積極的な転移性甲状腺乳頭癌の管理には、複数の治療法が含まれます
分析と解説••••••
この若い男性は、最初は生物学的に攻撃的であるが、組織学的に分化した甲状腺癌を提示し、中央コンパートメントおよび外側頸部リンパ節、頸部軟部組織、および肺に転移する。 リンパ節metastasesの広範な切除とＲＡＩによる一回の治療にもかかわらず，頚部に持続性の疾患を有していた。 Ｔｇ値は術後甲状腺ホルモン抑制により減少したが，その上昇は遠隔転移性疾患と一致した。 進行中の治療の主な目標は、潜在的な浸潤性転移性疾患から頸部および気管の主要血管への罹患率を減少させ、肺転移性疾患にもかかわらず全生存
リンパ節の関与を伴う甲状腺に限定された分化型甲状腺癌を有する45歳未満の患者の大部分は、優れた予後を有する。 初期診断時の肺への遠隔metastasesの存在は一般的ではなく、3％から15％の間であると報告されている。 多くの異なる病期分類システムがあるが、米国甲状腺協会のガイドラインは、分化型甲状腺癌（1,2）のためのUICC/AJCC TNM病期分類システムの使用を推奨している（1,2）。 遠隔metastasisを有する45歳未満の患者は、100％5年疾患特異的生存（DSS）を有するステージIIとして分類され、遠隔metastasisを有する45歳以上の患者は、51％5年DSSを付与するステージIVである。 肺metastasesを有する患者における良好な予後因子には、若年（<45歳）、小結節性肺metastases、完全な局所制御、およびRAI感受性疾患が含まれる。 予後不良をもたらす臨床病理学的特徴には、70歳以上の年齢、肺に限定されない遠隔metastases、大結節性肺metastases（>2cm）、リンパ節metastases>3cm、濾胞組織学、および原発性甲状腺新生物における低分化成分が含まれる。 複数の機関レビューでは、肺転移を有する若年患者に対して、10年DSSが有意に良好であることが報告されており、それぞれ94％〜100％および36％〜46％の範囲である（3-8）。
Memorial Sloan-Kettering Cancer Centerの最近のレトロスペクティブレビューでは、52人の1810人の患者（2.9％）が1985年から2006年にかけて、初診時に遠隔metastasesで治療され、男性：女性の優位性が3：2 私たちの患者と同様に、肺metastasesを有する被験者の大部分は、主に側方区画（75％）にpt3以上の疾患（77％）およびリンパ節の関与を有していた。 治療には甲状腺全摘術とリンパ節切除，ＲＡＩが含まれた。 コホート全体（肺および肺外metastasesを含む）の5年全体および疾患特異的生存率は、それぞれ65％および62％であった。
肺metastasesを有する45歳未満の患者のうち、80ヶ月（範囲、18-188）のフォローアップの中央値後に甲状腺癌で死亡した者はおらず、100％5年DSSであり、45歳以上の患者は56％5年dssであった。 予想されるように、ヨウ素-avid肺metastasesを有する患者は、非ヨウ素-avid metastases（それぞれ85％および62％）を有する患者と比較して、より良好な5年DSSを有していた。 45歳未満の患者のより高い数は、45歳以上の患者と比較してヨウ素熱心な肺metastasesを持っていた（P=0.049）（9）。
EBRTは、特に十分な手術と適切なRAIにもかかわらず、総甲状腺外延長、または局所障害を有する患者において、局所制御を改善し、再発を予防するために それはまた最低のextrathyroidal延長を用いる不十分に区別されたか島の甲状腺癌とまた更にそれ以上の外科が可能ではないextrathyroidal延長および近い差益とのそれら EBRTに重要な罹患率があり、通常腫瘍の再発の危険度が高いの患者および総体の残りの病気とのそれらのために予約されます。 急性（0-6ヶ月）EBRTの副作用には食道炎、嚥下障害、紅斑、気管切開の必要性があり、後期合併症（6ヶ月-2年）には口腔乾燥症、食道狭窄、気管狭窄、頸動脈狭窄、上腕神経叢症が含まれる。 IMRTは、正常組織および食道などの重要な構造への曝露を回避または減少させることにより、治療の副作用を軽減しながら用量増強を提供する（10,11）。 前向きの無作為化臨床試験の欠如のために、特に45歳未満の患者におけるEBRTの利益は不確実である。 それにもかかわらず、我々の患者で行われたように、EBRTはRAI療法後に有意な局所進行を有するもので考慮されるべきである。
私たちの患者は、白血病および他の二次悪性腫瘍のリスクが増加するRAIの最大用量に近づいており、リスクが利益を上回る可能性があります。 チロシンキナーゼ阻害剤（TKIs）を用いた標的療法などの他の選択肢を考慮する必要があります。 甲状腺癌に対するTkiを用いた臨床試験では、患者の50％〜70％で疾患の安定化が示されているが、応答は2〜3年に限定され、その後疾患が進行する傾向がある（12-14）。 この短命の応答のために、TKI療法をいつ開始するかを決定することはしばしば困難である。 肺結節の倍増時間が1年未満の場合、我々は患者のTKIを考慮するだろう。
結論
分化した甲状腺癌の患者の大部分は治癒するかもしれないが、癌の生物学的行動は実質的に変化する。 広範なリンパ節関与と肺metastasesを伴う積極的なＰＴＣを有する若い男性の珍しい症例を提示した。 進行性の疾患にもかかわらず、彼は若く、腫瘍はヨウ素熱心であるので、彼はかなり良好な予後を有する。