男性から女性への性転換における新膣脱：18年の経験

要約

新膣脱は、男性から女性への性的再割り当て手術後のまれで悲惨な合併症 我々は遡及的に私たちの研究所で性的再割り当て手術後の部分的および総新膣脱出の有病率を分析しました。 年の間に、2つの技術はneovaginalシリンダーを固定することを目標として採用されました。 最初のものでは、2つの吸収性縫合糸が陰茎嚢の上部に配置され、デノンビリエ筋膜に固定される。 第二に、二つの追加の縫合糸は、フラップの後部/中点から直腸前筋膜に追加されます。 私たちは282連続性転換患者を登録しました。 65人（23.04％）のうち282人が最初の技術で治療され、次の217人（76.96％）が最後の技術で治療された。 最初の技術では、全脱出の1例（1.53％）と部分脱出の7例（10.76％）が観察されたが、第二の技術で治療された他の217例では、部分脱出の9例（4.14％）のみが観察され、全脱出の症例は観察されなかった。 すべての脱出は、手順から6ヶ月以内に発生しました。 私達の経験では、4つのステッチの使用およびDenonvilliersの看板が付いているpenoscrotal頂点を修理する縫合線の近位位置は脱出の危険度が低いことを保証する。

1. はじめに

アンドロギノイドセックス再割り当て手術（SRS）の最終的な目標は、不十分な治癒領域、傷跡、および神経腫のない、女性の、機能的でよく血管化された陰部-生殖器複合体の作成です。 理想的には、neovaginaは深さが10cm、直径が約30mmでなければなりません。 さらに、それは湿った、弾力性のある、そして無毛の上皮で作られるべきである。何十年もの間、いくつかの技術が提案されてきたが、Sutcliffe et al. 系統的レビューでは、この特定の外科分野では、手術基準のケアは利用できない。

これらの処置は、患者をいくつかの可能性のある早期および後期の合併症にさらし、審美的および機能的満足の喪失をもたらす。

具体的には、男性から女性の性転換者における性的再割当手術後の新膣脱出は、患者と外科医の両方にとって悲惨な合併症であり、審美的および機能的な転帰につながり、時には修正することが困難な場合があります。 この合併症の頻度を確認することは困難であり、文献は単一の症例のみを報告する（手術および術後経過に先行する解剖学的状況はしばしば知られ

いくつかの著者は、SRS後の転帰を報告しているが、それらのすべては、患者の少ない数を登録したので、新膣脱出の実際の発生率はよく知られてい

Perovic et al. 陰茎の皮膚と尿道弁を使用して89連続した性転換男性-女性患者では、新膣脱出の報告されたケースはありませんでした。同様に、Krege et al. penoscrotal折り返しのvaginoplastyによって男性から女性SRSを経た66人の患者のうち脱出の2例を報告しました。 しかし、著者らは、脱出が部分的または合計であるかどうかを指定しなかった。

最後に、Djordjevic et al. 一連の86の連続したrectosigmoid vaginoplastiesを報告しました。 彼らの経験では、部分的な膣脱出の7例（8.1％）が観察された。 但し、このシリーズは腟のagenesiaによって影響されるか、または生殖の外傷のためのvaginectomiesを経た女性と同様、両方の性転換の患者を理解する。 すべての膣脱出は小手術によって修復された。ここでは、全および部分的な新膣脱出の経験における発生率、それをどのように予防するか、およびそれを修正する最適な方法は何かを報告します。

2. 材料と方法

我々は遡及的に私たちの研究所で1994年から2012年の間にアンドロギノイド性再割り当て手術後の部分的（図1）と合計（図2）新膣脱出の有病率 我々の手順は、両側の睾丸切除、海綿体の除去、urethrostomyの作成、neovaginoplasty、および神経血管束とneovulvoplastyの保存と新核細胞の作成が含まれています。 2010年末からは、尿道フラップを用いて尿道粘膜に埋め込まれた新クリトリスを作成する独自の技術を採用しています。 微細化では、尿道はバックの筋膜内の海綿体から慎重に解剖され、球根から遠位に約7cm短縮される。 それはその後、その腹側に球根までスパチュレートされ、そこで新生物は女性型尿道のレベルで作成される。P>

図1

部分的な新膣脱出。

図2

総新膣脱出。

neovaginaを作成するために、陰茎と陰嚢の皮膚反転技術を採用しました（図3（a）と3（b））。 私達はneovaginalシリンダーの頂点を閉めないことを好みます;このようにpenileおよび陰嚢の皮は自発的にシリンダーがあるキャビティを覆い、より深いneovaginaを保障します。div>

(a)

(b)

(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(b)

(b)

年の間に、二つの異なる技術は、新膣シリンダーを固定することを目的として採用されています。

最初の2つの吸収性ステッチ（Vicryl3/0、吸収されるのに35日を必要とする）は、それをDenonvilliers筋膜に固定することを目的として、penoscrotalシリンダーの上部に配置され 第二の技術では、我々は四つの縫合糸でneovaginaを固定することにしました：二つの吸収性ステッチは、penoscrotalシリンダーの上からDenonvilliers筋膜に固定され、他の二つは、陰嚢フラップの後/中

図4

Penoscrotalシリンダーは反転し、Denonvilliers筋膜に固定されています。

図5

円柱は反転し、その中央部に直腸前筋膜に固定されています。

縫合糸がデノンビリエ筋膜を通過すると、縫合糸を強化する目的で、いくつかの前立腺組織または精嚢を縫合糸に組み込むことにします。

処置の終わりに、膨張性シリコン膣ステントが新膣腔に導入され、昼と夜の両方で3日間維持され、その後夜間のみ合計3ヶ月間維持される（図6）。 私達はColoplast（ミネアポリス、米国）腟のステントを使用することを好みます。 これはpenoscrotal折り返しがキャビティに付着し、回復を促進し、同時に狭窄症の危険を減らすことを保証する。 プロシージャからの4日後で、患者は漸進的により大きいdilatorsが付いているneovaginaを自己膨張させる方法に関して専門にされた看護婦によって教育されます。 Neovaginalの自己膨張はneovaginaの深さを維持するためのしかしまた腟の脱出の防止のためのよい長期結果のための基本的なステップ、まず第一にです。 患者はpenoscrotal折り返しを伸ばさないで膨張をよく行う方法を学ばなければなりません。 図7では、手順のスキームが報告されています。

図6

プロシージャの終わりにColoplastの腟のステントはneovaginaの中に置かれます。

図7

ステッチを配置する必要がある場所の図、赤で前ステッチと黒で後部ステッチ。

患者は、手順の後6ヶ月と12ヶ月で体系的に再評価されます。

統計分析はSPSS17.0ソフトウェアを使用して実行しました。 適切であれば-testまたはWilcoxon sign-rank検定を使用して中央値を比較しました。 値<0.05は有意であると考えられました。

3. 結果

私たちの研究所で男性から女性への性別再割り当て手術（SRS）を受けた282人の連続した男性性転換者が登録されました。 65人(23.04%)のうち282人が”二つのステッチ”技術で治療され、以下の217人(76.96%)が”四つのステッチ”技術で治療された。 私たちの患者のすべてのうち、最初の9は、他の273で陰茎と陰嚢の皮膚反転技術が使用されたのに対し、逆陰茎皮膚膣形成術のアプローチを使用して操作

“two stitches”技術で手術した65人の患者のうち、8人の患者は新膣脱出（12.30％）を示した。

全脱出の1例（1.53％）と部分脱出の7例（10.76％）が観察されたが、”四ステッチ”技術で治療された他の217例では部分脱出の9例のみが観察され（4.14％）、全脱出の症例は観察されなかった。 部分的な脱出を考慮すると、10は後のボールトで、6は側方のボールトで発生しました。 すべての脱出は、手順から6ヶ月以内に発生しました。 結果は表1に報告されており、グループ間の差は総脱出（）を除いて統計的に有意である。tr>

患者 65(23.04%) 217(76.96%) No prolapse 57 208 0.026 Prolapse 8 (12.30%) 9 (4.14%) 0.031 Partial 7 (10.76%) 9 (4.14%) 0.019 Total 1 (1.53%) 0 (0%) 0.225

4. 議論

我々のデータでは、唯一の患者は、総膣脱出を開発しました。 この場合、”two stitches”技術が使用されました。 さらに、”two stitches”技術は、”four stitches”技術（10.76％および4.14％、resp.).Penoscrotal flap vaginoplastyは、男性から女性の性転換者にneovaginaを作成するために今日採用されている最も一般的な外科的処置の一つです。

neovaginaの懸濁液のための異なる方法が記載されている。

Stanojevic et al. 脱出を防ぐために新膣壁の仙骨靭帯固定を提案した。 著者らは、62人の連続した患者がこの技術で治療された後、脱出を好まなかった。 陰部血管および神経、坐骨神経、尿管および直腸との解剖学的関係を考慮して細心の注意を必要とするため、この手順を使用しないことを好む。

他の著者らは、術後5日間放置された柔軟な潤滑された膣内パッキングを有するneovaginaの非定常固定を提案する。 しかし、我々は脱出のリスクが高いこの技術を検討してください。 我々の技術では、四つのステッチを使用しているので、新膣ボールトの脱出は非常にまれである：二つは前立腺にボールトを縫合するために、二つは新空洞の側方部に直腸を縫合するためにある。

我々は、陰茎フラップの頂点をDenonvilliers筋膜に固定すると、全脱出のリスクが回避され、シリンダの中点を縫合すると、部分脱出のリスクが大幅に低減される

合成メッシュを用いたSacropexyは、正しい新膣軸が復元され、新膣機能が保存されるので、新膣脱出に対する最も有効なアプローチでなければならない。 この技術は十分なneovaginal深さおよび優秀な機能結果を保証する。 懸濁液の失敗のための主要な原因およびneovaginal壁からのステッチの取り外しはまた大きい膣網の接触域のためにまた非牽引の懸濁液のおかげでだけ これは、メッシュの長さがneovaginaと仙骨岬との間の距離によって調節されるために可能である。

性転換患者における脱出治療の長期的な転帰は文献では入手できない。

2011年に発表された40の研究を含む文献のレビューは、女性における骨盤臓器脱出の外科的管理の更新を提供する。 最初の問題は、脱出治療のための最良の外科的選択が何であるかを定義することです。 著者らは、腹部の仙骨と膣の仙骨のコルポペキシの結果を比較した。 腹腔仙骨コルポペクシーは膣仙骨コルポペクシーよりも良好であり、手術時間が長く、高価であっても再発性ボールト脱出率が低かった（RR0.23、95％CI0.07～0.77）。

第二の問題は、コルポペキシを吸収性または非吸収性移植片で行わなければならない場合である。 一つの試験は、吸収性死体筋膜ラタグラフト（Tutoplast）または非吸収性モノフィラメントポリプロピレンメッシュ（Trrelex）のいずれかを使用して腹部仙骨colpopexyを比較しました。 両群において、膣脱出の再発はなかった。

私たちの知る限り、新膣脱出のためにcolpopexyを受けた性転換患者の大規模なデータベースは文献には存在せず、単一の症例のみが最高の状態で報告され、これらのすべてにおいてオープンなアプローチが使用された。 実際には、私たちの経験では、回腸壁が刑事陰嚢移植に対して容易に引き伸ばされないため、回腸膣形成術を受けた患者では仙骨の結果は困難であり、その一方では、はるかに可鍛性で拡張性があり、耐性のある壁を有することになり、したがってこのタイプの手術にはより適切である。

同じ手術はすでに腹腔鏡下で説明されている。 この手順は、その機能を損なうことなくneovaginaを復元することを目的として、2006年に初めて報告されました。

部分脱出の治療に最適な選択はあまり明確ではありませんが、これらの場合でもコルポサクロペクシーが最良の選択である可能性が最も高いです。 部分脱出の影響を受けた6人のうち17人の患者では、シリンダーの中点に二つの縫合糸を再配置することにしましたが、再発のリスクは非常に高く、実際には4人が部分脱出を再び参照しました。 これらの症例では、他の外科的処置は行われていない。 残りの11人の患者では外科的処置は行われなかった。

我々は、全新膣脱出の単一のケースを持っていた。 この症例では、7年前に急性局所腹膜炎のために腹部探査を受けていたことを考慮して、開いたcolposacropexyでそれを修正することにしました。 数ヶ月後に発生した脱出は、性交中の潤滑の使用を中止することによって引き起こされた。 すべての3例において、患者は、任意のタイプの潤滑剤を使用せずに”不快な場所”での長時間の性交後に脱出の存在を報告した。

neovaginaの狭窄および脱出を避けるためには、手術後に膣ステントを定期的に使用することが非常に重要です。 私たちの意見では、いくつかの利点があります。 まず第一に、ステントは、neovaginaの十分な深さおよび直径を維持し、皮膚シリンダーが空洞に付着し、回復を容易にし、同時に狭窄のリスクを低減することを保 さらに、それは伝染の危険を減らすneovaginaの中で集められる液体のよい排水を保証する。

私たちの研究にはいくつかの制限があります：私たちの技術がneovaginaの長さに影響を与えるかどうかは考慮されておらず、さらに浸透中の性的満足 さらに、レトロスペクティブ分析であるため、SRS後に脱出がいつ発生したかを検証することはできなかった。

しかし、我々の経験では、すべての脱出はSRSから6ヶ月以内に発生し、脱出予防における重要な役割は、患者によって術後に行われると考えている。

実際には、患者は手術後のneovaginaの管理について十分に知らされなければならない。 深さを維持し、狭窄を避けるためには、毎日の拡張が必須です。 皮膚シリンダーの剥離および脱出を引き起こす可能性のある拡張および性交中の摩擦を低減することを目的とした豊富な潤滑の使用は、重要である。私たちの知る限りでは、これはSRS後の男性から女性の性転換者の膣脱出を調査する最大の研究です。

私たちの知る限り、これはSRS後の男性から女性

5. 結論

私たちの経験では、陰茎の頂点をDenonvilliers筋膜に固定するための縫合糸のより近位の位置は、脱出のリスクが低いことを保証する。 具体的には、完全なneovaginal脱出はもはや観察されなかったし、部分的な脱出に今より低い発生があります。

4つの縫合糸のステッチを置くことは短いプロシージャで、優秀な機能結果を保証する。

さらに、術後管理、特に自己拡張と適切な潤滑のための膣拡張器の早期使用は、良好な審美的および機能的な結果を達成するためには、患者のタイ

利益相反

著者らは、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言しています。