急性喘息悪化の管理

管理

在宅治療

早期治療は、喘息悪化を管理するための最も効果的な戦略です。 徴候や症状を監視し、適切な行動を取る方法を患者に教えることが不可欠です。 書面による喘息行動計画と適切な投薬を受けている患者は、しばしば自宅で軽度の悪化を管理することができます（図16）。 救急部の訪問および入院を減らした喘息の行動計画の主要部分は標準的な書かれていた指示を含んでいる; 処置を誘発する徴候かPEFに基づく規準（個人的なベストと比較される）;二から三の行為ポイント;および吸い込まれたか口頭副腎皮質ホルモンの使用喘息関連死のリスクのある10人の患者は、悪化の最初の兆候で監視された環境でより集中的な治療を必要とすることがある表26。 これらの患者は、医師との早期コミュニケーションを重視する喘息行動計画を持っている必要があります。

頻繁な急性増悪を伴う5歳から12歳の小児では、症状の悪化の発症時にプレドニゾロンを経口投与すると、症状の減少、健康資源の使用、および学校からの不在の点で適度な利益が得られた。吸入されたコルチコステロイドの投与量の患者または親が開始した増加は、喘息症状の悪化を助けるために提案されている。 データは、子供のための勧告を行うには不十分です; 但し、1,200人以上の大人からのデータのメタアナリシスは適量を高めることが口頭副腎皮質ホルモンを要求するそれに続く喘息のexacerbationの危険を減ら12

無作為化比較試験では、間欠性喘息の小児における親開始モンテルカスト（Singulair;4mgは二から五歳の子供のために、5mgは六から14歳の子供のために）の使用を検討した。 喘息または上気道感染症の症状の発症時に与えられたとき、モンテルカスト療法は、予定外の医療訪問と仕事や学校や育児から失われた時間の減少13

吸入短時間作用型beta2アゴニストは、急性喘息患者の治療の基礎となるものです。14-16自分のベストの50から79パーセントのPEFを持つ患者では、短時間作用β2アゴニストの二から六吸入の二つまでの治療は、自宅で安全に採用するこ 処置はPEFおよび徴候の再評価に先行している離れて20分べきです。6二つの治療後に彼らの個人的なベストの少なくとも80パーセントのPEFを達成しない患者は、さらなる指示のために医師に連絡する必要があります。 治療後にPEFが低下する患者は、医師に連絡し、緊急ケアを求める必要があります。

複数の研究では、スペーサー装置を備えたハンドヘルド計量吸入器を用いた投与は、一年以上の小児（用量あたり四つのパフ）および成人（用量あたり六つのパフ）における噴霧短時間作用型beta2アゴニスト療法と少なくとも同等であることが示されている。17手作りのスペーサーは、ペットボトル、発泡体または紙コップ、厚紙管、および紙スペーサーなど、急性喘息悪化の治療のための市販のスペーサーと同じくらい効18levalbuterol（Xopenex）とalbuterol間の安全または有効性の点では明白な相違がありません。19

救急部の治療

外来および救急部の設定では、治療の目標は、重度の低酸素血症の矯正、気流閉塞の急速な逆転、および治療を強化し、応答を慎重に監視することによる再発リスクの低減である（図2）。6低酸素血症の補正と気流閉塞の急速な逆転は、短時間作用型β2アゴニストによる酸素投与および反復治療によって最もよく達成される。 全身性コルチコステロイドの早期使用は、再発のリスクを軽減することができる。

中等度から重度の喘息の悪化を示すすべての患者において、少なくとも94パーセントの飽和を維持するための酸素の投与が推奨される。 酸素は、できるだけ早く、好ましくはオフィス環境での病院前の段階で、または緊急医療サービスによる輸送中に投与されるべきである。8酸素よりも密度が低いヘリウムと酸素の混合物（heliox）は、収縮した気道をより容易に流れ、その結果、喘息悪化の転帰を改善することが提案されている。 しかし、急性喘息悪化の治療におけるhelioxの使用を支持するデータは不十分である。20

吸入短時間作用β2アゴニスト治療は、中等度から重度の喘息悪化のオフィスまたは救急部門の治療の主力です。 患者がPEFまたは強制呼気量の測定を1秒で許容できる場合（FEV1）、初期値を取得し、治療応答を監視するために繰り返す必要があります。 重度の増悪を有する患者では、連続β2アゴニスト投与は、肺機能測定を改善し、脈拍、血圧、または振戦の顕著な違いなしに入院を減少させることが示されている。21高用量のアルブテロール（7.5mg via nebulizer20分ごとに三回投与）の使用22および静脈内beta2アゴニストは有益ではないようであり、推奨されない。23

無作為化比較試験のメタアナリシスは、喘息の軽度、中等度、または重度の悪化を伴う18歳までの小児における吸入抗コリン薬およびbeta2アゴニストとbeta2アゴニストの組み合わせを単独で比較した。 その結果，吸入抗コリン薬を複数回投与すると肺機能が改善し，重度のぜん息増悪を伴う学齢期の小児における入院が減少することが示された。24,25成人における喘息悪化の治療のための吸入イプラトロピウムの有用性はあまり明確ではないが、重度の悪化を有する者に利益をもたらすよう26,27

標準療法への静脈内硫酸マグネシウムの添加は、異なる結果を有する成人および小児において研究されている。 喘息の重度の悪化（予測された機能の25-30パーセント以下のPEF）を有する成人では、硫酸マグネシウム静脈内療法はわずかに良好な肺機能をもたらしたが、入院率に変化はなかった。28 1〜18歳の小児では、静脈内硫酸マグネシウム（25〜100mg/kg）が肺機能を有意に増加させ、入院を減少させることが実証されている。 ネブライズ硫酸マグネシウムは、成人の呼吸機能および入院率に弱い効果を有し、小児のいずれの転帰にも影響を及ぼさない。29

全身性コルチコステロイド（成人ではコハク酸ヒドロコルチゾンナトリウム注射500mgまたはコハク酸メチルプレドニゾロンナトリウム注射125mg、または1-2mg/kgのプレドニゾンまたはプレドニゾロン18歳未満の小児）の投与は、救急部の提示から一時間以内に入院の必要性を減少させる。 コクランレビューでは、最も顕著な効果は重度の悪化を有する患者で起こった。30経口および非経口コルチコステロイドは、小児の入院予防にも同様に有効であるが、成人では非経口コルチコステロイドのみが研究されている。31救急部からの退院時に全身性コルチコステロイドの代わりに、または全身性コルチコステロイドと組み合わせて吸入コルチコステロイドの使用を推奨するエビデンスは不十分である。 吸入コルチコステロイドは、入院を必要とする症状の再発を予防したり、生活の質や症状スコアを改善したりすることはありません。32

成人および16歳までの入院した小児では、コルチコステロイドの使用により、早期退院および症候性再発が少なくなった。33-35子供の最適の適量は未知です、34しかし大人で、より低い適量（メチルプレドニゾロンの1日あたりの80mgまたはより少しまたはヒドロコルチゾンの1日あたりの400mgまたはより少し）は呼吸の失敗の肺機能、悪影響および率の改善のより高い適量と等しいです。35

小児および成人における従来の治療への静脈内アミノフィリンの添加は、入院を減らす上で追加の利点はありません。 それはかなり嘔吐、動悸および不整脈を含む悪影響の危険を、高めます。36,37急性増悪の治療における抗生物質の使用のために、またはそれに対して推奨するデータが不十分である。38コクランレビューでは、成人30人を対象としたランダム化比較試験で、通常のケアの補助として喘息の重度の急性増悪の治療における非侵襲的陽圧換気の使用を検討した。 介入は、肺機能の客観的測定および入院率の低下において有望な結果を示したが、データは非侵襲的陽圧換気の使用のための広範な推奨を行うには39大量の水を飲むこと、高用量の粘液溶解薬、抗ヒスタミン薬、胸部理学療法、および鎮静は、すべて証明されていない治療法です。6

退院後のケア

全身性コルチコステロイド（成人では1日あたり50-100mgプレドニゾンの10日間の非テーパーコース）で救急科から帰宅した患者は、喘息症状の再発、将来の入院、および短時間作用型beta2アゴニストの使用が減少している。40,41 7から10日が口頭副腎皮質ホルモンのための通常の処置の持続期間であるが、3日間の療法（prednisoneのkgごとの1mg）は子供2から15歳の1週以内の徴候の完全な解決のための5日有効であるために示されていました。42喘息症状の再発を予防するために、経口コルチコステロイドの代わりにモンテルカストの開始または吸入コルチコステロイドと経口コルチコステロイドの併用を退院時に推奨するには、データが不十分である。43,44

アレルゲン回避は、喘息のさらなる急性増悪を減少させるために、救急部の退院後に日常的に推奨されています。 アレルゲン制御の複数の試験にもかかわらず、ペットアレルゲンまたは塵のダニのアレルゲンの回避の技術が首尾よく喘息の徴候を改善するレベ45,46

急性ケアの設定で選択された治療法にかかわらず、退院後数日から数週間ステップアップ療法を継続すべきである。 増悪は重症度が異なるため、患者と医師の間の緊密なコミュニケーションが必要です。 症状は迅速に制御されることがありますが、気道炎症は二から三週間持続することがあります。47吸入beta2アゴニストによる予定投与は、症状およびPEFがベースラインに戻るまで継続する必要があります。

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