正確な患者評価がケアの質に及ぼす影響

この情報を正確に記録することにより、看護師は患者ケアを優先することができます。 評価に基づく優先順位設定は、新たに資格のある看護師が欠けている可能性のあるスキルとして強調されている（Hendry and Walker、2004）。 残念ながら、本質的な観察は必ずしも行われていません。

‘Basic’は、血圧、脈拍、呼吸数、温度を記述するために頻繁に使用される用語です。 しかし、私はこれがこれらの観察を過小評価していると主張するでしょう。 Breakell(2004)は、呼吸数を”最も重要な徴候の一つでありながら、最も頻繁に省略された臨床観察の一つ”と同定している。 Carberry(2002)はまたこれが臨床練習の問題であると見つけました。

観察の目的は、患者の進行を監視し、有害事象または回復の遅れを迅速に検出することである（Stevenson、2004）。 呼吸数は評価に極めて重要です。 多くのスコアリングシステムには、次のような呼吸数が組み込まれています。

-APACHE-急性生理学および慢性健康評価スコア;

-SIRS-全身炎症応答スコア;

-PTS-生理学的外傷スコア;

-TRISS-外傷および傷害重症度スコア;

-MEWS-早期警告スコアリングを変更しました。

評価のためのトレーニングには、呼吸の努力と呼吸の有効性に関する詳細な調査が含まれていなければなりません。 これは、患者評価における技術の利点を認めながら、呼吸数の重要性を強調し続けているTurner(2003)によって支持されている。

役割開発

急性入院の数が増加するにつれて、看護師は、ケアを優先し、臨床判断を行い、その役割を開発するために大きな圧力を受けています。 質的な調査では、Carroll(2004)はこの分野で働く看護婦に要求される中心の査定の技術についての専門家からの広い一致を見つけた。

緊急入院圧力は、国家の問題として認識されています。 保健省（2001）は、評価と治療のための待ち時間を短縮することの重要性を強調しています。

Carroll(2004)は、急性ケアにおける看護師のコアスキルに対する高い期待を説明しています。 判断には、人、観察または状況に関連する可能性のある情報を統合することが含まれます。 看護では、この判断は臨床観察の結果である。 この判断の質は、特に開業医のスキルが不足している場合、疑問視することができます。

トリアージ

看護師のトリアージでは、看護師は最初に患者を評価し、医療スタッフが見ている順序を優先します。 トリアージは進化し、現在ではトリアージ看護師は鎮痛や応急処置などの初期治療を実施しています。

トリアージ看護師は全国的に認められたマンチェスタートリアージフローチャート（52開発されたフローチャート）に従っていますが、高いレベルの臨床スキルが Subash et al(2004)は、チームトリアージのトリアージシステムの開発を提案している。 彼らは、看護師と医師のトリアージが医学的評価、放射線学および退院までの時間を大幅に短縮することを発見した。 彼らが待ち時間を短縮する理由の1つは、多くの軽傷が治療するのと同じくらいトリアージに時間がかかるということです。 このシステムはまた学際的な共同およびコミュニケーションを改善する。

多くの医療受け入れユニットは現在、部門に直接認め、これは看護師が正確に評価し、彼らが到着したときに患者を優先する必要がありました。 時間は患者を認めるとき貴重な商品である。 ベースライン観測の記録はもはや十分ではありません。 臨床の有効性とお金の価値の今日の気候では、スキルのより高いレベルが看護師に必要とされています。 彼らは、観察の解釈だけでなく、一般的な病気や怪我の病理学と看護管理を容易にするために、基本的な解剖学と生理学の健全な知識を必要とします。

蘇生評議会（2004b）による研究では、集中治療への入院の最大30％が予防可能であり、最大40％が後期入院であることが明らかになった。 これは、患者の評価が効果的に行われていないことを示唆している。

看護師は身体検査を実施する際に積極的でなければなりません。 クリティカルケアと専門家の役割の多くの看護師がこれをやっていることが認められていますが、一般的な分野の多くはまだこの移行を行わなけ これは最初に不安を誘発し、これが看護師の仕事ではないと主張する他の人から軽蔑するかもしれません。 但し、看護婦が患者が会う最初のスタッフメンバーなら、それは正確な最初の査定が得られることを保障する彼女または彼の仕事である。 看護師は、創傷の評価とどの包帯が適切であるかを決定する上で重要な役割を果たしています。 それらはまた落下のための危険の査定の遂行で中枢である。 したがって、訓練と開発の問題が適切に対処されている限り、身体的評価のそれには大きな飛躍ではありません。

呼吸評価は、看護師が実践を拡大することができる一つの領域です。 私は、経験豊富な看護師や看護師の実務家だけが評価を行うべきであると主張しているのではなく、どの看護師も基本的な評価を行うことができる

見て、聞いて、感じるアプローチはまだ適用可能です。 看護師は、呼吸速度が何であるかを見て、呼吸を容易にするために胸壁がどれだけ拡大しているかを評価し、胸の両側が対称的に動いているかどうか 非対称性は、胸壁への外傷または肺の完全な拡張を制限する血胸、気胸または胸水の存在を示し得る。 診断は、胸部の打楽器および聴診によって支持されるであろう。

評価は、呼吸困難を意味する可能性がある任意の付属の筋肉の使用状況と体の姿勢を記録することによって補完されます。 シーソー呼吸パターンは、気道閉塞を識別するのに役立つ可能性があります。 Cham et al(2002)は、肋間筋の使用が急性呼吸性アシドーシスの発症の可能性を示している可能性があることを指摘している。

正確な評価と優先順位付けのためには、基本的な解剖学と生理学の基礎知識と、与えられた結果と観察を解釈するためのドライブが必要です。 看護師は、副筋肉の使用が呼吸困難を示していることを特定するために、呼吸の基礎となる生理学を知る必要があります。 Ayers et al(2004)は、患者の呼吸の効率を迅速に評価できるように、看護師はスキルを開発すべきであると考えています。血液の結果も評価に役立ちます。

歴史的に、これらは他の医療専門家によっても実施されてきました。 しかし、Richards et al(2004)は、医療役割の再構築がどのようにして多くのタスクとスキルが看護スタッフに委任されたかを強調しています。 例えば、血液ガスは、緊急の麻酔レビューのために患者を紹介する決定を支持する上で非常に貴重であり得る。 急性喘息および正常または上昇した二酸化炭素レベルを有する患者の血液ガスの結果は、即時の麻酔レビューおよびおそらく挿管および機械換気ま 呼吸数、聴診、打楽器および触診が外的な呼吸の査定を可能にする間、動脈血のガスを得ることは内部呼吸の査定を可能にする。 Cham(2002)は、救急部門での研究の間に、動脈血ガスが患者の評価を補完することを発見した。

循環器系の評価は、血圧と脈拍の記録を超えて行う必要があります。 血圧の読書は患者が取るかもしれない薬物を考慮に入れて解釈されるべきです。

脈拍の質を評価し、速度、リズム、強さに注意を払う必要があります。 徐脈または頻脈は、低血圧および虚脱の原因であり得る。 正確な評価を行い、適切な質問をすることによってのみ、これが確立されます。 12リードECGを実施することは、不整脈、伝導欠損、心臓の拡大および心筋梗塞を同定する機会を提供し、評価を補完する。

Smith(2004)によると、急性上部消化管出血などの苦情を持つ患者をケアする看護師は、評価と管理に対するABC(気道、呼吸および循環)アプローチに自信を持

看護師は頻繁に神経学的評価についての懸念を声に出します。 Lower(2002)は、信頼を構築するための簡単なアプローチを推進しています。 Jayaprakash and Coats(2004)は、特に頭部外傷患者において、瞳孔の大きさと反応性、四肢の動き、呼吸数、心拍数、血圧、温度、血中酸素飽和度を組み込んだグラスゴー昏睡スケール（GCS）として、文書化されるべき最小の神経学的観察を特定している。 目的は、低酸素症または低血圧の結果としての二次的な脳損傷を予防することである。

McLeod(2004)は、頭蓋内および頭蓋外の両方である意識レベルの変化の可能性のある多くの原因について論じている。 Crimlisk and Grande(2004)は、看護師による基本的な神経学的評価がホリスティックケアに不可欠であると主張している。 神経学的評価を支援するためのさまざまなツールがあり、最も一般的に使用されるのはGCSです。 McNarry and Goldhill(2004)はいくつかの評価ツールをレビューし、それらをGCSと比較した。 使用されるツールにかかわらず、看護師は評価を支え、調査結果の適切な解釈を可能にする知識ベースを持っている必要があります。

物理的な評価を含むように看護師の役割を拡大することにより、コミュニケーションもさらに改善されます。 看護婦は患者により多くの情報を提供でき患者および親類の心配はよりすみやかにそして効果的に演説することができます。 Redley et al(2003)は、情報の提供が患者とその家族にとって不可欠であると認識しています。 患者のより詳細な評価を行った後、看護師はこの情報をより提供することができる。

評価ツール

Neiderhauser and Arnold(2004)は、患者の健康リスク状態と介入の適応を評価することの重要性を特定しています。 評価を容易にし、プロセスの信頼性を確保するために、さまざまな評価ツールが使用されています。

Allen(2004)は、評価ツールが練習に挑戦するために彼女にどのように力を与えたかを関連しています。 目標（グウェントのオリエンテーションと意識のリスト）評価ツールは、急性医療入院の精神状態をスクリーニングするのに役立つために使用されます。 目標は、急性入院による方向性および意識の喪失を有する患者の同定に有効であることが判明した。

Carberry(2002)は、MEWSツールを実装しようとした経験について説明しています。 表1に示すように、p35は、患者が臨床パラメータに従ってスコアを授与される（呼吸数への重い割り当てに注意する）。 MEWSはまた忍耐強い査定と進歩する方法の看護婦の指導を提供する:時間以内の観察を繰り返しなさい;四時間の繰り返し;完全な忍耐強い検討のためのシニアハウスオフィサーに連絡しなさい;そして患者の臨床状態が改善しないか、または悪化し続けたら呼出しのコンサルタントに連絡しなさい。 このツールは、看護師が彼女または彼の臨床所見に基づいて行動することを可能にします。

Allen(2004)は、評価ツールが効果的であるためには、スタッフにその目的を知らされ、認識されなければならないと指摘している。 良い評価ツールは、情報の正確な記録を可能にする必要があります。

経験豊富なスタッフは、患者を評価し、一目で問題を検出することができるかもしれませんが、より多くの後輩の看護師や学生が指導を必要とし 評価ツールの重要性は認識されていますが、看護師がそれらにあまりにも依存する可能性がある危険性があるため、これは重要です。

例としてMEWSを使用すると、中央の胸痛を持つ若い男性は、入院時に頻脈を示すことがあります。 その結果、彼のスコアは低くなり、おそらく四時間後にさらなる評価を保証するだろう。 看護師が12リードECGを実施した場合、急性心筋梗塞を診断し、患者を即時優先グループに置くことができます。 重要なのは、このようなツールを使用して、臨床状態が悪化している患者や早期介入にもかかわらず改善に失敗している患者を特定することです。

蘇生評議会（RCUK、2004）は、”重症で心肺停止のリスクがある患者を特定するために、早期警告スコアリングシステムを導入すべきである”と勧告している。 Sharpley and Holden(2004)は、早期警告スコアリングシステムを導入することによる利点があることを発見しましたが、その実装は困難であることを認めました。

臨床検査と技術

歴史的に、物理的な評価は、医療スタッフの送金されています。 救急医療は、新しい緊急看護師の開業医の役割が道をリードして、この点で急速な変化を見てきました。 看護師は身体的評価の役割を受け入れるべきです。 Loveridge(2003)は、評価を補完するための臨床実践を通じて、打楽器や聴診などのスキルの習得について議論しています。

技術は今、看護の一部です。 脈拍の酸化濃度計は頻繁に使用されます呼吸の査定および酸素療法を補足するために。 但し、看護婦はanaemic患者の変えられた読書のようなこの装置の使用に、および液体枯渇またはvasoconstrictionとのそれら起因できる機械がoxyhaemoglobinとcarboxyhaemoglobinの間で区別しないこ

バイタルサインの記録の進歩により、看護師は心臓機能、動脈血圧、中心静脈圧、酸素飽和度など、患者を継続的に監視することが可能になります。 この装置によって発生する録音は患者に従ってそして他の観察と共に解釈されなければならない。 心配は看護婦が査定を遂行するのに技術の使用に余りに依存するようになるかもしれないことである。 Burman et al(2002)は、装置に慣れているスタッフが、この装置がない患者を評価して所見を検証するために不安を感じることができる方法を説明しています。

今後の展開

仕事の経験と身体的評価の関係を探る研究では、山内（2001）は、多くの看護師が仕事上の評価スキルを開発したことを発見しました。 これは一般的にそうであることが認められていますが、ケアの継続性と質を確保するために学んでいることを警察する明確な必要性があります。

これを達成するための一つの方法は、主に患者の評価に関連して解剖学と生理学、薬理学、看護介入と技術との相互作用、評価のトピックに対処する コンピテンシーフレームワークの完了は、ケアの管理は、このように患者の旅の全体的な質を向上させる、彼女または彼の医療同僚のそれを補完する高度に熟練した開業医になります。

能力は、学習ニーズの識別と病気の管理を容易にするために、個々の身体システムの下でグループ化することができます。 しかし、能力のレベルが進むにつれて、システムは臨床現場でそうであるように、重複するだろう。 彼らは学習とパフォーマンスの結果の混合物で構成されます。 例えば、学習の結果は外的な、内部呼吸にかかわる生理学的なプロセスを識別する性能の結果が呼吸の苦脳の患者の箱の有能に聴診を遂行し、結果を

能力の中には、venepuncture、cannulation、動脈血ガス（取得と分析）、Ecgの記録と取得などのスキルがあります。 Docherty(2003)は胸痛を経験している患者の査定そして管理で中枢であるように12鉛ECGの記録そして解釈を識別します。 これは、狭心症に罹患している患者の評価と管理について論じているHarvey（2004）によってさらに支持されている。 しかし、それは患者の正確な身体的評価によってさらに補完される。

パフォーマンス基準は、その特定の分野での能力の達成の証拠を可能にするための証拠を得る方法についての提案で、能力のほとんどに添付され 証拠は臨床練習、文献の検討および多分有価証券からあることができる。 DriscollとTee（2001）は、ポートフォリオの利点を”実践者の継続的な専門的開発と生涯学習に貢献するだけでなく、登録を維持する上で証拠を提供するプロファイル”と 既存のトレーニングは、これらの能力を達成するために利用することができ、これらのセッションは、即時の生命維持訓練、高度な生命維持訓練、アナフィラキシーの認識と管理、および病気の子供の認識と管理である。

救急医療の発展と進化と入院単位への圧力の増加により、論理的な進歩はこの分野における看護師コンサルタントの役割の開発であると主張 看護師のコンサルタントは、患者の評価を推進し、そのアプリケーションで看護師を鼓舞するための理想的な人になります,私たちは医療の同僚と同 既存の上級看護師は、関連するスキルと経験を持ち、後輩のスタッフを指導することもできます。

このプログラムを開発することは時間がかかり、ハードワークになります。 例えば、学際的なチームのメンバー間の合意を達成することはいくつかの困難かもしれませんが、プログラムが実現したときに努力が報われるでしょう。 プログラムがスタッフを働かせるためには、メンターと会い、ポートフォリオを見直すために、おそらく月単位で時間を割り当てなければなりません。 これはまた人員不足である他の多くの臨床分野の問題である。

-この記事は二重盲検査読されています。

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