無症候性ボランティアにおける将来の冠状事象の予測における非診断性運動誘発性STセグメント異常の役割

トレッドミル運動に対する心電図応答は、冠状動脈性心疾患（CHD）が疑われる個人の診断および予後評価において主要な役割を占めている。 新しい方法の利用可能性にもかかわらず、それはCHDのための最初の行の診断テストのままです。 私たちの研究室からの二つを含む多数の研究、1-13、1、2は、水平または下降STセグメントうつ病≥1mm運動に応答して、将来の冠状事象（CE）、すなわち、狭心症、心筋梗塞（MI）、または突然の心臓死のための強力な前触れであることを示している、従来の危険因子とは独立した明らかに健康な集団である。 症候性集団では、水平うつ病によって定義された小さなSTセグメントシフト<1mmまたはゆっくりと上昇STセグメントもdiagnostic14、15、16およ17しかし、無症候性の個人におけるこのような小さなSTセグメントシフトの予後の有用性は、体系的に対処されていない。 この特定の情報の欠如とCHDの誤った診断を添付することを避ける必要性は、重要でないような適度な運動誘発性STシフトの解雇につながっている。 したがって、この設定では、これらの運動誘発性の低いSTセグメントの変化によって予後の有意性がもたらされるかどうかは不明のままである。

したがって、本研究は、トレッドミル運動に対するSTセグメントうつ病応答が標準1を満たさないかどうかを決定するために設計されました。虚血のための0-mm基準は、広い年齢の範囲にわたって明らかに健康なボランティアで将来のCEの予後の重要性を持っています。 すべての被験者は、ボルチモア縦断老化研究（BLSA）18からのボランティアであり、歴史、身体検査、および安静時ECGによってCHDから自由であった。

メソッド

BLSAは、老化プロセスの前向き研究です。18人のボランティアは、一般的によく教育され、財政的に快適で、健康を意識しており、主要な病気はありません。 相対式ホーム2面2線を有する地上駅である。メリーランド州ボルチモアの老年学研究センターでの5日間の医学的、生理学的、心理的検査、約2年ごと。 研究に参加する動機は個人によって異なりますが、彼らは通常、自分の老化プロセスについて学び、他の人を助けたいという欲求によって動機づけら トレッドミルの練習のテストは有酸素運動を行う機能を限る主要なnoncardiac病気か臨床CHDなしですべての個人に提供されます。 55歳前のCHDの家族歴は9だけによって報告されました。この研究では、運動試験の対象となるサンプルの4％。

1978年から1993年にかけて、1448人の被験者が修正されたBalkeプロトコルを用いた最大運動トレッドミル試験を受け、その間にトレッドミルのグレードは3分ごとに2％増加し、女性は3.0mph、男性は3.5mphの初期速度で歩いた。 より好気的にフィットした被験者では、速度はテスト中に0.5mphによって一から三倍に増加した。 練習の前に、ルーチン12鉛ECGは強制過換気の30秒後の仰臥位および着席させた位置の主題とおよび立っていることの30秒後に記録されました。 12リードECGと上腕動脈カフ血圧は、運動中に2分ごとに、最大の努力で、運動停止直後に、および回復に少なくとも6分間2分ごとに記録されました。 期限切れのガスの収集は、1980年以降の運動を通じて行われ、30秒間隔で酸素と二酸化炭素の含有量を専用の分析装置またはピーク酸素消費量（Vo2ピーク） 疲労、呼吸困難、または脚の不快感のために試験は終了しました。 すべての運動後Ｅｃｇは着座位置で採取した。 テストの間にanginal苦痛を開発した個人は現在の分析から除かれました。

心電図変化は、単一の観察者（J.L.F.）によってミネソタコードcriteria19によって評価されました。 正または虚血性応答は、avr（ミネソタコード11：1）を除く任意の鉛のほとんどの複合体でフラットまたは下降STセグメントと≤1mm J点うつ病として定義され 0.5と1.0mmの間の水平または下降STセグメントうつ病（ミネソタコード11：2）、J点うつ病<0.5mmしかし、STセグメント下向き傾斜とSTセグ0mmおよびSTセグメントは、<5mm/sまたはU字型（ミネソタコード11:4）で上方に傾斜し、STセグメントうつ病<0.5mm安静時または姿勢シフトまたは過換気によって誘発され、運動中または運動後に11:1型応答に悪化した（ミネソタコード11:5）。 ＥＣＧ応答は、試験修正または終了の徴候ではなかった。

トレッドミル運動テストを受けた1448人の被験者のうち、711人の被験者は、いくつかのコード可能な運動誘発性STセグメントの変化を示した。 これらのうち、172人の被験者は以下の理由で除外されました: 指数訪問前または指数訪問時の運動誘発性狭心症（n=49）、病理学的Q波（ミネソタコード1：1または1：2）指数訪問前の任意のECGに存在する（n=39）、既知の弁膜心疾患（n=39）、強心配糖体または他の抗不整脈薬の存在（n=40）、または以前の心不全（n=5）。 明確な虚血性運動ECG応答のないグループから追加の28の被験者を排除した後、予測された最大心拍数の≥85％（220年齢によって定義される）を達成しなかった、元の被験者の511は、この分析のための包含基準を満たした。 グループ11：3には39人しかいなかったため、フォローアップ時に冠状動脈イベントを発症した人はいなかったため、このグループを分析に含めず、472人を残し これらの同じ除外基準を、正常な運動ＥＣＧ応答を有する７ ３ ７人の被験者（グループ１ １：０）に適用した後、６ １ １人が対照群を構成した。

すべての参加者は、老年学研究センターへのその後の隔年の訪問中に、病院および外来患者の記録、死亡証明書、および剖検報告書によって、新しいCEの 冠状事象は、前述のように、狭心症、心筋梗塞、または冠状動脈死亡（致命的な心筋梗塞または突然死）として定義された。1,2心筋梗塞は、その後の入院中の従来の臨床基準によって、または安静時ECG上の診断Q波の発生によって診断された（ミネソタコード、1：1または1：2）。 CEを経験した個人のフォローアップ時間は、イベントの日付まで計算されました。 被験者が複数のCEを開発した場合、最初のイベントのみが使用され、特に記載されていない限り、この時間の後にフォローアップ分析が検閲されました。 イベントフリーの被験者については、フォローアップ時間は、彼らの最後の隔年訪問または非コロナ原因からの彼らの死に計算されました。

被験者は5つのグループに分けられた: 11:0, 11:1, 11:2, 11:4, または11:5、上記のように、運動に対するそれらのSTセグメント応答に基づいて。 以下のベースライン特性をグループ間で比較しました: 年齢、性別、体重をキログラムで割った体重で定義される体格指数（kg/m2）、現在の喫煙状況（一日あたり10本以上のタバコで定義される喫煙者）、高血圧の有病率（BP≥160/95mm Hgまたは現在降圧薬を服用している）、CHDの家族歴（臨床CHDまたは第一度の相対的な突然死<55歳）、インスリンまたは経口血糖降下剤を必要とする糖尿病、血清コレステロール。 運動期間、ピーク酸素消費量（参加者の77％で利用可能）、フォローアップ期間、およびCEの発生率も比較した。 ＴｕｋｅｙまたはＢｏｎｆｅｒｒｏｎｉの方法による多重比較のための調整を伴うσ２、Ａ ＮＯＶＡ、またはＫｒｕｓｋａｌ−Ｗａｌｌｉｓ検定を使用して、５群間で比較を行った。 フォローアップ時間の違いを調整するために、CE率は、観察の一人当たりの年を計算しました。 単純なロジスティック回帰とＣｏｘ比例ハザードを用いて，サンプル全体におけるＣ Ｅの独立予測因子を決定した。 指標変数は、STセグメントの変更を持つグループ間の違いを識別するために使用されました(11:1, 11:2, 11:4, 11:5) とグループ11：0。 イベントフリー生存は、ログランク統計を使用して、Kaplan-Meier生存分析によって5つのグループで比較しました。 統計分析システム（SAS）はすべての分析に使用され、統計的有意性のために両側確率値<0.05が必要でした。

結果

包含基準を満たした1083人の被験者のうち、472人が運動誘発性STセグメントの変化を示し、611人はそうではなかった。 ST変化を伴う472のうち、213は虚血性STセグメントうつ病（グループ11：1）を発症し、75は0.5-0.9mm（グループ11：2）のSTうつ病を示し、124はゆっくりと上昇するSTセグ 5つのグループのベースライン特性を表1に示します。 グループ11:0は他のすべてよりも有意に若かったが、グループ11:1は最も古いものであった。 グループ11:1および11:0は、グループ11:1および11:5よりも男性の割合が高かった。 喫煙有病率はグループ11で最も低かった:1グループで最高11:0. 逆に、高血圧の有病率はグループ11:0で最も低く、グループ11:1および11:5で最も高かった。 総血清コレステロールは、グループ11：1および11：4で最も高く、グループ11：0で最も低かった。 空腹時血しょうグルコースレベルと体格指数は群間で類似していた。 運動テスト変数（表2）を比較すると、運動持続時間、ピークVo2、および最大心拍数は、正常な運動ECGを有する個体で最も高く、群11：1、11：4、および11：5と有意に異 ピーク時の収縮期血圧はグループ11で最も低かった:0とグループで最高11:1と11:5. グループ11:0と他のグループとの間で観察された非類似度は、グループ11:0の若い年齢によって説明可能である。 （表1）。 逆に、グループ11:1は最も古く、最も低い練習の持続期間および最高の心拍数および最も高い練習のシストリック血圧を表示しました。 ピーク運動時の速度圧力積は群間で類似していた。

表3は、5つのSTセグメント応答グループ間のCEの発生率を比較しています。 7の中央値のフォローアップの間に。9年、76人の被験者（男性54人、女性22人）は、狭心症の31例、27非致命的な心筋梗塞、および18冠状動脈死亡を含むCEを経験した;これらの死亡の10は突然であった。 将来のCEの発生率は、グループ11で最も高かった：1（15％）とグループ11で最も低かった：0（3％）。 イベントは、フォローアップ時間のグループの違いを調整するために、一年ごとに表現されたとき、グループ11：1と11：5ではなく、グループ11：2または11：4は、男と女の両方でグループ11：0よりも有意に高いイベント率を経験しました。 グループ内11:5、CEは、4人の35人（11％）で開発されました<1.0mmの追加のフラットまたは下降STセグメントうつ病に対して、運動を伴う3人の25人（12％）に対して、1.0mmの追加STうつ病、P=NSを開発した。 グループ内の

11:1, 11:2, 11:5, そして11:0、複数の終点を経験した4、1、1、および1人が、それぞれありました;すなわち、chdの最初の明示として狭心症またはMIを開発した後、彼らは後にMIまたは冠状死を開発しました。 冠動脈血管再建は、グループ5からの被験者11：0（狭心症と3とMIと2）、グループ11からの被験者11：1（初期狭心症と8とMIと3）、および他のグループからの被験者

将来のCEの独立した予測子を決定するために、我々は、グループ11：0（コントロール）を参照として、単変量解析に有意な変数に加え、運動STセグメント応答を含 完全なモデルは、CEを強く予測していました（σ2=130.1、P=0.0001）。 表4に示すように、高齢、男性の性別、高コレステロール、および短い運動持続時間は、将来のCEの強く予測されました。 STセグメントシフトに関しては、グループ11：1（または=2.70）および11：5（または=2.73）のみが、グループ11：0と比較してイベントのリスクが高かった。 グループ11：2もグループ11：4も有意に増加したイベントリスクを示さなかった。 生存分析（図）は、11：1および11：5の両方の群の好ましくない予後を確認した。 グループ11:2および11:4の生存曲線は、グループ11:0の生存曲線とグループ11:1および11:5の生存曲線との間にあります。

ディスカッション

明らかに健康なBLSAボランティアにおける私たちの研究室からの以前の研究は、トレッドミル運動1,2本研究は、同じ無症候性BLSA集団の大きなサンプルを包含し、以前の知見を確認し、より少ないSTセグメントシフトの予後の重要性を明らかにする。 コックス比例ハザード分析によって、運動（タイプ11：5）とフラットまたは下降STうつ病の≤1mmに激化マイナーな運動前STセグメント異常は、古典的な虚血性応答（タイプ11：1）と同じ有害な予後有意性を運ぶ、STシフトの少ない程度が有意に予後に影響を与えないのに対し。

明らかに健康な中年および高齢者における将来のCEの予測のための運動スクリーニングの概念は、特に冠動脈リスクプロファイルが高いものに、長年1-13,20-22多くの研究は、運動誘発性虚血性STセグメントうつ病を有する無症候性被験者は、≥1mmの水平または下降STうつ病によって定義され、負の運動ECGsを有するものよりも将来のCEの数倍高いリスクを有することを実証している。1-13

長年にわたり、運動誘発性STセグメントうつ病<1mmは、一般的にこれらの低いSTセグメントシフトは、血管造影CHDの感度を増加させるが、特異性の実質的な低下を伴う観察に基づいて、虚血に対して陰性または非診断性と考えられている。 血管造影のために呼ばれる100の連続した徴候の患者では、MartinおよびMcconahay16は0の規準ことを示しました。5mm STセグメントうつ病は、11％から43％に1mm STうつ病と比較して偽陽性診断率を増加させ、感度は62％から84％に増加した。 血管造影を受けた症候性患者における別の研究では、0.5mm STうつ病の特異性および感度は、それぞれ83％および63％と比較して100％および35％であり、1mm水平ま23私たちの調査結果は、無症候性被験者におけるCEの予測にこの概念を拡張します。

運動誘発性ゆっくりと上昇するSTセグメントうつ病の診断および予後の価値は、ここ数十年でかなりの注目を集めています。7,8,14,15,24,25これらの研究のほとんどは、症候性集団で行われています。 Goldschlager et al24は、>30%のSTセグメント応答≥1.5mmまたは≥1mmの傾きが1mv/s未満の患者は偽陽性であったが、このグループは、正常なSTセグメント応答を有する患者よりも三重血管疾患を有する可能性が高く、正常な冠状動脈を有する可能性は低かった。 StuartおよびEllestad25は上向きのST区分の不況の≥2mmの個人に主要な2-または3-容器の病気の同じ発生が≥1mmの横のST区分の不況とのそれらとあったこ しかし、sansoyら14は、虚血性応答としてゆっくりと上昇するSTセグメントうつ病を含むことは、水平STセグメントうつ病のみを使用したときに49％から64％に運動ECGの正の予測値を減少させ、特異性を84％から56％に低下させたことを示した。

無症候性集団では、STセグメントうつ病の上昇の予後値は議論の余地があります。 Bruceら8は、少なくとも1mmの上昇するSTセグメントうつ病を有する被験者は、水平ST変化を有する被験者とその後の症候性CHDを発症するリスク比が同 逆に、Allenら7は、ゆっくりと上昇するSTうつ病≥1.5mmは、本研究におけるタイプ11:4応答の非有意性と一致し、水平または下降うつ病を有するもので14％と比較して、将来のイベントのための唯一の6％の正の予測値をもたらしたことを発見した。

軽度の安静時ST異常に重畳された運動誘発性STシフトに起因する運動ECG上の水平STセグメントうつ病≤1mmが無症候性集団において予後的意義を この問題を検討する唯一の先行研究では、McHenryら10は、27〜55歳の27人の無症候性男性において、将来のCEに対するこのような追加のSTセグメントうつ病の しかし、彼らのサンプルの若さと小さなサイズは、彼らの調査結果の一般化可能性を制限します。 CHDと安静時STうつ病の疑いのある患者では、Mirandaら26は、運動中の≥1mmの追加のSTセグメントうつ病が56％の3血管CHDの陽性予測値を有していたことを報告し、27％が正常な安静時ECGを有する被験者では、≥1mmの水平または下降STセグメントシフトを発症した。 徴候の患者の他の調査はまた練習誘発ST区分の不況≥1つのmmを持つ個人を含むことによる診断収穫の増加を休んでいるSTの不況で重ね合わせDetrano et al29による27,28メタ分析は、安静時のSTセグメント変化を有する患者を除くと、血管造影CHDの感度または特異性のいずれかを有意に変化させな 我々の結果は、明らかに健康なボランティアの追加のSTうつ病のための有害な予後の意義を示すことによって、症候性集団におけるこれらの以前の <1mm対≤1mmの追加のフラットまたは下降STセグメントうつ病を発症した人では、STうつ病の絶対的な大きさが1mmに達したか、または1mmを超えた限り、同様の不利な予後を観察した。

この無症候性低リスクサンプルの現在の結果は必ずしも一般集団には適用されないかもしれないが、BLSA1,2,20のこれおよび以前の研究では、あまり選択されていない集団サンプルと同様の冠状危険因子が同定されている。 一般的にソフトイベントとみなされる狭心症は、初期イベントの約半分を構成していました。 しかし、これらの被験者の多くは、その後、”ハード”エンドポイントを開発したり、有意なCHDの存在を確認し、冠状血管再建を受けました。

したがって、運動中または運動後に≥1mmの虚血性STセグメントうつ病に激化する軽度の運動前STセグメント異常を有する無症状の被験者は、正常な安静時心電図から古典的な虚血性ST応答を発症した人と同様に、将来のCEのリスクが増加した。 虚血性運動心電図応答のこの拡張された定義は、初期の同定と変更可能な冠状動脈危険因子の積極的な制御から利益を得ることができる追加の無症候性の高いリスクの個人を識別することができる。

脚注