混合脂質異常症の新しい外観

混合脂質異常症を有する患者は、冠状動脈性心疾患（CHD）イベントのリスクが高い。 特に、トリグリセリドの高レベル、高密度リポタンパク質（HDL）コレステロールの低レベル、およびアテローム性の小さな、密な低密度リポタンパク質（LDL）粒子の豊富さのトライアドによって特徴付けられる糖尿病性脂質異常症は、CHDイベントのリスクが高い付与します。 National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel IIIは、積極的なリスク削減戦略を必要とするCHDリスク相当として糖尿病を特定した。1スタチンが糖尿病性のdyslipidemiaの処置の第一歩であるが、これらの患者はスタチンによって十分に扱われないトリグリセリドおよび低いHDLのレベルの上昇

62歳の男性の2型糖尿病の5年間のケーススタディとそれに対応する質問を確認してください。

62歳の男性の2型糖尿病の5年間のプレゼ 彼は狭心症の歴史を持っています。 彼は元喫煙者で、彼のボディマス指数は28です。6kg/m2、および彼の腰囲は40インチです。 彼の現在の薬は、彼の糖尿病を治療するためのグリピジド（10mg/日）とメトホルミン（1,000mg/日二回）、彼の高血圧を治療するためのリシノプリル/ヒドロクロロチアジド（20mg/12.5mg）、シンバスタチン（40mg/日）、およびアスピリン（325mg/日）の組み合わせである。 この養生法では、彼のLDLコレステロールは69mg/dLであり、彼のHDLコレステロールは38mg/dLであり、そして彼のトリグリセリドレベルは330mg/dLである。 彼は尿検査に1+タンパク質を持っています。 彼の血糖値は160mg/dLであり、彼のHba1Cは7.3％である。 彼は正常な甲状腺刺激ホルモンを持っています。 次の5年間の心血管イベントのためのこの男のリスクは何ですか：

• 0％から5％
• 5％から10％
• 10％から20％
• 20％から30％
• >30％

心臓保護研究によると、シムバスタチンに無作為化された糖尿病および動脈疾患を有する患者は、5年のイベント率が31％であった。 2したがって、ケーススタディの患者はエビデンスに基づく治療法で治療されているが、病気の残存リスクは彼の治療を強化するメリットである。

以下のアウトカム研究のうち、トリグリセリドレベルの患者であった>200mg/dLが登録されている：

• フェノフィブラート介入と糖尿病（FIELD）におけるイベント低下
• ヘルシンキ心臓研究
• 新しいターゲット（TNT）への治療
• 積極的な脂質低下による臨床エンドポイントの漸進的減少（理想的）
• veterans affairs-hdl介入試験（va-Hit）
• 上記のいずれも

トリグリセリド値の上昇に基づいたこれらの試験のいずれも登録されていません。 フィールドスタディでは、患者はトリグリセリドレベル>1mmol/L（>89mg/dL）を登録する必要がありましたが、レベルは上昇していないと3高トリグリセリド血症患者の仮説をテストするために特別に設計された臨床試験の欠如は、エビデンスベースの医学を実践する臨床医にとって

この患者のレジメンに追加する最初の選択肢として、次のどれを検討しますか:

• Colesevelam
• Ezetimibe
• Fenofibrate
• Pioglitazone
• ナイアシン
• オメガ3脂肪酸
• 上記のどれも

colesevelamはグルコース制御を改善し、糖尿病のこの患者に有益であるが、それはまた、トリグリセリドレベルを増加させる。330Mg/dlのトリグリセリドのレベルのこの患者。

フィブラートを用いた二つのCHD予防試験は、糖尿病患者のサブグループ分析におけるその有効性を評価しました。 糖尿病患者のサブグループを含むフィブラート療法の試験は、一次予防ヘルシンキ心臓試験と二次予防VA-HITであった。4,5

ヘルシンキ心臓試験に登録された糖尿病患者は135人のみであり、gemfibrozilによる積極的な治療への割り当ては、このサブグループのプラセボと比較してCHDの発生率の68％の減少と関連しており、低出力のために統計的有意性を達成することができなかった減少であった。

VA-HITは糖尿病患者627人を登録し、このサブグループは、gemfibrozil対プラセボに対するランダム化を伴うCHDイベントの統計的に有意な24％の減少を有していた。 VA-HITでは、平均ベースラインLDLコレステロールはわずか112mg/dLであり、平均ベースラインHDLコレステロールは32mg/dLであり、ベースラインでの平均トリグリセリドレベルは160mg/dLであった。

フィールドの解釈は複雑です。3それは、その主要なエンドポイントを達成しなかった—フェノフィブラート対プラセボへの無作為化によるCHD死亡および非致命的心筋梗塞（MI）の有意な減少。 活性療法による一次転帰の相対リスク減少は11％であった（P=。16)、CHD死亡に対するフェノフィブラートの利益はないが、有意な(P=.01)非出生MIの24%の減少。 この研究を解釈することの難しさは、試験中にスタチン療法を開始した多数の患者にある。 結果の解釈は、すべての患者がベースラインでスタチンを服用していた場合、より容易であった可能性がある。 それにもかかわらず、サブグループ分析は、CHDの二次予防に対するフェノフィブラートの効果を示さなかった（現場の心血管疾患の病歴を有する患者は、フェノフィブラートに無作為化された場合、より良い結果を有さなかった）、ケーススタディの患者は動脈疾患を有していた。 従って、データは場合の患者のfibrateの使用を支えません。

組み合わせ脂質修飾療法、糖尿病（ACCORD）における心血管リスクを制御するためのアクションの試験は、6が進行中です。 ACCORDは、約10,000人の2型糖尿病患者における主要な心血管イベントの発生率について、グルコース制御、血圧制御、脂質修飾を含む治療強度の程度を同時に評価しようとしている。 アコードでは、ベースラインシンバスタチンへのフェノフィブラートの付加は査定されています。

冠動脈薬物プロジェクトの事後分析は、高用量ナイアシン（3g/日）による単剤療法が、空腹時血漿グルコースのレベルが上昇した患者のプラセボと比較して、非致死性MIの発生率に好ましい効果を明らかにした。7

低HDL/高トリグリセリドとグローバルヘルス転帰への影響（AIM HIGH）とメタボリックシンドロームのためのアテローム血栓症の薬物介入は、約3,000スタチンナイーブ男性と45歳以上のCHDまたはCHDリスク相当の女性が40mg/日のシンバスタチン単独またはプラス2,000mg/日のナイアシン延長放出に無作為化される進行中の研究である。 両方の群において、LDLコレステロールが4週間後に80mg/dLのままであれば、シンバスタチンを80mg/日に滴定することができる。>80mg/dL。 包含のために修飾するためには、人はベースラインHDLのコレステロール<40mg/dLがなければなり、女性は<50mg/dLのベースラインHDLのコレステロールがなければなり、ベースラインのトリグリセリドのレベルは150mg/dLと400mg/dLの間でなければならない。 第一次結果は最初の主要で不利な心血管のでき事への時間です。

大血管イベント（プロアクティブ）における前向きピオグリタゾン臨床試験では、ペルオキシソーム増殖剤活性化受容体ガンマのアゴニストであるピオグリタゾンは、トリグリセリドレベルの有意な減少を引き起こした（P<。０ ０ ０ １）、ＨＤＬコレステロールレベルの有意な増加（Ｐ＜ｄｉｖ ｉ ｄ＝“ｂｅ４ｃ１ｆ２ｄｃ ｂ”＞＜／ｄｉｖ＞。ＬＤＬコレステロール／ＨＤＬコレステロール比の有意な減少（Ｐ＜ｄｉｖ ｉ ｄ＝“ｂｅ４ｃ１ｆ２ｄｃ ｂ”＞＜／ｄｉｖ＞）を示した。0001)2型糖尿病患者におけるプラセボと比較した。8ピオグリタゾンは、主要なエンドポイントを構成するが、死亡、MI、および脳卒中の組み合わせリスクの有意な16％の減少に関連していた血管イベントの複合の発生率を有意に減少させることができなかった（P=。027). ピオグリタゾンで治療された患者は28％の減少を経験した（P=。045)第二のMIの発生率および37%の減少(P=.035)急性冠動脈症候群の発生において。

GISSI-Prevenzione試験は、オメガ3脂肪酸、1g/日（800mg-882mgのEPA/DHAエチルエステル）、ビタミンE、300mg/日、両方、またはどちらも3.5年間無作為に割り当てられたMI後の11,324人の患者で実施された。9適量は好意的にトリグリセリドのレベルを変えるには十分に高くなかったです。 代わりに、研究の目標は、オメガ3脂肪酸の生物学的効果を観察することでした。 主要な併用有効性評価項目は、死亡、非致死性MI、および脳卒中の発生率であった。 オメガ3脂肪酸は有意に関連していた（P<。01)早ければ90日明白だったすべての原因の死亡率の減少。 死亡率のこの減少は、有意な（P<）に起因すると考えられている。001)突然の心臓死の減少。10ビタミンEは、任意のエンドポイントに影響を与えませんでした。

日本エイコサペンタエン酸（EPA）脂質介入研究（JELIS）は、スタチンとオメガ3脂肪酸療法を組み合わせた最初の大規模な前向きランダム化試験であり、併用治療が主要な冠状動脈事象を予防する上で追加の臨床的利益をもたらすかどうかを決定する。11

高コレステロール血症患者18,645人を対象としたこのオープンラベル試験では、スタチン療法に加えて9,326人がEPA（1,800mg/日）に割り当てられ、9,319人がスタチン療法単独に割り当てられた。 スタチン療法は10mg/日のpravaのスタチン、か5mg/日のsimvastatinから成っていました。 主要なエンドポイントは4.6年の平均で主要な冠状でき事（突然の心臓死、致命的なまたはnonfatal MI、不安定狭心症および冠状動脈バイパス接木/percutaneous冠状介在と定義される）の発生でした。

主要エンドポイントは、EPAプラススタチンで治療された2.8％の患者で達成され、スタチン単独で治療された3.5％の患者と比較して、19％の減少（P=。011). 主要エンドポイントのこの減少は、総コレステロールおよびLDLコレステロールの減少とは無関係であった。

結論

混合脂質異常症を有する患者は、スタチン療法後でさえCHDイベントの高い残存リスクを有する。 脂質異常症をさらに管理するためにスタチンにいくつかの治療法を追加することができるが、アウトカムデータはスタチンとこれらの薬剤のほとん

しかし、フィブラート、ナイアシン、オメガ3脂肪酸が心血管リスクを低下させるという証拠が示されています。 混合高脂血症患者におけるスタチンへのこれらの薬剤の添加を検討した試験は完了していない。

1. 成人における高血コレステロールの検出、評価および治療に関する専門家パネル：成人における高血コレステロールの検出、評価および治療に関す ジャマ 2001;285:2486–2497.
2. コリンズR、アーミテージJ、教区S、そりP、ペトR、心臓保護研究共同グループ。 糖尿病患者5963人を対象としたシンバスタチンによるコレステロール低下のMrc/BHF心臓保護研究：無作為化プラセボ対照試験。 ランセット2003;361:2005-2016.
3. Keech A,Simes RJ,Barter P,et al. 2型糖尿病患者9795人における心血管イベントに対する長期フェノフィブラート療法の効果（フィールド研究）：無作為化比較試験。 ランセット 2005;366:1849-1861.
4. Koskinen P,Mänttäri M,Manninen V,Huttunen JK,Heinonen OP,Frick MH. ヘルシンキ心臓研究におけるNIDDM患者における冠状動脈性心疾患の発生率。 糖尿病ケア。 1992;15:820-825.
6. Rubins HB,Robins SJ,Collins D,et al. 高密度リポ蛋白質のコレステロールの低レベルの人の冠状心臓病の二次防止のためのGemfibrozil。 N Engl J Med. 1999;341:410-418.
10. www.clinicaltrials.gov/ct/gui/show/NCT00000620?order=29.最後にアクセスJanuary17,2008.
11. Canner PL、Furberg CD、Terrin ML、McGovern ME。 治癒した心筋梗塞の患者における血糖状態によるナイアシンの利点（冠状動脈薬物プロジェクトから）。 アム-ジェイ-カーディオル 2005;95:254-257.
12. Dormandy JA,Charbonnel B,Eckland DJ,et al. プロアクティブ研究における2型糖尿病患者における大血管事象の二次予防（大血管事象における前向きピオグリタゾン臨床試験）：無作為化比較試験。 ランセット 2005;366:1279-1289.
13. GISSI Prevenzione調査官。 心筋梗塞後のn-3多価不飽和脂肪酸およびビタミンEによる栄養補給：GISSI-Prevenzione試験の結果。 Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico. ランセット 1999;354:447-455.
14. Marchioli R,Barzi F,Bomba E,et al. 心筋梗塞後のn-3多価不飽和脂肪酸による突然死に対する早期保護：Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico（GISSI）-Prevenzioneの結果の時間経過分析。 循環。 2002;105:1897-1903.
15. 横山M,折笠H,松崎M,et al. 高コレステロール血症患者（JELIS）の主要な冠状イベントに対するエイコサペンタエン酸の効果：ランダム化オープンラベル、盲目のエンドポイント分析。 ランセット 2007;369:1090-1098.