

治療の推奨事項と結論
この状態での高品質の試験の欠如のために、VMの治療の推奨事項は、現在、オーラの有無にかかわらず片頭痛のものと同様で 以下の治療推奨事項のいくつかは、著者の経験に基づいています。

入手可能な文献は、VMの第一選択急性療法としてゾルミトリプタン（5mg）を示唆している。 Rizatriptanはまた使用されるかもしれ、他のtriptansが同じように有効であることは本当らしいです。 悪心および/または嘔吐の患者は非口頭適用（すなわち、鼻スプレー、またはsubcutaneous注入）から多くに寄与するかもしれません。 トリプタンが適切でない場合、特に後者の三つが静脈製剤（アセチルサリチル酸1000mg、メトクロプラミド10mgまたはdimenhydrinate62.5mg）で利用可能であるため、非ステロイド性抗炎症薬、アセチルサリチル酸、メトクロプラミドまたはdimenhydrinateによる対症療法が別の選択肢である可能性がある。 Triptansは脳幹のオーラのVMそして片頭痛のための規準を達成する患者で使用されるべきではないです。

VMの予防薬に関するデータは、オーラの有無にかかわらず片頭痛の治療のためのガイドラインから逸脱するのに十分に堅牢ではありません。 考慮することができる薬剤はベータ遮断薬（propranolol80-240mg、metoprolol50-200mg、bisoprolol5-10mg）、カルシウムチャネルの遮断薬（flunarizine5-10mg）および抗けいれん薬（topiramate50-100mg、ナトリウムvalproate1000-1500mg）を含ん 前庭症状を伴う慢性片頭痛に罹患している患者（月に15日の頭痛があり、そのうち少なくとも8日は片頭痛であり、3ヶ月以上持続する）では、トピラメートまたはオナボツリヌムトキシンA型注射の少なくとも二つのコースを考慮するが、44VMの治療に関するデータは特に存在しない。 うつ病がVMと併存している場合、アミトリプチリンは合理的な選択である可能性があります。 典型的なオーラの持続期間を有する優勢なめまいまたはめまいを有する患者および脳幹オーラの基準を同時に満たす患者は、ラモトリジン（25-100mg）で成功裏に治療される可能性がある。34

これまで、VMの治療のための制御されたデータはまばらであり、攻撃治療のための小さなランダム化比較試験からのいくつかのデータは存在するが、高品質の試験からのデータは、予防レジームのために存在しない。 レトロスペクティブ分析とオープンラベル研究は、オーラの有無にかかわらず片頭痛のための確立された治療法は、同様にVMに有効である可能性があるこ しかし、これらの治療選択肢の1つが他のものより優れているかどうか、およびより具体的な治療選択肢が存在するかどうかは不確実性が残ってい 進行中の多施設無作為化プラセボ対照試験（メトプロロール95mg対プラセボ）は、PROVEMIGtrialと呼ばれ、現在進行中です。