成人癌生存者における身体的後期効果
要約：今日米国には約12万人の癌生存者が住んでおり、これらの個人は治療の長期的な身体的合併症の危険にさらされている。 標的療法などの毒性の低い治療法の開発は、個々の生存者の身体的影響のリスクを減少させるのに役立っているが、癌生存者の増加と人口高齢化などの人口統計学的および健康的傾向により、癌生存者の身体的合併症の絶対的な負担が増加している。 癌生存者では、癌および処置の露出の直接効果は物理的な複雑化の危険を上げるために年齢、comorbidities、遺伝および生活様式の要因のような既存の危険率と 腫瘍看護師は、がんの生存に重要な役割を果たしています。 この記事では、がん生存者におけるがんの身体的影響とその治療の概要を提供し、管理を導くのに役立つリソースを特定し、がん生存者ケアと教育を
今日、癌の診断を受けたことがある米国には約12万人が住んでいます。 この数は増加しており、最近更新されたばかりで、以前の約1,190万人のがん生存者の推定値から約1,080万人に達しています。 すべての男性の半分と3人の女性の1人が生涯に癌と診断され、最大の負担は後の人生の間にあります。
がん生存者は、”診断時から人生のバランスを通じて”個人としての伝統的な定義にもかかわらず、がん生存者は、一次治療に続くがんケアの明確な相 がんとその治療の結果は、生存者、その家族、および医療提供者に多大な課題を提示しています。 腫瘍看護師は、生存者に身体的および心理社会的影響について教育し、個人の生活への影響を防止および最小限に抑えるための介入において重要な
長期的および後期的な影響は、がん治療中または治療後に現れ、治療終了後も持続するがんおよびその治療の結果として広く定義されています。
この記事では、放射線療法誘発白内障などの特定の後遺症から、閉経期症状、骨損失、および潜在的な心血管効果を含む化学療法誘発早期閉経の多系結果に至るまで、多様な身体的後期効果に焦点を当てています。
この記事では、年齢、併存疾患、癌診断などの変更要因を考慮しながら、1）癌治療曝露（すなわち、手術、化学療法、放射線療法など）と2）身体システムへの影響に焦点を当てることにより、後期身体効果への実用的なアプローチを提供しています。 スクリーニング、予防、後期効果の管理に関するわずかな研究とガイドラインは、最適な癌生存ケアへの重要な障壁のままであるが、看護実践に利用可能な最良のエビデンスを統合するための戦略が強調されている。
身体系による潜在的な後期効果
心血管系
心血管系は、癌治療、特に化学療法および放射線療法による潜在的な効果を理解するための模範を提供し、心血管系の後期効果につながる可能性がある。 アントラサイクリンおよびシスプラチン化学療法の最も重篤な後期効果の1つは心臓毒性であり、これは典型的には心筋症として提示され、うっ血性心不全の臨床徴候を伴う。 累積線量、投与スケジュール、縦隔同時照射、既存の心疾患、女性の性別、および若年（<>70歳）のリスクを増加させる。 550mg/m2の累積用量は、成人の心臓毒性と関連している。 精巣の生殖細胞の腫瘍のためのcisplatinそしてブレオマイシンと扱われる患者は高血圧、高められた重量および高い脂質のプロフィールを開発するための危険がある状態にあります。
縦隔放射線などの心臓を包含する分野への放射線療法は、心毒性のリスクを与え、これは通常遅延し、治療後数年後に心膜、弁膜、心筋、または冠状動脈性心疾患として現れる可能性がある。 冠状動脈疾患の加速も起こり、狭心症および心筋梗塞を生じる可能性がある。 最近のエビデンスレビューでは、成人のがん治療による心肺後期効果を監視および治療する方法が示唆されています。
肺系
肺炎および肺線維症は、最も一般的な肺後期の影響である。 肺損傷は、免疫抑制患者、特に骨髄移植生存者における化学療法、放射線療法、および再発性呼吸器感染症に起因する可能性がある。 アルキル化剤（主にブスルファン）、ニトロソウレア（例えば、ロムスチンおよびカルムスチン）、およびブレオマイシンは肺線維症と関連している。 肺線維症は、放射線療法に起因する最も一般的なタイプの肺損傷であるが、閉塞性肺疾患も発生する。 肺の損傷は、より高い放射線量とより大きな肺野でより可能性が高い。 放射線療法は、化学療法によって誘発される長期毒性を増強することができる。 良性の胸水は、マントル放射線療法の数年後に報告されている。
内分泌系
癌およびその治療の潜在的な内分泌効果には、視床下部下垂体（HPA）軸の損傷、生殖腺毒性、および甲状腺機能低下症が含まれる。
内分泌系
癌の潜在的な内分泌効果には、視床下部下垂体（HPA）軸 頭蓋または鼻咽頭への放射線は、HPAを損傷し、二次性腺不全を引き起こす可能性がある。 Luteinizingホルモン、小胞刺激的なホルモンおよびプロラクチンの禁止の要因のSubnormalレベルは不規則な月経、低いテストステロン、減らされたリビドーおよび無力性腺毒性は、手術、放射線療法、化学療法、および/またはホルモン療法に起因する可能性があります。
性腺毒性は、手術、放射線療法、化学療法、および/また 閉経前の女性における両側卵巣摘出術は、閉経の突然の発症およびそれに関連する結果、不妊症、骨損失の急速な発症、および更年期症状を含み、典型的には自然閉経よりも重度である。 骨盤放射線療法および黄体形成ホルモン放出ホルモンアゴニストによる卵巣切除は、同様の結果を有する。
化学療法はまた、性腺毒性作用、特にシクロホスファミドなどのアルキル化剤を有する。 化学療法関連無月経（ＣＲＡ）および早期閉経の最大の危険因子は，アルキル化剤投与量の増加および治療時の加齢である。CRAは乳がんの閉経前女性に一般的であり、年齢および化学療法レジメンに基づいてリスクを予測するのに役立つアルゴリズムが利用可能である。
ガイドラインは、男性と女性の両方で性腺機能低下症の最も臨床的に重要な結果の二つ、癌生存者における不妊と骨の健康の両方の評価と管理のた
男性では、精巣の胚上皮への損傷は、アルキル化剤または放射線に起因する可能性があります。
男性では、精巣の胚上皮への損傷は、アルキル化剤 Leydigの細胞の損傷は珍しいです;従って、テストステロンの生産およびpubertal開発は通常影響を受けていません。 無精子症を伴う精巣損傷は，メクロレタミン，シクロホスファミド，シトシンアラビノシド，高用量シスプラチンおよびエトポシドの後で最も頻繁である。 累積シクロホスファミド投与量>7.6グラムから9グラムは、不妊症のリスクが最も高いと関連しています。 精巣は放射線に非常に敏感です。 胚上皮を損傷するために必要な閾値用量は、3-4Gyと低い。 最後に、前立腺癌のための男性ホルモン剥奪療法と扱われる人は骨の損失を含む生殖腺機能減退症の徴候を経験し、osteopeniaか骨粗しょう症のために監視さ
表1：化学療法関連の末梢神経毒性、耳毒性
（税込。 p>
耳鳴り、難聴）
白金化合物
抗ミト薬（タキサン、イキサベピロン）
ビンカアルカロイド
耳毒性
（税込。 tinnitus, hearing loss)
X
Sensory Neuropathy
X
X
X
Motor Neuropathy (weakness, foot drop, gait disturbance)
X
Cranial Neuropathy (vocal cord paralysis, jaw pain, optic neuropathy)
X
Optic Neuropathy
X
X (rare)
Autonomic Neuropathy (postural hypotension, constipation, bladder dysfunction)
X
X
Neuromuscular System
A variety of neuromuscular late effects may result from cancer treatment. これらには、以下にさらに記載される筋骨格系および疼痛症候群、ならびに治療の最も一般的な長期合併症の一部である末梢および中枢神経障害が インターフェロンαなどの化学療法および生物製剤は、末梢神経毒性、特に白金化合物（シスプラチン、カルボプラチン）、ビンカアルカロイド（ビンクリスチン、ビンブラスチン）、抗ミト薬（ドセタキセル、パクリタキセル、イキサベピロン）を引き起こす可能性があるが、発生率および有病率の推定値は大きく異なる。 表1は、各クラスに関連する末梢神経毒性をまとめたものである。末梢神経障害が最も一般的であるが、自律神経障害（すなわち、姿勢低血圧、心臓伝導異常、および便秘）、網膜毒性、および視神経損傷が起こることがある。
神経毒性は通常、能動的治療中に発症するが、完全に可逆的ではない可能性があり、その結果生じる痛みおよび感覚異常は無期限に持続する可能性があ
末梢神経障害には、感覚神経障害と運動神経障害の両方が含まれる。 感覚神経障害はより一般的であり、陽性（すなわち、感覚異常または感覚異常）または陰性症状（すなわち、感覚喪失）のいずれかで現れる; 減少した振動感覚、固有知覚、またはバランス;および深部腱反射の損失）。 運動神経障害には、衰弱、足の低下、および歩行障害が含まれる。 神経毒性の危険因子には、年齢の増加、累積薬物投与量の増加、併用療法（特にプラチナム＋タキサン）、注入速度、およびおそらく既存または遺伝性神経障害が含まれる。
神経障害の治療は、オピオイド、抗けいれん薬、三環系抗うつ薬を用いた疼痛管理、理学療法および作業療法および運動による機能の改善、患者教育を通じた安全性の向上を中心としている。 栄養補助食品および局所鎮痛薬は一貫して有効ではなく、明確な予防的治療法はない。
認知機能
小児がん治療の神経心理学的結果は、最初に同定された後期効果の一つであったが、成人における認知効果は最近、この問題に対処す どちらも、その後の研究によってさらに実証された重要な結論を支持しており、1）認知機能障害は、化学療法を受けている癌患者において、そうでない人と健康なコントロールの両方に比べて大きい、2）効果は癌患者集団の一部に発生する、および3）効果は典型的には微妙であるが、知覚される機能および生活の質に深刻な影響を及ぼす可能性がある。
赤字は、最も一貫して実行機能、言語記憶、情報処理速度、注意、および学習で観察され、同様のドメインは、乳癌および前立腺癌のホルモン療法によ より高い化学療法の線量は認識減損のための危険率であり、遺伝の素因は役割を担うかもしれません。 頭蓋放射線療法の認知後遺症は、より深刻なことができ、特にびまん性白質損傷（すなわち、軽度の疲労、有意な記憶喪失、または認知症）の症状から発作、頭蓋内圧の上昇、および神経解剖学的効果を伴う限局性壊死に至るまで、治療後6ヶ月後に起こる遅延効果>。認知機能の評価は困難であり、予防または治療のための明らかに効果的な介入はない。
認知機能の評価は困難である。
認知機能の評価 いくつかは、影響を受けたスキルを強化し、適応を促進するための修復と代償戦略を含む有望であり、精神刺激薬は、他の設定で注意、反応時間、および学
筋骨格系の影響および疼痛症候群
手術および放射線療法は、両方の筋骨格系の後期効果につながる可能性があります。 乳房切除後疼痛症候群（PMPS）および開胸後疼痛症候群は、一般的な術後効果であり、これらのそれぞれの処置を受ける個人の約20％および30％において長期慢性疼痛につながるが、率は可変である。 PMPSはまたlumpectomyおよび腋窩の解剖の後に起こるかもしれません。
症状に発症が遅れている場合は、疾患の再発を考慮する。 両方の条件は外科傷を囲む皮のneuropathic苦痛の原因となりますが、頻繁に腕、腋窩および肩に伸びます。 他の現象（例えば、乳房ファントム感覚、五十肩）は、手術および/または放射線療法に起因し得る。 PMPの危険因子には、術前の心理社会的苦痛および再建手術が含まれる。 処置は項目カプサイシンおよびリドカイン、三環式および他の抗鬱剤（venlafaxine）、gabapentin、オピオイドの鎮痛剤および物理療法を含んでいます。
リンパ系
リンパ浮腫は、タンパク質が豊富な液体の異常な蓄積であり、膨満感および痛み、臨床的に明らかな腫脹、および反応性炎症および線維症の局所領域症状を引き起こす。 これは、リンパ系を損傷する癌治療（手術および放射線療法）に起因し、診断後数年間発症が遅れる可能性がある。 リンパ浮腫は、乳がんの腋窩解剖または放射線療法（4％から49％の割合）の後に最も一般的であるが、鼠径部の解剖および/または放射線療法の後、および首の解剖および/または放射線療法の後にも発生する。
リンパ浮腫は、罹患したリンパ節、例えば、腋窩解剖後の腕、腋窩、または乳房/胸壁によって排出される四肢または身体部分に現れる。 危険因子は肥満、外傷または伝染、結合された放射線療法および外科およびより広範な外科を含んでいます;従って、センチネルノードプロシージャは危険 危険の減少は国民のLymphedemaネットワーク(NLN)によって詳しく述べられるように影響を受けた身体部分の傷害そして伝染の回避に、集中する。 リンパ浮腫の早期同定が重要であり、四肢の重さ、痛み、しびれ、または腫脹を訴える個人は、評価のために参照されるべきである。 完全なdecongestive療法は処置の支柱で、圧縮の衣服が付いている多層包帯をすること、リンパマッサージ、練習および維持から成っています。 NLNのウェブサイトは証明されたlymphedemaの療法士をリストする。
尿生殖器効果
化学療法または放射線療法は、尿路に対する長期的な毒性をもたらす可能性がある。 ネフロンおよびぼうこうへの損傷はcyclophosphamide、ifosfamideおよびcisplatinと起こるかもしれません。 膀胱炎；膀胱容量および収縮性の低下；尿管、膀胱および尿道の線維症；および腎炎が最も頻繁に報告される。 シクロホスファミドによる出血性膀胱炎は治療後も持続する可能性があり、イホスファミドまたは骨盤放射線の同時投与によってリスクが悪化する。 尿生殖器の効果の徴候は頻繁な排尿、緊急、圧力および他の不節制を含んでいます。 腎炎の臨床症状には、タンパク尿、高血圧、貧血、および進行性腎不全が含まれ、特に2,000cGyを超える用量および放射線増強薬の同時投与で、放射線の結果とし 前立腺癌のための放射線療法か外科に続くぼうこうの機能障害の率は非常に可変的ですが、射精および勃起不全がかもしれないように人の半分以 後腹膜リンパ節郭清も射精機能障害を引き起こす可能性がある。
消化管効果
放射線および放射線増強化学療法剤は、胃腸（GI）管に有意な長期的な影響を及ぼす可能性がある。
放射線および放射線増強化学療法剤は、胃腸（GI）管に有意な長期的な影響を及ぼす可能性がある。 放射線分野では、食道壁の損傷は、粘膜潰瘍および胃食道逆流障害につながる可能性があります。 血管異常や消化活動の変化による吸収不良は、放射線に起因する可能性があります。 腹部および骨盤の放射に続く腸の傷害は通常2から5年以内に発生しますが、増加された腸の活動、減らされた胆汁の生産およびビタミンB12およ
化学療法は急性GI放射線毒性を増強することができますが、後期毒性に対するその効果はまだ確立されていません。
化学療法は急性GI放射線毒性 プロトンポンプ阻害剤は、癌治療によって引き起こされる粘膜損傷の予防および治療のための約束を示す。 あまり一般的ではないGI後期効果には、肝線維症、肝硬変、門脈圧亢進症、および静脈閉塞性肝疾患が含まれる。
頭頸部
視覚障害および難聴は、中枢神経系の治療後に発生する可能性があります。 白内障は、頭蓋照射および長期コルチコステロイド療法と関連している。 網膜症は、眼、眼窩、鼻腔、副鼻腔、または鼻咽頭領域への放射線の後に発生し、最初に視力が低下することがあります。 化学療法および糖尿病などの同時疾患は、リスクを増加させる可能性がある。 化学療法は、可逆的および不可逆的な眼効果を引き起こす可能性がある。 結膜炎、角膜炎、網膜症、網膜出血、視神経炎、および視力のぼけが最も頻繁に報告されている。
難聴は、特に高音域では、シスプラチンで最も一般的です。 頭蓋放射線または同時イホスファミドとの併用は、累積シスプラチン用量が600mg/m2を超えるように、リスクを増加させる。 再発性中耳炎、耳毒性抗生物質、および騒音曝露の病歴もリスクを高める。
二次悪性新生物
放射線または化学療法、特にアルキル化剤を受けた癌生存者は、二次悪性新生物を発症するリスクが高い。 受ける治療の種類と用量に加えて、リスクは、環境曝露（タバコ、食事）、ホルモン曝露、および遺伝的素因を含む素因に依存する。 アルキル化剤による急性非リンパ球性白血病は、最も一般的な化学療法関連の第二悪性新生物であるが、急性リンパ球性白血病、慢性骨髄性白血病、および骨髄異形成症候群も生じる。 骨および軟部組織肉腫は、放射線療法後の最も一般的な第二の悪性新生物である。 潜伏期間は5ヶ月と短いことができますが、発生率は15–20年でピークに達し、1,000-8,000cGyの範囲の用量の後に発生する可能性があります。表2
表2
: がん治療後期効果のモニタリングと管理のための選択されたガイドラインとリソース
著者/組織
ガイドライン/リソース
標的集団
American Cancer Society(ACS)
乳房 BRCA-1およびBRCA-2突然変異キャリア、10歳から30歳の間に胸部放射線療法を受けた女性）
American Society of Clinical
Oncology（ASCO）
乳がん患者の骨の健康問題
乳がん生存者
ASCO
がん生存者エビデンスレビュー: 心臓および肺の後期効果
成人癌生存者
小児腫瘍学グループ
長期フォローアップガイドライン
小児、青年、および若年成人癌生存者
全国包括癌ネットワーク（NCCN）
ホジキン病/リンパ腫（税込。 後期効果のためのモニタリングに関するセクション）
ホジキン病およびリンパ腫の生存者
全国リンパ浮腫ネットワーク
1）リンパ浮腫リスク: 位置声明
2）認定された
リンパ浮腫セラピストのリソースリスト
リンパ浮腫のリスクがある癌生存者
腫瘍看護協会（ONS）
末梢神経障害のための実践カードに証拠を入れる
癌生存者
他の固形腫瘍は、皮膚癌を含む放射線療法にリンクされている。 膀胱、直腸、子宮、骨、および結合組織の腫瘍のわずかに過剰な数は、婦人科癌のための放射線を受けた女性で報告されています。 ホジキンリンパ腫の1つの研究では、治療後20年で第二の癌の累積リスクが17％であり、77％が放射線分野で発生し、甲状腺、肺、および乳癌が最も一般的であることが判明した。 乳癌は年齢30の前に外套の放射線療法と扱われる女性の共通の固形腫瘍でありより若い年齢および大量服用は高められた危険を与えます。 アメリカの癌協会は最近10そして30年の年齢間の箱の放射線療法と扱われる女性を含んでいる胸MRIのスクリーニングのための指針を解放した。
看護実践への影響
がん治療の潜在的な後期効果の多様性は圧倒的に見えるかもしれませんが、体系的なアプローチは、臨床評価と介入を容易に 最初に個人が受けた治療法を特定し、各身体システムへの潜在的な影響を考慮することにより、看護師は潜在的な後期効果を特定し、患者教育と臨床評価、予防、および管理の基礎を提供することができます。
例えば、乳腺腫瘤摘出術、腋窩解剖、左乳房放射線療法、アントラサイクリン系化学療法で治療された乳がんの38歳の女性は、放射線療法分野の心血管系、内分泌系、リンパ系、筋骨格系、ならびに二次悪性腫瘍（肉腫、皮膚癌）における後期効果のリスクが最も高い。 化学療法関連の無月経のリスクは、看護師が更年期症状、骨の健康、および妊孕性の懸念を評価し、教育するように導くべきである。
手術は筋骨格系の影響とリンパ浮腫のリスクを与え、患者の教育と看護評価を導き、示されているように理学療法への紹介を行うべきである。 アントラサイクリン関連および潜在的な放射線療法関連の心毒性のリスクは、心臓症状を評価するためのしきい値を下げるべきであり、看護師は、心血管の健康のための予防戦略（すなわち、食事、運動、脂質制御）について生存者に教育すべきである。
後期効果のモニタリングと介入のためのエビデンスベースは限られているが、臨床実践を導くのに役立つ多くのリソースが利用可能であり（表2参照）、多くは専門家パネルからのコンセンサスベースのガイドラインである。 Children’s Oncology Group guidelinesは、治療暴露による後期効果を整理し、リスク要因を考慮した評価と健康カウンセリングの戦略を推奨しています。
成人の生存ガイドラインはほとんど存在しませんが、リソースは過去5年間で成長しています。 Webベースのツールは、治療要約の利用可能性の高まりと同様に、OncoLife Survivorship Care Planなど、後期効果のリスクについて生存者を教育する際に看護師を支援することがで
結論
がん治療の潜在的な後期効果は多数ありますが、関連する知識は、発生率、有病率、相関、危険因子、および時間の経過を調べる縦断研究の不足に さらに、いくつかの無作為化試験は、がん生存者における後期効果のモニタリングおよび管理に対する最良のアプローチに対処している。 臨床医は、通常、最良の判断と、利用可能な場合は、実践を導くためのコンセンサスベースのガイドラインに依存する必要があります。 看護師は、患者教育、後期効果の早期同定と管理、および適切な専門家や分野への紹介を通じて、このプロセスにおいて極めて重要な役割を果たします。
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