病院後天性肺炎：現在のガイドラインのカバレッジと治療の妥当性

議論

この研究では、HAPの管理のための現在のATSガイドラインは、原因微生物（91％）を予測するための高い精度を有することがわかった。 この設定では、病原体のin vitro感受性を考慮すると、ATS治療の妥当性はかなり低かった（79％）。 このガイドラインは、主に緑膿菌、s.maltophilia、MRSAなどの高度に耐性のある生物をカバーすることができませんでした。 Trouillet分類は、原因病原体を予測する83％の精度を示しています。 繰り返しますが、細菌耐性プロファイルを考慮すると、治療の推奨は80％の妥当性をもたらしました。 Ｔｒｏｕｉｌｌｅｔ分類はｐ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａの耐性株をカバーできなかった。 両方の勧告に従って、治療された患者間の死亡率に差は認められなかった。

HAPの死亡率と不適切な抗生物質療法との関連性は、過去数年間にわたって激しく調査されてきた。

HAPの死亡率と不適切な抗生物質療法との関連 いくつかの研究3、12では有意差は認められなかったが、他の研究では不十分な初期治療を受けた患者6、13、または治療開始の遅延があった患者14で有意に高い死亡率を示した。 さらに、不十分な治療は、耐性病原体１ ５、１ ６の出現および長期のＩＣＵ滞在１ ７に関連しているという一般的な合意がある。 経験的治療の不十分さは、予期しない微生物の存在または予想される病原体の耐性株の単離の結果として起こり得る。 ガイドラインは、微生物病因を予測し、最初の経験的適切な治療を処方する際に臨床医を支援するために開発されています。 したがって、前向き研究におけるガイドラインの臨床的検証は非常に重要である。

二つの研究は、以前に論争の結果と、病原体の予測に関するATSとTrouillet分類の妥当性を評価していました。 Rello et al. １ ８は、３つの異なるＩｃｕ（Ｓｅｖｉｌｌｅ ａｎｄ Ｔａｒｒａｇｏｎａ，Ｓｐａｉｎ；Ｍｏｎｔｅｖｉｄｅｏ，Ｕｒｕｇｕａｙ）にわたって単離された微生物の病因学において有意な変動を見出した。 彼らは、ATSガイドラインとTrouillet分類の両方が、低リスク群に属する一部の患者における高耐性病原体（シュードモナス）の存在を予測することができなかった 対照的に、Ｌｅｒｏｙ ｅ ｔ ａ ｌ． 低リスク患者における耐性病原体の存在を排除するためにATSガイドラインを使用した場合、図8は予測の100％の精度を見出した。 本研究では、高度に耐性の病原体は、ATSグループ2とTrouilletグループ1と2から低リスクの患者で発見されました。 全体的な予測率は両方の分類に対して非常に良好であった。 さらなる研究は、ATSガイドラインおよびTrouillet分類の低リスククラスにおける予期しない病原体の存在に関連する特定の危険因子に対処すべきである。 この研究では、予期しない病原体のほとんどは、肺手術を受けた患者で単離された。

ガイドラインの問題の一つは、適切な初期抗生物質レジームを予測する際に、抗生物質に対する微生物の耐性の潜在的な存在である。 この問題は、例えば、抗生物質に耐性のある肺炎連鎖球菌に関するコミュニティ後天性肺炎に関する最後のATSガイドライン19でカバーされている。 しかし、hapにおける抵抗の問題は、ユニットや国全体の抵抗パターンの驚異的な変化のためにはるかに複雑です。 特定の抵抗のための危険率の知識はHAPおよびVAPの十分な経験的な抗生の政体の管理のために重大である。

最後の十年にわたって、ICUsの細菌の抵抗はずっと臨床医のための一定した挑戦である。 HAPの管理のためのATSの声明が最初に解放された1995年以来、細菌の抵抗はかなりの広がりを持っていた4、20および抵抗力がある緊張21、22による伝染の危険そして結果に焦点を合わせた複数の調査21、22。 本研究では、単離された株の38％が耐性であり、これが両方の治療戦略の失敗の主な原因であった。 Ｐ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ，ＭＲＳＡおよびｓ．ｍａｌｔｏｐｈｉｌｉａの三つの病原体が関与していた。 Pについて。 緑膿菌は、治療に使用される両方の抗生物質に耐性を示し、治療の不十分さをもたらした。 いくつかの研究で報告されているように、HAPの主要な病因生物はp.aeruginosaであり、症例の24％で単離されている23であり、これは他の病原体と比較して高い死亡率と関連している5。 この治療が困難な微生物の感受性の抗生物質パターンを決定するために、局所的および定期的な監視研究が強く推奨される。

本研究における驚くべき発見は、高度に耐性のある生物、特に以前の抗生物質の使用およびICU滞在2の長期化に関連する伝統的な危険因子が常に 例えば、早期発症肺炎およびMRSAを有する8人の患者のうちの2人は、この特定の病原体の危険にさらされていなかった。 このような状況下では、コミュニティへの耐性株の広がりの可能性を考慮する必要があります。 最近の研究24では、MRSAによる多数のコミュニティ感染が発見され、この病原体が病院領域外に拡散することに注意が払われています。 Ｖａｐの経験的治療におけるバンコマイシンの使用は、Ｉｂｒａｈｉｍらの非常に最近の研究において推奨されている。 25. このアプローチを用いて、著者らは経験的治療において90％の妥当性を達成した。 その後，脱エスカレーション療法を用いた。 興味深いことに、抗生物質は、治療の7日後に停止しました。 この戦略では、対照集団と比較して抗生物質耐性を低下させた。 VAPの疑いのあるすべての患者にバンコマイシンを無差別に与えるのではなく、mrsaの問題のよりバランスの取れた見解には、バンコマイシン耐性のEnterococcus faeciumの開発の予防措置が含まれるべきである。 この見解でも、著者らは、MRSA感染の存在に関するより良い予測モデルを開発し、これらのモデルを地域のガイドラインに含めることを推奨しています。

s.maltophiliaによる感染は、他の報告と比較してこの研究でわずかに高い発生率を有していた（ChastreおよびFagon23によって計算されたプールされた発生率の4.1％と比較して1.7％）。 現時点では、トリメトプリム-スルファメトキサゾール（TMP‐SMZ）は、>90％のin vitro感受性を有するS.maltophilia感染症の治療に選択される抗生物質であり、続いて50％の感受性を有するticarcillin clavulanateまたはceftazidime26である。 S.maltophiliaに対して有意な活性を有する薬剤の相対的な欠如を考えると、この病原体がTrouilletまたはATS治療によって実質的にほとんどカバーされないことは驚く 実際、この微生物および他の非発酵グラム陰性桿菌は、ATSガイドラインおよびTrouillet分類のリストには記載されていない。 最近の研究27では、外傷患者におけるs.maltophiliaによる院内肺炎の多くの危険因子（cefepime暴露、気管切開、肺挫傷および罹患率の増加）を報告し、これらの状態が存在す 新しいガイドラインでは、この問題もカバーする必要があります。Aが、

。 ｆｕｍｉｇａｔｕｓは五つの患者で単離されたが，原因病原体と考えられる解析には一つの症例のみが含まれていた。 1)ほとんどの場合、真菌は治療の評価のために考慮された別の生物（大腸菌およびs.maltophilia）に関連していた;2)A.fumigatusの特定の血清抗原が検出されなかった;3)それらの患者は免疫担当者であり、真菌感染に関連する伝統的な危険因子であるコルチコイドの以前の使用を有していなかった。 しかし、ATSガイドラインとTrouillet分類はアスペルギルスの問題を扱っておらず、この問題は今後のガイドラインでカバーされるべきである。

ガイドラインに従って治療された患者を比較した場合、死亡率または罹患率に差は見られず、これはおそらくサンプルサイズが比較的小さいためである。

また、ATSグループ1の患者がいなかったことに注意することも重要であり、これらの結論はこのグループに拡張すべきではない。 コミュニティ後天性肺炎28の他の研究では、ガイドラインの適用（この場合はATS、1993から）が死亡率を低下させることが判明している。 最近の研究では、VAPに特定の治療プロトコルを適用すると、罹患率が低下した25。 ATSガイドラインとTrouillet分類は、症例の割合が高い肺炎の病因微生物を適切に予測するが、これらの結果を一般化する潜在的な制限は、これらの勧告の臨床的有効性を低下させる可能性のある異なるIcu間の局所抗菌耐性プロファイルの変動である。

結論として、病院後天性肺炎（American Thoracic Society and Trouillet）の経験的抗生物質治療の現在の分類は、関与する病原体を予測する良好な能力を示した。 しかし、単離された病原体の耐性パターンを考慮すると、両方の分類はかなり低い治療妥当性を示した;主な理由は、高耐性株を治療するために失敗した。 抗生物質治療の適用範囲および妥当性のレベルを改善するために、局所微生物疫学およびより正確な耐性予測モデルなどの追加パラメータを考慮す 今後のガイドラインでは、Stenotrophomonas maltophiliaやAspergillus spなどの他の微生物の役割に対処する必要があります。