産褥感染

産後子宮内膜炎

産褥熱の最も一般的な原因である子宮の産後感染は、子宮内膜炎と呼ばれています。 帝王切開は、特に分娩後または任意の期間の膜の破裂後に、産後子宮内膜炎（PPE）の支配的な危険因子である。この感染の病因は、膜破裂後または膣微生物による分娩中に羊水を接種することを含む。 次いで、子宮筋層、広靱帯の葉、および腹腔は、手術中にこの汚染された流体に曝される（図１ ０Ａ）。 111-1). 帝王切開後のPPEの報告された発生率は、抗生物質予防を受けている患者において10％未満である。 診断は膣分娩後にはまれである。 術後子宮内膜炎の危険因子には、労働の持続時間または膜の破裂、細菌性膣炎の存在、膣検査の数、および内部胎児モニタリングの使用が含まれる。15,16抗菌予防は、研究されたすべての集団における感染の50％の減少と関連している。 帝王切開を受けているすべての患者は、選択科目または予定外のいずれかで、抗生物質予防の候補者である。17現在、コードクランプ後ではなく、皮膚切開前に帝王切開のために与えられた抗生物質予防は、新生児の転帰に影響を与えることなく、帝王切開後の子宮内膜炎および全感染性病変の発生率を減少させるという強力な証拠がある。18抗生物質の予防にもかかわらず、帝王切開後の子宮内膜炎を発症する多くの患者は、初期感染の組織学的証拠を有する。19

PPEは、多種多様な細菌によって引き起こされる多菌感染症です。 Ｂ群連鎖球菌、腸球菌、他の好気性連鎖球菌、ｇ．ｖａｇｉｎａｌｉｓ、ｅ．ｃｏｌｉ、Ｐ．ｂｉｖｉａ、Ｂａｃｔｅｒｏｉｄｅｓ ｓｐｐ．、およびpeptostreptococciは、血液からの最も一般的な分離株であるグループB連鎖球菌およびG.vaginalisと、最も一般的な子宮内膜分離株です。20,21,22

子宮内膜および血液からのUreaplasma urealyticumおよびMycoplasma hominisの単離は、これらの生物に対して活性ではない抗生物質で治療された血液から培養されたマイコプラズマの患者において良好な臨床反応が得られているが、これらの生物がPPEを引き起こす可能性があることを示唆している。 これらの生物はまた、帝王切開後の腹部創傷感染に関連する重要な病原体であることが報告されている。23

Chlamydia trachomatisは腟に渡す女性の配達の後の2日から6週以上発生するPPEの遅い形態と関連付けられました。24グループa β溶血性連鎖球菌子宮内膜炎はまれである。 散発的な産後のグループa β溶血性連鎖球菌感染の原因は、典型的には不明であるが、産後および術後のグループa β溶血性連鎖球菌感染の発生は、植民地化された医療従事者と関連している。 グループa β溶血性連鎖球菌の無症候性キャリアであったヘルスケアの労働者は15の21の発生で1976年から2005.25に報告された産後およびpostsurgical伝染の伝染

PPEの診断は、通常、第一または第二の産後の日に、発熱の発症によって示唆される。 有意な発熱は、38の口腔温度として定義される。配達の後の最初の24時間の5°Cまたはより高いか、または配達の後の少なくとも4つの連続した時間の38°Cまたはより高い24時間。 他の一貫して関連する所見は、下腹部痛、子宮圧痛、および白血球増加症である。 これらの患者はまた準のローカル腹膜炎による腸機能の普通急速なpostoperativeリターンの遅れを表わすかもしれません。

PPEが疑われる患者は、子宮の大きさ、一貫性、および圧痛について評価する必要があります。

これには、腹部検査で子宮が触知できなくなった女性の二人の骨盤検査が必要です。

経膣的に得られた子宮培養物の価値およびそのような培養物を得る最適な方法は、論争の問題のままである。 経膣的に得られた培養物は、汚染物質のために解釈することが困難であることが多いが、初期治療が失敗した患者にとって有用であり得る。26クラミジアの検査は、遅発性（>分娩後7日）軽度のPPE、特にクラミジア感染のリスクが高い患者（例えば、青年）において実施すべきである。

Clindamycin plus gentamicinは、特に帝王切開後にPPEが発生した場合、PPEの治療において最も効果的なレジメンであることが証明されています。ＰＰＥの治療に使用される２ ７の代替療法には、拡張スペクトルのペニシリンまたは第２世代のセファロスポリン（例えば、ｐｐｅの治療に使用される２ ７の代替、アンピシリン／スルバクタム、チカルシリン／クラブラン酸、ピペラシリン／タゾバクタム、セフォテタン、セフォキシチン）。 ペニシリン耐性嫌気性細菌（例えば、クリンダマイシンを含まないペニシリンおよびゲンタマイシン）に対する活性が低いレジメンの失敗がより可能性が高い。 従って、postcesarean子宮内膜炎の処置で使用される抗菌養生法はペニシリン抵抗力がある嫌気性微生物（例えば、P.bivia）の満足な適用範囲を提供するべきです。 Carbapenems（imipenem/cilastatin、meropenem、erapenem）はまたこれらの伝染の処置で有効証明しましたが、通常obstetricサービスで見つけられないより抵抗力がある伝染のために一般に予約です。

非経口療法は、患者の温度が37.8℃（100°F）より24時間低くなり、患者が痛みがなく、白血球数が正常化するまで継続する必要があります。 退院後の経口抗生物質の使用は不要であることが示されている。遅手始めPPEの28人の女性は共存の細菌のvaginosisがあるかどうかによってmetronidazoleの有無にかかわらず口頭azithromycinまたはdoxycycline療法と外来患者として扱うことができます。 ドキシサイクリンは授乳中の母親では避けるべきである。

早期発症PPEは、48時間以内に非経口抗菌療法に応答し、患者は96時間以内に無炎症になるはずである。 この目標を達成できないことは、これらの患者の50％で起こる腹部創傷感染の存在を示唆している。29セファロスポリンの抗生の予防法は帝王切開配達を経ている女性に一般に管理されるので、enterococcal重感染はenterococciに対して有効ではない養生法（例えば、拡張スペク これは、生物が純粋な培養物中で、または子宮内膜標本からの重い成長から単離される場合に特に当てはまります。 腸球菌の重感染が疑われる場合は、以下のいずれかのレジメンを使用する必要があります: (1)クリンダマイシンまたはメトロニダゾール+アンピシリン+ゲンタマイシン、(2)アンピシリン/スルバクタム+ゲンタマイシン、(3)セフォキシチンまたはセフォテタン+アンピシリン、(4)チカルシリン/クラブラン酸、または(5)ピペラシリン/タゾバクタム。 まれに、失敗は薬剤抵抗力がある嫌気性生物の適用範囲の欠乏に起因します;これはmetronidazoleかclindamycinを含んでいる養生法によって訂正することができます。 好気性菌，嫌気性菌，およびマイコプラズマに対する子宮内膜培養の重要性は，クリンダマイシンに対する抗菌耐性がグラム陰性嫌気性菌の分離株間で成長するにつれて増加する。30

明らかに適切な抗菌療法にもかかわらず発熱が持続する場合、鑑別診断には創傷または骨盤膿瘍、難治性産後熱、および非感染性熱（例えば、薬物熱、乳房充血）が含まれる。 発熱の骨盤と非骨盤の原因を区別するためには、慎重な身体検査が最も重要です。 適切な画像検査、通常骨盤超音波検査またはコンピュータ断層撮影（CT）は、通常、下部子宮セグメントと膀胱との間の空間を含む骨盤血腫または膿瘍の存在を確認することができる。 もしあれば，インターベンショナルラジオロジーによる経皮的ドレナージを考慮することができる。

グループa β溶血性連鎖球菌によって引き起こされるPPEは、特別な疫学的意義を有する。31,32,33疾病管理予防センター（CDC）は、産後グループa連鎖球菌感染の二つのエピソードが6ヶ月以内に同定されたときに医療従事者のスクリーニングを行うこ 配達で現在のすべてのヘルスケアの労働者および配達の前に腟の検査を行った人はnares、喉、膣、直腸および皮の文化と選別されるべきです。 A群連鎖球菌に対して培養陽性である医療従事者は、抗菌療法の最初の24時間の患者ケアを控えるべきである。 監視がグループaの連鎖球菌のための肯定的な文化の付加的な患者かヘルスケアの労働者を識別すれば、分離株は緊張を識別するためにM蛋白質の遺伝子の可変的な部分を配列決定するか、または他の分子方法によってタイプするべきである。