包皮を復元する外科的方法：重要なレビュー

S.B.BRANDES and J.W.McANINCH

カリフォルニア大学医学部泌尿器科、サンフランシスコ総合病院、サンフ 歴史の中で、準備の回復は、ほとんどの男性が割礼を受けていない社会では特に重要であり、少数派のグループは儀式の割礼を実践していたため、ヌードの共同設定では受け入れられていませんでした。

古代における割礼の解除

割礼の解除に関する最初の言及の多くは、旧約聖書と新約聖書のユダヤ-キリスト教の宗教的著作に見られます。 ローマ帝国の時代には、すべての練習やスポーツ活動のために、浴場や体操場で公共のヌードのギリシャの練習が採用されました。 予備被覆のない亀頭陰茎を持つことは、社会的に受け入れられず、醜いと考えられていた。 割礼された陰茎は、先天性の不在または手術によってかどうかにかかわらず、変形し、変形したと考えられた。 また、割礼されていない包皮が公の場で撤回されることが許された場合、受け入れられないと考えられた。 実際、包皮が亀頭陰茎を後退させて露出させるのを防ぐために、包皮の遠位端を横切って円形の安全ピンのような器具（腓骨として知られる）を配置することが一般的であった。

古くは、健康上の理由ではなく、”外見のために”decoris causaのために割礼されていませんでした。 さらに、多くのローマのユダヤ人は世俗的な生活を赤にし、割礼を受けることによって、ユダヤ人の彼らの”バッジ”、したがって彼らの”部外者”のアイデンティティを隠そうとした。 マッカビー書（1:14-15）、アンティオコス-エピファネスの治世（-紀元前167年）、タルムード（132-135年）、ハドリアヌスの治世、コリント7:18（紀元一世紀半ば）には、割礼のない実践への言及がある。 エジプト人もかつては儀式的な割礼を行っていたが、ローマ時代には割礼はエジプトの司祭にのみ行われていた。

Judeum Pondum

ローマ時代に使用されていた割礼を解除するための簡単な方法の一つは、陰茎シャフトの周りに置かれた漏斗状の銅管である”judeum pondum”として知ら 1). 重い銅はその後、亀頭を覆うために、軸の皮膚を前方に引っ張って伸ばした。 希望は伸ばされた皮が結局とどまり、新しいprepuceを作成することだった。 この技術がどのように耐久性のある成功をもたらしたかを見ることは困難です。

Celsusの操作

割礼なしの手術技術の最初の詳細な説明の一つは、Celsusによって行われました。 14年から37年の間に書かれた彼の論文、De Medicinaでは、彼はそのような2つの操作を説明しました。 Celsusが書いたように、「亀頭が裸で、男がそれを覆いたいと思っているなら、それはできます」。 ケルススは、割礼を受けた人のための彼の操作の一つ”decircumcision”（またはprepuceの復元）と呼ばれ、先天性欠損包皮を持つ人のためのprepuceの他の”reconstruction”）と呼ばれます。 最もよい化粧品の結果のための理想的な外科候補者は小さい亀頭の陰茎を持つ子供か若い大人、緩いpenileシャフトのスキーであるために感じられ、prepuceが先天的に不在または未発達であったところで、よりもむしろ前に割礼によって取除かれた。

図。 1. Judeum Pondum：陰茎軸の皮膚を引っ張って亀頭陰茎を覆うことによって、準備を作成しようとする試みで、ローマ時代に使用された漏斗状の銅の重さ。

割礼

以前に割礼を受けた人のために、Celsusは無血管平面になるように、周方向の冠下表在皮膚切開（dartos筋膜の深部）を行った。 陰茎はdegloved、シャフトの皮は亀頭をカバーするために遠位に進んだ。 皮膚が亀頭に付着するのを防ぐために、酸化鉛（水銀軟膏の古代バージョン）を含む石膏ドレッシングを亀頭と新しい包皮の間に置いた（図。2). 術後，陰茎皮膚が後退するのを防ぐために勃起は推奨されなかった。 したがって、患者は空腹で弱く保つことによって勃起しないと考えられていたので、患者は何日も固形食品を食べることは許されなかった。 陰茎浮腫が解消すると，陰茎軸は基部から冠下に強く包帯された。 再度、この技術が化粧品および機能prepuceの作成でいかに成功を有したか見ることは困難である。

図。 2. セルサスのデカルカムシジョンの操作。 （a）頭蓋の上のシャフトの皮を引っ張るためにsubcoronalのdegloving切り傷はなされます。 陰茎シャフトの結合および新prepuceと亀頭の陰茎の間に置かれるプラスター鋳造物（矢）を握るために置かれる結合に注意して下さい（皮の付着を防ぐため）。

包皮の再構成

先天的に存在しないまたは未発達の包皮については、Celsusは、陰茎血管および尿道（例えば、バック筋膜に表在する）に表在する陰茎基部に表在する皮膚切開を行うことを提唱した（Fig. 3). 陰茎シャフトの皮膚は、皮膚がそれ自体に折り畳まれ、亀頭を覆うまで、遠位にスライドさせた。 次いで、ネクタイを遠位皮膚を通して配置し、近位に後退させることができないようにした。 縫合糸は、尿道を介して排尿することを可能にするために緩く結ばれた。 部分的にdegloved陰茎は開いた傷を残し、それは亜麻の包帯で覆われ、顆粒化された。 全体的に、有利な化粧品や機能的な結果は、この技術と疑わしいようです。

図。 3. Celsusのprepuceの再建の操作。 （a）陰茎は、亀頭の陰茎をカバーするために、円周ベース切開を介してdegloved。 露出された近位penileシャフトおよび遠位縫合線が皮が後退することを防ぐために注意して下さい。 (b)軸の皮膚とdartosが前方に引っ張られ、所定の位置に遠位に縫合されたdegloved陰茎を示す断面図。

元のCelsus技術の変更は何世紀も後に説明されました。 最初のそのような修正はPennによって詳述されました。 ペンは最初にケルススのプレピュースの再建と同じ方法で陰茎をdegloved。 さらに，近位陰茎軸の露出した領域に無メッシュ分割厚さの皮膚移植片を置いた。 （図4a）。 そうすることで、彼はより有利な化粧品の結果を指摘した。 陰茎を移植する皮膚の豊富な経験では、移植後の勃起を可能にするために、皮膚移植片を陰茎シャフトに所定の位置に縫合することを示唆している。 移植片を固定するために、我々は一般的にマージンに長い絹の縫合糸を配置し、鉱物油に浸した綿のバッティングのボルスタに続いて、非接着ドレッシング（例：Xeroform）の上にそれらを一緒に結びます（図。 4b）。 さらに垂直位置に陰茎を固定するために、我々はボルスタの周りにプラスチックハウジングユニット（例えば、トップが切断された一リットルのプラスチッ 4c）。 Celsusの別の修正は、後にGoodwinによって詳述されました。 Celsusによって、円周の切り傷は陰茎をdegloveし、全体の亀頭の陰茎が覆われたまで皮を遠位に動かすために陰茎の基盤の皮でなされました。 さらに，Ｇｏｏｄｗｉｎは，ネオプレプスの最も遠位の側面に複数の小さな横切開を行い，新しいプレプスの遠位の側面を狭くするように縦方向に閉じて縫合した。 亀頭の上に描かれた皮膚を維持するために、牽引縫合糸は、その後、新包皮の縁に配置されました。 露出した近位軸を顆粒化するために残す代わりに、陰茎は陰嚢皮膚の浅いトンネルに埋められた。 2-3ヶ月後、陰嚢の皮膚は陰茎の周りに管状化され、陰嚢は主に閉鎖された。 陰嚢の皮が毛軸受けであるので残念なことに、この方法は通常明らかに化粧品ではない毛深いpenileシャフトを作成します。

図。 4. （ペンの後に）prepuceの修正された再構成）。 （ａ）陰茎軸への分割厚さの皮膚移植。 （b）長い絹の縫合糸は綿の詰め物のボルスターに結ばれています。 （c）陰茎および皮膚移植片を不動保つプラスチック住宅ユニット。

Celsusの包皮の再構成のGoodwin修正を一段階の手順に変換するために、LynchとPryorは、裸の近位陰茎シャフトをpediculed island scrotal flapで覆うことを説明しました。 陰嚢皮膚弁は陰嚢中部から発達し，ｄａｒｔｏｓの血管新生茎に基づいていた。 次に、縦筋膜皮弁を、近位陰茎を覆うように、その血液供給上で90°回転させた。 次いで、陰嚢欠損の縁部を縫合閉鎖する。 陰嚢の前方、正中線の側面がしばしば毛を有するので、陰嚢のフラップはおそらく毛深い近位陰茎を作成する。 これを避けるために、我々は、前陰嚢は慎重に脱毛し、そのような予想されるネオpreputial手術の数週間前に再評価することを示唆しています。

ナチス時代の回復を準備する

割礼なしの練習は、第二次世界大戦中に復活しました。 割礼はユダヤ人を除いてヨーロッパの民族の間ではほとんど行われなかったので、割礼を受けることはユダヤ人を暴露し、識別することができる身体的特徴であった。 ナチス占領下のポーランドでは、準備を回復するために手術を行うことによって忙しい練習をしていたいくつかのワルシャワの医師の報告があ 実行されていた操作の種類だけでなく、そのような操作の結果と成功は不明です。 残念なことに、私たちはこれらの絶望的な人々が単に悪用され、おそらく傷つけられたと仮定することができます。 ソロモン-ペレルの戦時回顧録は、その後賞を受賞した映画の主題であり、第二次世界大戦中のペレルの経験を詳述している。 ヒトラーの青年軍事学校では、彼は皮肉なことにしばしばモデルアーリア人として賞賛されました。 しかし、彼は割礼を受けたので、常にユダヤ人として発見されることを恐れ、他人の前で裸にならないように注意しました。 ある時点で、彼は亀頭の陰茎の周りに彼の陰茎の軸の皮膚を縫うことによって包皮を作成しようとしました。 予想通り、彼の復元の準備の試みは失敗しました。 ペレルと同様に、他の多くのユダヤ人も予備的な回復を試みました。

前庭修復のための他の方法

judeum pondumとは別に、亀頭を覆うために陰茎軸の皮膚を伸ばすために長期牽引を使用している患者の他の逸話的な報 Goodwinは余分penileシャフトの皮を得るティッシュのエキスパンダーの使用を提案する。 そのような組織拡張器は、リング状であり、剛性のある内層および組織拡張外側層を有する必要がある。 膨張機の吸入中に陰茎が圧縮されないように、剛性のある内層が必要である。 リング直径は各患者の陰茎の帯に合う必要があります。 リング状の組織エキスパンダーは、陰茎の周囲および軸の皮膚の下に、冠下脱グロビング切開を介して容易に配置することができる。 次の週にわたってpenileシャフトの皮は比較的正常現われるprepuceが達成できる十分な重複に伸ばすことができます。

図。 5. 円のfascial皮弁および皮膚接木のネオprepuce。 （a）バックのbasciaの茎の動員はそれ自身で折られ、次に両方の表面のunmeshed皮膚移植片で覆われていた。 （b）バックの筋膜の断面図は、それ自体に折り畳まれ、その後、両方の表面にunmeshed皮膚移植片で覆われています。 （ｃ）皮膚移植片を所定の位置に縫合した。 綿のボルスターの上に結ぶためにコーナーに置かれた長い絹の縫合糸に注意してください。

前包再建のための他の潜在的な方法は、筋膜またはfasiocutaneous円形陰茎フラップのいずれかを使用することができます。 両方のフラップは、遠位陰茎からであり、バックの筋膜の高度に血管茎に基づいています。 筋膜フラップとネオプレプスの発達を図に示す。 5. 切開は、前の割礼ラインで完全に膝関節の周りに行われ、dartosとBuckの筋膜を通って陰茎の基部に戻って伸びる。 Buck’の筋膜の開発されたpedicleは遠位面でそれから内部そしてそれ自身に折られます。 筋膜の二重層は、亀頭陰茎と同じくらい広く作られています。 茎はそれから全体の亀頭をカバーするために遠位に進み、縫合されます。 分割厚さの皮膚移植片は、通常の方法で大腿部の内側の側面から収穫されます。 皮膚移植片はメッシュされず、折り畳まれた降圧筋膜のベッドの内側および外側の側面に配置され、吸収性縫合糸で所定の位置に縫合される。 ゼロフォームの非接着ボルスタドレッシング、続いて鉱油に浸した綿のバッティングは、ネオプレュースの外側および内側の側面に配置され、以前に配置されたシルクステー縫合で所定の位置に固定される（図5c）。 皮膚移植片は5日間固定されて保たれ、次にドレッシングは取除かれます。 その後、患者は1日2回シャワーを浴び、皮膚移植片を空気乾燥させるように指示される。

図。 6. 円のfasciocutaneous折り返しおよび皮膚接木のネオprepuce。 （a）バックの筋膜の茎に基づく陰茎皮膚の島フラップ。 (b)Buck’fasia茎の露出した表面への自由な皮膚移植片。 (c)ネオプレプスの内側の皮膚島フラップおよび外側の自由な皮膚移植片の断面図。

円形筋膜陰茎フラップを持つネオプレュースを開発するために、我々は最初にMcAninchによって記述されたようにフラップを開発します。 そのような予備修復のための方法は、図１ ０に示される。 6. 皮膚フラップは、亀頭陰茎の長さに対応して十分に広く作られているフラップは、腹側正中線に分割されていません。 代わりに、それは円形に保たれ、内側に折り畳まれ、それ自体に折り畳まれ、次いで吸収性縫合糸で冠下で所定の位置に縫合される。 分割厚さの皮膚移植片は、通常のように大腿部の内側の側面から収穫されます。 Unmeshed自由な接木は露出された木びき台の筋膜の外の面にそれから置かれ、縫合されます。 ボルスタドレッシングが配置され、移植片は上記のように管理される。 上記の二つの方法は、無毛、機能的に成功し、美容的に許容可能なネオprepuceを作成することができるはずです。

美容手術として、予備修復には多くの関連する心理的問題があることを認識することも重要です。 男性のほとんどは、割礼と生涯の先入観を持っていた、多くは同性愛者であり、セクシュアリティの慎重な見解を持っています。 Preputial復帰の外科を引き受ける前に、注意深く外科の潜在的な複雑化、化粧品の結果および珍しい性質についての患者に相談することは必要である。 さらに、根底にある精神疾患を持つ患者は、特に対人関係や精神の変化に対する非現実的な期待であり、精神科相談のために紹介されることが不可欠 全体として、包皮の修復のための外科的方法は標準的ではなく、文献の報告は主に逸話的であり、文書化されていないフォローアップが不十分である。

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著者

S.B.Brandes,MD,臨床インストラクター
J.W.McAninch,MD,教授兼副会長