外来患者ケア

長期外来患者ケアの調整

肝移植レシピエントの長期外来患者ケアに対するPTCCの主な責任は、拒絶反応の予防、感染予防、感染症の治療、免疫抑制剤の副作用の治療、移植前疾患特有の問題、および日常生活活動に関連する問題についての患者の教育である。急性拒絶反応は、移植後いつでも起こり得る。

急性拒絶反応は、移植後いつでも起こり得る。 薬理学的薬剤は、急性拒絶反応の原因となる免疫学的カスケードを遮断するために使用される。 PTCCは、作用機序、投薬、副作用、薬物相互作用、およびこれらすべての抗注射薬の有効性を監視する方法に精通している必要があります。 PTCCは、これらの薬物および他の薬理学的薬剤との相互作用についての情報のための地域医療提供者および患者にとって重要なリソースである。 患者は、これらの相互作用が引き起こす可能性のある害を明確に理解している必要があり、投薬の変更、追加、または削除の前にPTCCに連絡するように指感染は移植患者の主要な死因である。

感染は移植患者の主要な死因である。

研究によると、移植患者の80％までが移植後最初の年に1〜2回の感染症を有することが示されています。 感染症は、50％〜60％の細菌性、20％〜40％のウイルス性、および5％〜15％の真菌性である。6細菌感染に対する適切な予防を確保することは、PTCCの重要な責任である。 PTCCは、外科的処置、胆道検査、または歯科処置の前に抗生物質の予防が確実に行われるようにしなければならない。

細菌感染を予防する最も効果的な方法は、細菌性病原体への患者の曝露を排除することである。 PTCCは、適切な手洗い、個人衛生、清潔な家庭環境の維持などの技術を通じて、細菌性病原体を避ける方法について患者に教育することによって、この目標を促進することができます。 ある特定の細菌への露出は生活様式の修正によって避けることができます。 レジオネラは、エアロゾル化された水を介して広がるグラム陰性のリケッチアル生物である。 表68-11は、レジオネラ曝露のリスクを軽減するために退院前に患者に教えるべき介入をリストしている。

病気の進行のない結核への暴露は、一般市民では一般的であり、大規模な移民集団を持つ大規模な都市部でより一般的になっています。 免疫不全の個人との経験は、この疾患の活性化が曝露後何年も起こり得ることを示している。 陽性の皮膚検査および陰性の胸部x線を有するレシピエントは、抗結核療法を受けることから利益を得る可能性がある。 PTCCは、陽性の皮膚検査を有する患者を特定し、移植後の抗結核療法の必要性について適切なチームメンバーと相談すべきである。真菌感染症に対する予防は、移植後6-10週間、静脈内または経口抗真菌剤（またはその両方）の使用によって提供することができる。

真菌感染症の予防 真菌感染のリスクが高いと考えられる患者は、表68-12に記載されている特徴を有する。 これらの薬剤のほとんどの中止は、免疫抑制レベルの急激な低下を引き起こし、拒絶反応のエピソードを沈殿させる可能性があるため、PTCCは、患者が真菌の予防を終了したときに注意することが不可欠である。 表68-13は、コクシジオイデス、アスペルギルス、クリプトコッカス、およびヒストプラズマの感染を予防するためにPTCCがレシピエントに説明すべき予防的介入

経口および静脈内形態の抗ウイルス薬は、サイトメガロウイルス（CMV）、エプスタイン-バーウイルス（EBV）、および単純ヘルペスウイルス（HSV）感染を防ぐために、移植後100日までレシピエントに処方される。 予防は、CMV感染の発症のリスクが高い患者にとってより広範である。 CMV感染の危険因子を表68-14に示す。 水痘感染に未知数であり、暴露されたレシピエントは、暴露後24〜48時間以内に水痘帯状疱疹免疫グロブリン（VZIG）を受けるように指示されるべきである。 VZIGは、ほとんどのコミュニティの緊急部門で利用可能です。 PTCCは、すべての生ウイルス予防接種を避けるために受信者に指示する必要があります。 レシピエントはまた、ワクチン接種後3ヶ月まで体液中に生きたウイルスを流すことができるので、子供を含む最近予防接種を受けた個人の体液を避けるべきである。 子供は一般に2、4、6、および15か月および年4から6で生きているウイルスの予防接種を受け取ります。 生ウイルス予防接種には、天然痘、黄熱病、麻疹、流行性耳下腺炎、風疹、水痘、経口ポリオ、および最初のジフテリア-破傷風-百日咳シリーズが含まれる。 天然痘の予防接種が一般の人々のために再開された場合、患者はこの予防接種を避けるように指示されなければならず、新たに予防接種を受けた人の予防接種かさぶたと接触する必要があります。 最近ワクチン接種された宿主が移植レシピエントにもたらす危険性を決定するための研究は行われていない。 PTCCは、これらの要件は、ライブウイルスワクチン接種を含むことができるので、クルーズ船や海外旅行パッケージの予防接種の要件を確認するために受

B型肝炎免疫グロブリン（HBIG）とラミブジンによるB型肝炎予防は、肝臓移植レシピエントにおいて安全かつ効果的であることが示されている。 このレジメンは、レシピエントがB型肝炎DNAであり、肝炎が移植前に抗原陰性である場合に最も効果的である。 予防は、移植手術の無肝期に開始されるべきである。 ＨＢＩＧ投与の調整および抗Ｂ型肝炎表面抗原抗体レベルおよびｂ型肝炎表面抗原血清学のモニタリングは、しばしばＰＴＣＣの責任である。 PTCCは、抗体の予防的標的レベルが維持されることを確実にしなければならず、また、コミュニティ設定における静脈内HBIG投与の副作用の治療を支援

原生動物の予防には、これらの病原体の環境源を回避し、Pneumocystis carinii肺炎（PCP）に対する医薬品の保護を提供することが含まれます。 PCP予防は、移植後1年間服用した経口剤、静脈内剤、または吸入剤から構成することができる。 PTCCは、レシピエントに、トキソプラズマの感染を防ぐために、猫の糞便、トイレ、生または調理不足の動物の肉を避けるように指示する必要があります。 クリプトスポリジウム感染を避けるために、レシピエントは、塩素系、蒸留ボトル入りの水、または原虫病原体を濾過することができるフィルターを通 非蒸留ボトル入り飲料水および公共塩素水システムからの免疫不全の個人におけるクリプトスポリジウム感染の報告は、細心の注意に値するし、移植

移植レシピエントに感染が発生した場合、それを認識し、迅速に治療する必要があります。 PTCCは、受信者が特定の感染症に最もなりやすい時期を知ることが重要です。 ほとんどの細菌感染、カンジダ感染、およびHSV感染の再活性化は、移植後最初の1ヶ月以内に起こる。 CMV再活性化とアスペルギルス症は、通常、週4から10で発生します。 EBVおよび水痘帯状疱疹感染症は、4〜6ヶ月に発生します。 PCPおよびトキソプラズマ症はまた、移植後最初の6ヶ月以内に発症する。 再発性B型肝炎またはC型肝炎、クリプトコッカス肺炎、および髄膜炎は、移植後の第四から第六ヶ月の間に発生し始めることができます。 感染の発生率は、移植後6〜12ヶ月で減少するが、それらが発生すると、移植片機能不全または高用量の免疫抑制と関連することが多い。6重篤な日和見感染症は、移植後1年ではほとんど発症しないが、これらの患者は、肺炎連鎖球菌およびインフルエンザ菌からの肺炎を含む一般的なコミュニティ獲得感染症の影響を受けやすい。 毎年のインフルエンザワクチンや肺炎球菌ワクチンは、移植後1年からこれらの生物に対する予防として安全に使用することができます。 A型肝炎およびB型肝炎ワクチンおよび破傷風ブースターも移植後1年で許容される。

腹腔内感染症および肺炎は、移植後初期の最も一般的な細菌感染症である。 肺炎、尿路感染症、およびウイルス症候群は、移植後の発熱の一般的な原因である。 耐性生物の可能性は、複数の抗生物質治療と頻繁な入院の彼らの歴史のために肝臓移植レシピエントで考慮されるべきです。 38℃を超える熱性エピソードは、24時間以上続くPTCCは、医師による患者の検査を追求するよう促すべきである。 表68-15は、新たに退院した患者における発熱の古典的な原因を示している。 緊急の医師や地域の医療提供者は、多くの場合、熱のワークアップのための移植センターの手順のためにPTCCに連絡します。 表68-16は、PTCCが照会する医師と話し合うことができる発熱の調整の概要を示しています。

PTCCは、多くの場合、”店頭”（OTC）薬について患者に助言する責任があります。 多くのOTC薬は移植レシピエントが一般的に服用している薬と相互作用することがあるため、PTCCが患者に正確で簡潔な情報を提供することが重要で 表68-17は、OTC薬物使用のための患者の指示の例を示す。7,8

長期的な患者ケアの問題は、免疫抑制剤の副作用、元の肝疾患、および移植機能の質によって引き起こされる。 問題は多数あり、ある受信者から次の受信者への重大度が異なります。 これらの問題の治療には、移植チームと地域医療提供者との間のコミュニケーションと協力が必要です。 多くの地域の医師は、この患者集団の経験が不足しているため、移植患者の苦情を治療することを躊躇しています。 PTCCは、この治療を調整する上で尽力し、移植チームの医師や地域医療提供者に患者の問題、治療、および治療結果に関する情報を伝達するスキルを持って 表68-18に、一般的な免疫抑制の副作用およびPTCCがレシピエントの治療を調整する際に考慮しなければならないその他の長期移植後の問題を示し9-15

PTCCにとって、長期移植後ケアの過程で、レシピエントの移植前疾患に特有の必要な介入が考慮されることを確実にすることが重要である。 従って多くの術前の病気の病理学はレバー接木の健康に影響を与えることができ、これらの条件の管理のための監視の養生法、予防の介在および処 表68-19に、これらの考慮事項を説明します。

移植レシピエントは、一般の人々よりも悪性腫瘍の高い率を示します。 PTCCは、患者が癌の発生率を監視し、減少させるために設置しなければならない介入における重要な教育者である。 表68-20は、肝細胞癌（HCC）の発症のための患者の危険因子および高リスクの患者に適切な腫瘍サーベイランスを提供するためにPTCCが実施すべき介入をリスト 表68-21は、がんの発症リスクを軽減するために患者に教えるべき介入をリストしている。

患者を日常生活の正常な活動に迅速に導くことは、PTCCにとって高い優先順位を取る。 患者の日々の行動の単純な変更は、充実した生活の質と、不便さと継続的な病気で満たされた生活の違いを意味する可能性があります。 表68-22は、日常生活の活動に関する問題について患者に教育する際にPTCCが考慮しなければならない重要なポイントを示している。16-18