多結節性甲状腺腫および孤立性結節

患者に甲状腺結節があると確信していますか？甲状腺結節は一般的であり、最も頻繁に良性である。

甲状腺結節は一般的であり、最も頻繁に良性である。 しかし、すべての結節の8-15％が癌性であることが判明する可能性があります。 米国には毎年50,000件の甲状腺がんが新たに発見されています。 ほとんどの低リスクの個人では、甲状腺結節は、その直径が1cmを超えると臨床的に関連するようになる。 このため、1cm未満の結節は、以下のいずれかの高い危険因子が存在しない限り、定期的なモニタリングで保存的に追跡されることが最も多い: 頭部&16歳前の電離放射線への首の露出;第1度の相対的な甲状腺癌の家族歴。甲状腺結節は、固体（または細胞）、嚢胞性（液体が充填されている）、またはその両方の組み合わせであり得る。

甲状腺結節は、固体（または細胞性）、嚢胞性（液 純粋に嚢胞性病変は悪性腫瘍のリスクがはるかに低く、より保守的なアプローチが通常保証されています。 いくつかは、これはめったに行われていないが、問題の決定的な硬化を提供するために純粋な嚢胞に滅菌エタノール注入の使用を説明しています。 嚢胞性病変は、腺の後部に位置するときに副甲状腺腺腫を表すこともできる。ほとんどの甲状腺結節>1cmは無症候性です。 これは小節が3-4cm大きい時でさえ本当残ります。 甲状腺結節は、しばしば、頸動脈、頸部/胸椎、および胸部のイメージングを含む別の徴候のために行われる、身体検査またはイメージング検査（超音波、コンピ 症状がある場合,しかし、(e.g.前頸部の不快感、声のho声、または首の圧迫感）、悪性腫瘍のリスクが増加するので、真剣に取られるべきである。

痛みのない甲状腺腫は、嚥下を伴う可動性であり、最も一般的な身体検査所見である。 多くの場合、複数の甲状腺結節を触診することができます。 まれに、声の嗄声、結節の周囲組織への固定、および/またはしっかりした不動の塊が触診される。 これらの徴候が存在すると、甲状腺結節が悪性であることが判明するという懸念が高まります。

主要な検査所見

ほとんどの甲状腺結節は甲状腺機能に影響を与えたり、異常な検査所見を引き起こしたりしません。 しかし、甲状腺結節の5-10％が自律的に甲状腺ホルモンを産生する可能性があるため、血清TSHを得るべきであり、血清TSHを抑制し、無血清T4および/または総T3濃度をわずかに上昇させることが多い。 これらはしばしば毒性（または「熱い」）結節と呼ばれ、ほとんど常に良性である。 これとは別に、2つのレトロスペクティブ分析は、血清TSHの上部の範囲のわずかな上昇または値が、正常範囲の中または低の値よりも甲状腺癌に関連している可能性が高いことを示唆している。

患者は他に何を持つことができますか？甲状腺結節の触診は鈍感で非特異的である。

甲状腺結節の触診は鈍感で非特異的である。 したがって、可能性のある甲状腺結節の徴候および症状を有する患者は、別の局所的な問題を有する可能性がある。 例えば、検査で甲状腺結節があると考えられている患者の中には、甲状腺組織が非対称であるが、そうでなければ正常であることが証明されている。 甲状腺超音波は甲状腺をイメージ投射の最も敏感な手段で、小節が疑われる時はいつでも行われるべきです。 橋本病（慢性リンパ球性甲状腺炎）はまた、甲状腺の非対称性および拡大を引き起こし、したがって結節を模倣する可能性がある。 リンパ節はまた首の固まりとして示すかもしれません。 しかし、甲状腺結節とは異なり、リンパ節は嚥下しても上方に移動しません。 甲状腺または輪状軟骨よりも優れた正中線の塊は、甲状腺管嚢胞を表すことができる。 Thyroglossal管の包嚢は首で均一に正中線で、えん下するか、または舌の突起と上向きに動きます。

主要な検査室および画像検査

血清TSHは、孤立性結節または直径1cmを超える複数の結節を有するすべての患者において評価されるべき これは、いくつかの結節（5-10％）が過剰な甲状腺ホルモンを産生する可能性があるためです。 このような結節は、（治療を必要とする）甲状腺機能亢進症を引き起こす可能性がありますが、非悪性である可能性が非常に高いです。 したがって、抑制されたTSHおよび甲状腺結節を有する患者>1cmは、循環甲状腺ホルモンおよび放射性核種（I123）甲状腺スキャンの測定

血清カルシトニンは、甲状腺結節を有する患者のための有用な補助診断マーカーとして仮定されている。 有意に上昇すると、この所見は甲状腺髄様癌のリスクが高いことを示す。 前向き、非ランダム化試験は、ヨーロッパの集団における血清カルシトニン測定の有用性を実証しています。 しかし米国ではほとんどの医者は試金の費用を含むそのようなアプローチに限られた有用性を、見つけました。

甲状腺および前頸部の超音波検査は、甲状腺結節が疑われるまたは既知のすべての患者において行われるべきである>1cm。 超音波は甲状腺の査定（図1）のための最適のイメージ投射技術で、大きさの精密な測定、また温和なか悪性の病気の予測を助けるかもしれないある特定のsonographic特徴の査定を提供します。 これらの特徴は下記のものを含んでいる:固体対。 嚢胞性内容物、微小石灰化の存在、過剰な血管性、不規則な結節境界の存在、および/または結節実質の顕著な低エコー原性（正常な甲状腺組織と比較して）。

図1.

診断的に有用であることができる他のテスト

甲状腺腫患者では、超音波誘導細針吸引（FNA）は、一般的に任意の甲状腺結節に推奨されている。直径1cmより大きい（図2）。 甲状腺結節FNAは、外来で行われ、全身麻酔を必要としない低リスクで低侵襲な手技である。 ＦＮＡから得られた試料は、それらの細胞学的外観および細胞特性について分析される。 これは、甲状腺結節吸引液の60-70％が良性細胞診を示すため、貴重であることが証明されています。 良性細胞診は非常に予測的であり、悪性腫瘍の不在を確認する。 そのような甲状腺結節は、他の介入または治療を必要とせずに、おそらく時折の超音波を用いて保存的に追跡することができる。 対照的に、甲状腺結節吸引液の5-8％は、乳頭癌の細胞診陽性を示すであろう。

甲状腺結節吸引液の約20-25％が不確定な細胞診を持っています。 そのようなサンプルは量で十分であるが、非診断的である悪性腫瘍の疑いを引き起こす細胞異常を示す。 伝統的に、このような結節を有する患者は、外科的切除および組織病理学的評価のために推奨される。 しかし、より最近では、ＦＮＡを繰り返し実施し、試料を分子分析のために送ることができる。 単一の遺伝子変異は、存在する場合、癌の可能性が高いことを示すことができる。 あるいは、Ａｆｉｒｍａと呼ばれる遺伝子発現分類器を使用して、そのような細胞学的に不確定な吸引物が悪性である危険性が非常に低い可能性を示すことが

この疾患の管理と治療

ほとんどの甲状腺結節は、非緊急性の方法で評価することができます。 まれに、甲状腺結節が急速に拡大することがあります。 ほとんどの場合、これは嚢胞性結節への出血を示し、これは自己解決する良性のプロセスである。 超音波検査でこの診断を確認することができます。 非常にまれな状況では、急速な成長は積極的な悪性腫瘍の存在を示す可能性があります。

前述のように、甲状腺結節FNAは、超音波で確認された甲状腺結節が1cmを超えるすべての甲状腺機能低下症患者に対して考慮されるべきである。 非診断的なFNAを繰り返す必要があります。 FNA細胞診が適切で”良性”である場合、ほとんどの結節はそれ以上の治療なしに保存的に追跡される。 フォローアップおよび繰り返しの超音波は頻繁に成長のために監視するために1年後に推薦されます。 このアプローチの例外は、大きな甲状腺結節（>4cm）に適用されます。 Euthyroid患者では、大きな甲状腺結節をより密接に監視する必要があります。 気管逸脱や食道圧迫を含む継続的な成長に構造的問題が生じる可能性があるため、細胞学的に良性であっても外科的切除を考慮する必要があります。 いくつかの研究はまた、このような結節における偽陰性吸引のリスクの増加を示唆している。

“乳頭癌に陽性”である甲状腺結節細胞診は、高い信頼性を有する悪性腫瘍を示す（>97％）。 これらの患者は、悪性結節および残りの甲状腺組織の外科的切除を追求するように助言されるべきである。 ほとんどの場合、甲状腺全摘術またはほぼ全摘術が推奨されます。

不確定吸引細胞診は、多くの場合、”悪性腫瘍の疑いがある”、”濾胞（またはHurthle細胞）新生物の疑いがある”、または”未決定の非定型細胞（または濾胞病変）”の三つのカテゴ これらのカテゴリーは、一般に、それぞれ60-70％、20-35％、および10-20％の悪性リスクを与える。 このような場合には外科的切除を考慮する必要がある。 外科的除去は、完全な組織学的診断を可能にし、悪性病変の治療である。

しかし、最近では、細胞学的に不確定な結節も、そのようなマーカーが手術前により正確に良性または悪性疾患を予測することを期待して、分子マーカー 従ってこれはそれに続く心配の推薦を変更するかもしれません。 これらの分子マーカーのいくつかは有用であることが証明されており、反復吸引試料に対して容易に行うことができる。 高い正の予測値を有する分子マーカーには、BRAF、PAX8：PPAR-γ、およびH-RAS、N-RAS、およびK-RASが含まれる。 対照的に、Ａｆｉｒｍａ遺伝子発現分類器はまた、反復抱合に対して実施することができ、高い負の予測値を示す。 したがって、手術を検討する際には、分子分析および/または細胞診を繰り返すことを目的として、細胞学的に不確定な結節上で甲状腺結節FNAを繰り返

甲状腺結節の治療における抑制性レボチロキシン療法の役割はない。 この療法は甲状腺剤の小節の成長の禁止に対する最低の効果をもたらしている間osteoporosisしょう症および心房細動の危険を高めます。

患者に臨床ケアの推奨事項を提供する際には、共存する病気を考慮する必要があります。 高分化型甲状腺癌のほとんどの患者では、予後は優れたままである。 したがって、結節管理への保守的なアプローチ（手術に対する推奨を含むことができる）は、高い手術リスクおよび/または同時疾患を有する患者と比較; これらの患者の複数の研究では、永久的な手術罹患率の2-10％のリスクが確認されています。

細胞学的に良性の甲状腺結節の継続的な増殖が認められる場合は、fnaを繰り返す必要があります。 反復吸引時に反復ＦＮＡが良性であっても，外科的切除を考慮すべきである。証拠は何ですか？

/参考文献

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