拡張スペクトルβ‐ラクタマーゼ産生生物が尿路感染症患者の臨床的および経済的アウトカムに及ぼす影響

ディスカッション

このマッチングコホート分析は、ESBL‐EKがUTIで病院に入院した患者のアウトカムに有害な影響を及ぼすことを明らかにした。 人口統計と感染病原体のマッチングながら、ESBL‐EK UTI患者は、彼らの非ESBLコンパレータよりも初期の抗生物質応答と適切な抗生物質療法（48時間長い）にかな 適切な治療の有意な遅延にもかかわらず、我々は臨床転帰と死亡率に起因する差を見なかったが、ESBL‐EK患者ではリスク増加に対する数値傾向が観察された。 臨床応答はほとんど変化しなかったが、長期の病院滞在とケアのコストの増加は、ESBL‐EK患者によって耐えられた。

抗菌耐性、適切な抗生物質療法の延期の主な要因は、意味のある臨床的意味を持つ気になる発生です。16BSIでは、ESBLsによる適切な治療の遅延は、LOSの延長、コストの増加、および死亡率の増加と関連している。 しかし、UTIにおける患者転帰に対するESBL産生の臨床的意義はあいまいなままである。 我々の知る限りでは、これは、特にUTIにおけるESBLの臨床的および経済的影響を評価する最初の一致した対照分析である。 ESBL‐EK UTIコホートでは、LOSの中央値（4日から6日）およびケアコスト（患者あたり追加で3658ドル）が50％増加しました。 小さな亜集団としてではあるが、ESBL‐EKによる細菌性UTIを有する患者は、nonESBL‐EK細菌性UTIと比較して有意に長い入院とケアのコストを増加させた。 これらの経済的調査結果は、他の調査のデータと一致しています。 例えば、LautenbachらによるESBL産生大腸菌および肺炎菌による感染症（51.5％UTI）の一致した症例対照研究では、さらに60時間（72対11.5時間、P<0.001）の遅延が症例患者に抗生物質を適切に投与するまでの時間であり、LOSが有意に長くなることがわかった（1。8倍）と増加した病院の料金（2.9倍）。 コストに関しては、非UTIにおけるESBL‐EKの一致したケースコントロール分析では、コストが70％増加しました（2 41,353対2 24,902）。 さらに、このような研究のコストの増加は、主にLOS（追加9.7日）によって引き起こされ、薬物利用ではなく、抗生物質のコストは総入院費用の<2％を表しています。 今回、Tumbarelloたちは、ESBL産生大腸菌に起因するBSI患者のLOSと病院費用の約50%の増加を観察した。

これらの研究から特徴的な、我々は病院の償還にESBL産生の意義を調査しました。 追加の医療リソース利用率（50％増加）にもかかわらず、病院の償還の中央値ではかなりの増加（<5％）は見られませんでした。 コホート間の主要な支払者が同等であったことを考えると、ESBL産生細菌による感染は、入院時に最適な治療が開始されない場合、収入の潜在的な損失を

ESBL‐EKによるUTI発症の危険因子は明確に定義されている。 二つのスコアリングシステム、イタリアとデュークモデルは、入院時にESBL産生生物を保有するリスクが高い患者を同定しました。 各モデルの特徴は、ESBL‐EK UTIの確立された危険因子を中心にしています。 我々の研究集団では、これらのスコアリングモデルの特徴は、ESBL‐EK患者でより一般的であり、UTIにおける潜在的な適用を支持していた。 しかし、我々の研究デザイン（感染したコントロール）とマッチング基準のために、2つの特徴（最近の抗生物質と以前の入院）のみが私たちの集団における検出可能な危険因子として統計的有意性を達成した。 いずれにせよ、これらのデータは、ESBL産生細菌によるUTIの有病率の増加と相まって、特定の高リスク個体、特にESBLの以前の病歴を有する患者または我々の研究で同定された複数の危険因子を有する患者および他の患者（以前の入院、最近の抗生物質曝露）におけるESBL活性抗生物質（すなわち、カルバペネム）の経験的使用の正当化および擁護を提供する。 重要なことは、非ESBL感染症患者の副次的な損傷を和らげるために、積極的な脱エスカレーション戦略を使用する必要があります。 さらに，フルオロキノロンとトリメトプリム‐スルファメトキサゾールを超えた経口療法の利用は，フォスフォマイシンやニトロフラントインなどのケアの調整された移行と相まって，退院準備患者における静脈内アクセスの需要を緩和する可能性がある。この研究には制限がないわけではありません。

時間の唯一の明確な期間が研究されたように、我々は現在の入院にUTIの以前のエピソードの意味を決定することはできません。 Charlson併存疾患スコアは2人の患者コホート間で有意に異ならなかったが、ESBL‐EK患者は、ESBL集団で予想されるいくつかの人口統計学的特徴（すなわち、糖尿病、再発UTIs、以前の入院、および最近の抗生物質暴露）を有する可能性が高かった。 これらの違いは期待どおりに観察されていますが、ESBL‐EK患者で観察された最初の臨床障害によって明らかなように、長期のLOSとケアコストの増加の また、これらの実験室の定義にもかかわらず、尿路に高濃度の薬剤（すなわち、フルオロキノロン）が有効である可能性があるため、感受性の検査基準に基づ 例えば、私達のESBL‐EKの患者の10は決して実験室ベースの感受性のテストによって定義されるように適切な抗生物質（3つのfluoroquinolones、7つのnoncarbapenem lactams）を受け取らなかった8 以前の研究では、表現型ESBL関連の抵抗性プロファイルと結果の間の不一致を示しています。

要約すると、抗菌抵抗性の最近の増加は、適切な治療選択肢が非常に限られているため、入院患者の治療において進行中の課題を提示する。 我々の調査結果は、抗菌耐性が患者の転帰に不利な影響を与えることを示すデータのコンソーシアムを強化する。 UTIにおけるESBL-EKは、初期抗生物質療法の失敗率が高く、LOSが延長され、ケアコストが増加することに関連している。 さらに、ESBL‐EKによるUTIに関連する追加コストは、払い戻しに対するnet3200純損失によって明らかなように、病院の払い戻しでは認識されません。 この損失は、抗生物質のコストが<ケアのコストの1％であったため、LOSの増加によるものと思われます。 さらに、これらの否定的な結果は、ESBL感染の有病率が高い施設でさらに顕著になる可能性があります。 これらのデータをベンチマークとして使用する学際的なアプローチ（感染制御、微生物学）は、これらのESBL産生生物の検出、治療、および予防を強化することがで Noncarbapenem lactamsおよびfluoroquinolonesへのcoresistanceのハイレベルと、提供者は危険度が高い人口の最初の抗生療法を選ぶときESBLを作り出すことができる有機体の認識されるべきです。 早期の認識と適切な抗生物質療法のタイムリーな開始は、UTIで病院に入院した患者におけるESBL‐EKの負担を最小限に抑えるために最も重要と思われる。