第二学期終了のためのオプション
ペリー博士は、イリノイ大学病院と健康科学システム、シカゴの家族計画のフェローです。
ハーウッド博士は、カリフォルニア州ロサンゼルスのCedars-Sinai Medical Center産婦人科のレジデンシープログラムディレクターです。
どちらの著者も、この記事の内容について報告する利益相反を持っていません。
米国では毎年約1.2万人の中絶が行われており、8％が妊娠第二期に発生し、1％が妊娠中に発生しています。3％は妊娠21週以降に発生します（図）。1医療の進歩により、高罹患率の手技（羊水内高張生理食塩水や子宮切開術など）は、拡張および避難（D&E）および医療中絶（労働誘導）を含むより 第二期の中絶の現代の方法は、全体的に低い罹患率を有するが、第二期の中絶のリスクは、第一期のものよりも高く、妊娠期間の進行とともに増加する。1
第二期の中絶はまた、個人、医療機関、社会に高い金融コストを運びます。 第二期の中絶は、出生前診断の進歩、タイムリーな早期中絶ケアへのアクセスの減少、第二期の妊娠の医学的合併症のために、第一期の手順に比べて高いリスクとコストにもかかわらず、必要な手順であり続けている。
カウンセリング
第二期終了のための医療と外科の両方の選択肢に関するカウンセリングは、患者の自律性を維持し、患者の意思決定を2労働誘導による医療中絶と比較して、外科D&Eは、一般的により深い麻酔下で行われるより短いプロセスであり、ほとんどの場合、外来 医療中絶は、通常、分娩ユニットで行われ、タイミングが予測できず、患者が望む場合は胎児との接触を可能にする。 これらの2つの方法の間の選択を与えられたとき、ほとんどの女性は異常な妊娠のために含んでD&Eを、選びます。2
女性の大半は、中絶後の長期的な心理的後遺症を持っていませんが、短期的な悲しみは、特に所望の妊娠を終了することを選択した人のために、か3カウンセリングのためのリソースは、中絶の前後に利用可能にする必要があります。 臨床医は、妊娠の選択肢（中絶、養子縁組、親子関係）、ならびに両方の中絶手順のリスクと利点について、一方が他方よりも優先される可能性のある特別な情 死後の避妊には、繰り返し中絶を減らすという公衆衛生上の利点があります。4避妊の選択肢は、ここで説明されているように、手順の前に議論されるべきです。
治療のためのオプション
拡張と避難（D&E）。 米国では、妊娠第二期の中絶の95％がD&Eによって発生します。1D&Eは、受胎産物を除去するために子宮腔に鉗子を通過させるのに十分な拡張を安全に達成するために、浸透性拡張剤または薬理 子宮頸部の準備は、妊娠期間および臨床シナリオに応じて、数時間または数日にわたって行うことができる。
浸透圧拡張器は、子宮頸部裂傷のリスクを軽減することが示されている。5つのタイプの浸透の膨張剤は米国で利用できます:脱水されたLaminaria japonicaおよびLからなされるlaminaria。 ジギタータ海藻、および合成ポリアクリレートベースのヒドロゲルであるDilapan-S。 いずれかは、子宮頸管に挿入することができ、時間の経過とともに、子宮頸部の水分を吸収し、直径が増加します。 Laminariaが配置の後の12から24時間拡大し続ける一方、Dilapanは6時間で最高の直径を達成する。 各Dilapanはlaminariaよりも$2以上の費用がかかりますが（vs5.58対3 3.25）、laminariaによって提供される同じ量の子宮頸部拡張を達成するためには、約半分の数が必要です。6,7 2010年のコクランレビューでは、あるタイプの浸透圧拡張剤が他のタイプよりも優位ではないことが判明した。8必要とされる浸透のdilatorsの数または頚部準備のために必要とされる時間の出版された指針が妊娠期間の増加と同時に、より大きい数のdilatorsがより長い9
子宮頸部の調製は、薬理学的薬剤、すなわちプロスタグランジンE1アナログmisoprostolを使用して達成することができ、これは、妊娠期間と同様の第二期10浸透圧拡張器はミソプロストールよりも高い程度の拡張を生じることが示されているが、第二期初期（14-16週）における手順時間および合併症の速度は同等である。浸透dilatorsと比較されるmisoprostolとの頚部準備の8つの利点は訓練された提供者のための付加的なプロシージャ、低価格、必要性、およびより速い効果の回避を含
家族計画の社会（SFP）の指針はmisoprostolが頚部か子宮の傷害のための危険度が低いのgestationsの浸透のdilatorsの代りにより少しにより16週使用することができる Misoprostolはまた付加的な機械膨張のための必要性を減らすかもしれないので19週の妊娠上の患者の浸透dilatorsへの付加物として考慮することができます。9異なった議定書の出版された試験があるが、一致は浸透dilatorsへ付加物としてmisoprostolの最適のタイミング、ルートおよび適量にありません。 d&e手順は、ほとんどの場合、中程度の（”意識的な”）鎮静下で行われますが、全身麻酔、または局所または局所麻酔に最小限の鎮静を使用して行 手術時には、拡張器が除去され、受胎産物は鉗子と吸引の組み合わせで除去される。 術中超音波（U/S）は、少なくとも訓練の設定では、子宮穿孔の速度を低下させる。11予防的抗生物質は、妊娠初期の中絶における感染のリスクを低減し、SFPは、第一および第二期のすべての外科的中絶の前に定期的な抗生物質予防を12 1つの有効な養生法は中絶前に100mgのdoxycyclineおよび中絶の後の200mgです。13母体への危害のリスクが増加し、証明された利益がないため、中絶前に胎児の死亡の誘導は日常的に推奨されていません。14
労働誘導。 第二学期の労働の誘導は医学の代理店を使用して胎児および胎盤を追放する子宮収縮の刺激です;misoprostolは米国で最も一般的です。 労働の誘導のためのMisoprostolの投薬は三半期によって変わります。 大量服用は言葉の妊娠と比較される第2学期に必要です。 SFPの指針は副作用を限る最も有効な線量として400mcg misoprostolを3時間毎に推薦します。15投与の膣および舌下経路は、経口よりも効果的であり、限られた証拠は、頬投与をサポートしています。15-18一つのランダム化試験は、膣負荷用量の後に繰り返し用量として400mcg頬ミソプロストールを使用しました;ミソプロストールの繰り返し膣用量と比較した場合,そのレジメンは、等しい誘導-中絶時間を持っていました.18
誘導のためのミソプロストールレジメンへのミフェプリストンの添加は、有効性を増加させ、誘導から中絶までの時間を減少させる。 Mifepristoneはプロゲステロンの受容器に競争的に結合するで、またmisoprostolにmyometrial感受性を高めるようです総合的なステロイド。19ミフェプリストンの投与ミソプロストールの24-48時間前に平均誘導時間を最大45％減少させ、補助ミフェプリストンの使用が誘導を一日の手順にすることが示唆されている。20
Dの比較リスク&E対労働誘導
医療または外科的手段による第二期の中絶は安全であり、継続妊娠のそれよりも死亡率が低い。21コクランのレビューでは、d&Eでは、労働誘導（オッズ比0.12）と比較して、主要および軽微な合併症があまり一般的ではないことがわか22 2つの方法を比較する無作為化比較試験は、女性が無作為化されることよりも選択を好むこともあるため、これまでに実現可能ではなかった。23
Dからの合併症&Eには、子宮裂傷（0％-1％）、子宮穿孔（0.25％-0.4％）、出血（0.85％-2.1％）、感染、および受胎産物が含まれる。9,24Dの罹患率&Eは妊娠期間の増加とともに増加する。 D&Eは、将来の妊娠における早産のリスクを増加させません。9,25第二期の医療中絶の最も一般的な合併症は、15％-50％の割合で発生すると推定されている胎盤を保持されています。15SFPの指針は前もって定義された一定期間の後で定期的な胎盤がある取り外しを推薦しないし、4時間まで期待された管理は深刻な悪影響をもたらさない。15,26医療中絶の他の合併症には、輸血を必要とする出血（<1％）、感染（2.6％）、中絶失敗が含まれます。27
治療のための考慮事項
いくつかの一般的な条件は、事前帝王切開、異常な胎盤、妊娠期間の増加、および肥満を含む、手順の計画または準備に影響を与える可能性があります。 一つ以上の前の帝王切開配達は外科か医学の終了へ、または浸透dilatorの配置に付加物として使用されるmisoprostolへ禁忌ではないです。 帝王切開の2回以上の既往があると、第2期の外科的中絶と医学的中絶の両方のリスクが高まります。 ほぼ3000D&Esのレトロスペクティブレビューでは、2つ以上の帝王切開配達の歴史は、主要な合併症の7.4倍の増加オッズと関連していたが、増加は一つの前の帝王切開と関連していなかった。28メタアナリシスは、1回の帝王切開後の分娩誘発に関連する子宮破裂のリスクを0.4％と推定した。29
前置胎盤または降着器によって複雑になる妊娠のために、労働の誘導より外科終了は推薦されます。 胎盤のaccretaは言葉の妊娠のように第二学期の同じような危険を提起し、大きい出血と関連付けられることができます。 異常な胎盤形成が疑われる場合には，より侵襲的な処置を含む可能性のある出血のための詳細な術前計画および準備を推奨する。 第二期の中絶のための他の特別な考慮事項は、表に記載されています。28-33
フォローアップと避妊
中絶後のケアには、感情的な幸福、身体的回復、および将来の出産計画の評価を含める必要があります。 1〜4週間のフォローアップは適切であると考えられていますが、証拠に基づくものではありません。34しかし、排卵は中絶後3週間には早くも起こる可能性があるため、妊娠が望まれない限り、終了後できるだけ早く避妊を開始する必要があります。35結合されたホルモン性方法、プロゲスチンだけの丸薬およびinjectablesはすぐに始めることができ使用のための米国の医学の資格の規準の部門Iの評価（制限36
中絶後避妊に関する多くの研究は、子宮内デバイス（IUD）の即時中絶後の配置に焦点を当てています。 （現代のOB/GYNの2012年12月号の「長時間作用型可逆性避妊薬（LARCs）の活用」を参照してください。）避妊使用のための米国の医療適格基準は、第二期の中絶後のIUDの配置の利点は、一般的にリスクを上回ると述べています。36第二期におけるIUD配置の主なリスクは、u/Sガイダンスを使用することによって減少する可能性がある間隔配置と比較して追放率の増加である。37,38穿孔および感染のリスクは、即時配置では増加しない。37適切なfundal位置はintraprocedural U/S.の避妊のインプラントの使用と保障することができますまたプロシージャの時に置かれるかもしれません。異常な妊娠の終了後に再び妊娠を希望する36人の患者は、遺伝カウンセラーまたは母体胎児医学専門家との先入観カウンセリングの恩恵を受けるこ
要約
D&Eと労働誘導は、第二期中絶の安全で効果的な現代の方法です。 両方の選択肢を患者に提供する場合、ほとんどの女性は労働誘導ではなくD&Eを選択します。 D&e手順で訓練された医師を持つことは、私たちの患者のためのタイムリーかつ安全なケアを提供するために不可欠です。
この患者教育配布資料のPDFをダウンロードするには、次の場所に移動します。
www.contemporaryobgyn.net/after_D_and_E.pdf
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