第1部。 褥瘡の原因

定義

褥瘡は、局所化された急性虚血性損傷として記述することができる。外力（せん断、圧縮、または二つの組み合わせのいずれか）の適用によって引き起こされる任意の組織に。

褥瘡は、”褥瘡”、”褥瘡”、”褥瘡”としても知られていますが、潰瘍が主に横たわっているかベッドにいることによって引き起こされていないことが認識されているため、これらの名前はほとんど使用されていません。 圧力傷は、英国で一般的に使用される用語です。 一部の著者は、開いた創傷ではない圧力損傷（水疱および非白化性紅斑など）を包含するために圧力損傷を参照する。

歪みや変形損傷は、おそらく最も正確な説明です。 圧力潰瘍は米国および他の国で広く使用される言葉で、ヨーロッパ圧力潰瘍の諮問パネル(EPUAP)によってヨーロッパ全体の言葉として受け入れられました。

直接の原因

軟部組織（最も一般的には皮膚）が長期間にわたって固定された方法で歪んでいる場合、褥瘡が発生します。 この歪みは、人が座っているときや横たわっているときに、柔らかい組織が骨格と支持体との間で圧縮および/または剪断されているか、または靴、外科用器具または衣類弾性のような何かが体内に押し込まれているために生じる。 歪んだ組織内の血管は、圧縮され、角張っているか、または通常の形状から引き伸ばされ、血液はそれらを通過することができない。 これらの血管によって供給される組織は虚血性になる。

虚血組織で起こる変化の正確な性質は完全には理解されていない（Bliss、1998;Nixon、2001）が、虚血が十分な時間持続する場合、壊死が起こる。 これは圧迫潰瘍の開始であり、特に感受性の高い患者では、１〜２時間以内に圧迫潰瘍が起こり得る（Ｋｏｓｉａｋ、１ ９ ５ ８；ＲｅｓｗｉｃｋおよびＲｏｇｅｒｓ、１ ９ ７ ６）。

血流を閉塞するだけでなく、組織の歪みはリンパの流れを妨げ、代謝廃棄物、タンパク質および酵素が冒された組織に蓄積 正確なメカニズムは完全には理解されていないが、これは組織損傷を開始することもできることが示唆されている（Reddy、1990）。生きている組織は静的ではないため、歪んだ方法は時間の経過とともに変化します。

一定した圧力が維持されるとき、柔らかいティッシュは外的な形を収容するためにそれ自身を形成します。 組織クリープとして知られている（Dodd And Gross、1991）、それは外圧を低下させるかもしれないが、内部歪みを誇張することもある。 この効果および圧力下での組織の内部変形は、一般に対麻痺患者において有意に大きい（Reger et al、1990）。

圧力

圧力の適用自体が損傷を引き起こさないことを理解することが重要です。 ダイバーやソフトボディの海の生物は、圧力損傷のリスクなしで水の偉大な深さで動作することができます。 外圧は非常に高くなることがありますが、均一であるため組織の歪みを引き起こさない。 圧力が不均一になり、組織の隣接する領域間で圧力勾配が発生し、歪みが発生し、圧力損傷の可能性が生じる場合にのみである（Neumark、1981）。

特に圧力損傷を受けやすい領域は、柔らかい組織の薄い覆いを有するかかと、足首、腰および肘などの骨の隆起である。 小さい表面積およびそれらの力を散らす少しパディングがあるという事実が原因でボディがこれらの圧力ポイントで支えられるとき大きい圧縮力は集中される。しかし、組織の深さは必ずしも決定要因ではありません。

足の裏は柔らかい組織の薄い覆いを持っていますが、かなりの歪曲力に耐えるように特によく適応された血管系を持っています。 一方、仙骨および臀部では、軟部組織の比較的厚い被覆および広い支持表面があるが、血管は体重支持に適応しておらず、かなり軽い圧縮であっても圧

圧縮が発生すると、少なくとも両側から圧力が加えられます（図1）。 これは圧力損傷が2つの明瞭な臨床パターンでなぜ示すことができるか理由です。 組織の歪みおよび表面的な損傷は、特に支持表面が不均一である場合、皮膚表面上の圧力によって生じる。 これが長期の間維持されれば、ティッシュの連続的な層が破壊されると同時にまだ広範な損傷で起因するかもしれません。 最小限の剪断による圧迫によって引き起こされる表在性圧迫潰瘍は、特徴的な規則的な輪郭を有する傾向があり、しばしば根底にある骨の隆起（図2）

最も深刻な圧力損傷は、通常、根底にある骨隆起の近くの深部組織の変形の結果として生じる。 圧力は皮膚／支持界面よりもはるかに高くなり（Ｓａｎｇｅｏｒｚａｎ ｅ ｔ ａ ｌ，１ ９ ８ ９；Ｌｅ ｅ ｔ ａ ｌ，１ ９ ８ ４）、より大きな血管が影響を受ける可能性が高いため、大量の組織の壊死がしばしば起こ 皮膚の支持構造が破壊されると、皮膚の一部は生存不能になり、一次深部組織破壊の後に死ぬ。 生存不可能な皮膚が破壊されると、壊死組織で満たされた空洞が明らかになる（図3）。

せん断

軟部組織のせん断は、異なる方向に動く力が同じ組織塊に適用されるときに発生します。

せん断

軟部組織のせん断は、同じ組織塊に適用される。 例えば、人がベッドに座っていると、重力が体の上部を下方に引きずるにつれて、骨格は足に向かって移動する傾向があります（図4）。 但し、皮/サポートインターフェイスで、摩擦力はボディの動きに抵抗します。 従って皮と骨組間のティッシュは歪められ、区域を通って動くどの血管でもティッシュの残りと共にせん断されるようになります。 剪断は圧縮よりも流れを容易に閉塞するので（例えば、それを挟むよりも曲げによって水ホース内の流れを遮断する方が容易である）、剪断は圧迫潰瘍の原因において圧力よりもさらに重要であると考えることができる（Goossens et al,1993）。

せん断の影響を受けやすい身体の領域には、坐骨結節、かかと、肩甲骨および肘が含まれる。 これらはボディが頻繁に時前方スライドを可能にする位置で支えられる区域である(半recumbent坐るか、またはあることのような)。 剪断によって引き起こされる表在性圧迫潰瘍は、ギザギザで不均一な外観を有する傾向がある（図5）。摩擦は、圧力および剪断だけでなく、圧迫潰瘍の原因としても頻繁に引用されている（Allman、1997）。 これは、もちろん、せん断力を発生させるために摩擦が必要であるという間接的な意味で真実である。 しかし、それはしばしば、例えば、水疱が患者が粗いシートでベッドの上に引きずられることによって引き起こされるときに、直接的な組織損傷を引き起こ ただし、このタイプの傷害は激しい機械であり、熱外傷および病因学は圧力潰瘍のそれにかなり異なっています。 摩擦は、したがって、圧力潰瘍の直接の原因ではありませんが、圧力虚血によって弱体化した皮膚が摩擦の影響を受けやすくなり、両者が一緒に行動して皮膚の破壊を早める可能性があることは明らかです。

反応性高血症サイクル（図6）

水とは異なり、陸上のすべての動物は、彼らが自分自身を見つける媒体（空気）によってサポートされていません。 したがって、すべての軟体動物は、それらを支持しているものとの接触によって組織が歪んでいるときに損傷を受けないようにするメカニズムを これは乾燥した土地での生存の不可欠な要件であるにもかかわらず、圧力損傷を防ぐためにどのような生理学的メカニズムが存在するかを特定すしかし、組織の歪みが発生すると、虚血を引き起こすと仮定することは合理的である。

しかし、組織の歪みが発生すると、虚血を引き起こすと仮定す これはそれからゆがみを取り除くように保護動きおよび影響を受けた区域の正常な血の散水を元通りにすることを向ける循環活動を刺激する。 保護運動の大部分は反射神経であり、人はそれらを作ることに気づいていません。 しかし、これらが虚血を緩和するには不十分であることが判明した場合、中枢神経系は不快感によって、最終的には重度の痛みによって刺激される。 これは一般に永久的な損傷がされた前に圧力が取り除かれることを保障する。

循環が回復すると、局所毛細血管の拡張および血流の増加が起こり、反応性充血と呼ばれる。 これは、組織損傷を示す鈍い赤色の非白化性紅斑とは異なり、圧力で白化するため、しばしば白化性紅斑と呼ばれる皮膚上の明るいピンク色の一時的なパッチとして表面的に提示される（Bliss、1998）。 反応性高血症は、酸素と二酸化炭素のバランスを急速に回復させ、老廃物を洗い流す。 その後、組織が安静状態に回復すると紅斑が治まります。 さらに、健康な人は、睡眠中に頻繁に大きな姿勢の変化を起こし、平均して11.6分ごとに小さな調整を行います（Keane、1978）。虚血性エピソードの後に組織を安静状態に回復させることとは別に、循環系は、歪みの間に組織の灌流を最適化する上で直接的な役割を果たす。

研究は、組織の反復負荷に応答して微小循環に適応変化が起こることを示している（Bader、1990）が、それらのトリガーおよびメカニズムについてはほとんど知ら

病態生理

反応性充血サイクルが適切に機能しなくなると、予防措置を取らない限り、褥瘡はほぼ確実に発症する。 圧力潰瘍の3つの潜在的な原因があります:動きの損失、反応hyperaemiaの失敗および感覚の損失。 褥瘡の作成は、1つ、またはこれらの要因の組み合わせを含むことができます。

不動

不動は、追加の要因がない場合、褥瘡の主な原因であることはめったにありません。 圧力潰瘍を独立して引き起こすためには、不動は深遠でなければなりません（運動ニューロン疾患の末期または多発性硬化症の場合など）。 着席させたとき先に傾くか、または側面への側面のような小さい身体の動きは通常十分な圧力救助を与えて十分です。

石膏キャストが不適切な患者は、組織の歪みを引き起こしている圧力から離れることができないため、同じカテゴリに配置することができます。 深遠な不動しかしそのままな感覚の患者はまだ伝達し合うことができるときまれに圧力潰瘍を開発しません。 組織虚血の痛みは、これらの患者が頻繁に自分の位置を変更するように求めることを保証します。 整形外科の鋳造物を持つ患者は不快および苦痛を報告するように励まされるべきです。

反応性高血症の障害

反応性高血症の障害を有する患者では、組織はもはや虚血性エピソードから回復することができず、圧迫潰瘍の予防は 反応性高血症の障害は、圧迫によって空になった毛細血管床を補充するための末梢血圧が不十分である非常に病気で瀕死の患者に起こり得る。 臨床的に、これは健康な人でように、反応hyperaemiaの赤に色を急速に変えない圧力区域の白いパッチとして示します。 むしろ、白いパッチは観察可能であるほとんど反応hyperaemiaのより正常な皮膚色にゆっくり直接戻る前に多くの分の間残ります。 類似の効果はアドレナリンのようなinotropesの大量服用に、ある重大な心配の患者で見ることができます。

このカテゴリー内の別のグループは、神経学的損傷を受けた一部の患者である。 それらは、身体の同じ部分（例えば、一方の臀部であるが、他方の臀部ではない）の繰り返しの圧迫潰瘍を呈する。 外圧負荷、姿勢障害または二つの臀部の間の圧力許容差の違いを説明する活動パターンに違いはないかもしれません。 しかし，経皮オキシメトリーによる繰り返し圧負荷に対する組織応答の慎重な測定は，反応性高血症が異常であることを明らかにした。 肯定的な適応応答の欠如、および圧力の連続的な適用ごとに酸素張力の低下がある（Bader、1990）。 反応性高血症は主に神経系によって制御されるとは考えられていないため、この効果を説明することは困難である（Michel and Gillot、1990）。

同じ診断カテゴリーの個人は、反復負荷に対する正常または病理学的循環反応のいずれかを有することができるので（Bader、1990）、これは、一部の患者が同じ診断を受けている他の患者よりも圧迫潰瘍になりやすい理由をよく説明するかもしれない（Sacks et al、1988）。

感覚の喪失

これはおそらく圧迫潰瘍の最も一般的な原因です。 影響を受けた人は、通常、長期の組織の歪みによって引き起こされる不快感や痛みを感じることができず、このタイプの刺激に対する反射保護反応をもたず、不快感や痛みによって保護運動をするように刺激されない。 この問題は、次の2つの方法のいずれかで発生する可能性があります。 第一に、とりわけ、それは神経系の損傷または切断によるものであり得る。 この損傷は次のようになります：

-先天性（例えば、二分脊椎）;

-外傷性（例えば、脊髄損傷）;

-疾患プロセス（例えば、大動脈瘤の破裂、転移性疾患、糖尿病またはハンセン病に続発する末梢神経障害、および神経疾患に続く脊椎への虚血性損傷）;

-医原性の原因（例えば、脊髄麻酔、および局所神経ブロック）。興味深いことに、脊髄損傷が四肢麻痺を引き起こすより高いレベルで発生すると、罹患した人は対麻痺よりも褥瘡のリスクが低い（Hirose、2001）。 これはおそらく、四肢麻痺では、より低い背骨の反射ループが影響を受けにくく、圧力損傷に対する反射保護応答がそのまま残るためである。

第二に、中枢神経系が影響を受ける可能性があります。 これは、無意識または脳の損傷が原因である可能性があります。 後者は、頭部外傷を持続した患者、アルツハイマー病などの脳疾患を有する患者、またはうつ病または統合失調症などの精神疾患の長期治療を受けた 圧力潰瘍を防ぐ明らかに十分な感覚、循環および移動性があるが頭脳は保護反射を抑制するようで、ティッシュの虚血の感覚的な警告を無視します。 これらの患者は、虚血性疼痛を感じるかもしれないし、感じないかもしれないが、たとえそうであっても、圧力を和らげるために適切な動きをしない。

複合病理

反応性高血症サイクルは、孤立して作用する一つの因子のためにほとんど破壊されない（表1）。 足の神経障害を有する糖尿病患者は、その領域で異常な循環機能を有する可能性が高い。 脊髄損傷を有する麻痺した患者は、感覚および患部を移動する能力を失っているであろう。 重大な心配の単位の換気された患者は周辺循環がinotropesの管理によって妥協されるかもしれない間、anaesthesiaが原因で感じるか、または動いてない。

慢性および急性感受性

褥瘡の予防および管理のための効果的な計画を策定するためには、病因にかかわらず、褥瘡の危険性のある患者は、急性に感受性のある患者と慢性的に感受性のある患者の2つのグループのいずれかに分類されることを理解することが重要である。

急性感受性は、突然の病気または外傷または手術手技のために生じる。 比較的短い期間（通常は2週間以内）である可能性が高く、根本的な原因が解決されると、患者は通常もはや感受性がなくなります。 例えば、手術のために入院した患者は、手術の日と一晩の短い期間のための高依存性ケアを必要とすることができますが、もはや換気され、鎮静されな しかし激しいエピソードに続いて激しいエピソードが圧力損傷に対してボディの防衛メカニズムへの永久的な損傷を与えれば患者は慢性的に敏感に残 例えば、脊髄損傷の直後に、非常に高い感受性がある急性期がある（Byrne and Salzberg、1996）。 これは一定期間後に解決しますが、患者は彼らの生命の残りのためのある程度に敏感に残ります。

慢性感受性は、外傷または変性疾患によって引き起こされる永久的な損傷のために長期間持続する。 例には、脊髄または頭部外傷を有する人々、脳血管障害を有し、残存片麻痺を有する患者、進行性神経疾患（多発性硬化症、アルツハイマー病）、糖尿病性神経障害および二分脊椎などの先天性神経学的状態を有する患者が含まれる。

慢性感受性は急性エピソードによって悪化する可能性があります。

慢性感受性は急性エピソードによって悪化する 例えば、胸部または尿路感染症などの疾患は、圧力に対する組織耐性を低下させ、疾患の持続期間中感受性を急激に増加させることができる。

褥瘡の意義

褥瘡は、それらに苦しむ個人に重大な害を及ぼす可能性があると認識されており、その予防と管理はまた、医療予算の大部分を消費 さらに、医療専門家や組織が褥瘡を適切に予防または管理することができないことは、ますます訴訟の対象となっています。

個人にとって、潰瘍を維持することの結果は、軽度の不快感や不便さから、巨大なサイズの壊滅的で痛みを伴う傷害（図7）、あるいは敗血症や骨髄炎

褥瘡のコストは、事実上の情報に特に根拠のない議論の対象となっています。 正確な数値にかかわらず、既存の潰瘍の治療とその予防の両方において支出が高いことが認識されている。 圧迫潰瘍を発症する患者の治療は、最初に潰瘍を予防するよりも安価であるというThe Cost of Pressure Sores（Touche Ross And Co、1993）の提案によって引き起こされた議論は、おそ NHSおよびヘルスケアの専門家に罹患率および死亡率を防ぐ明確な任務および倫理的な命令があり、それはそれらを防ぐことは高いかどうかに しかし、その予防は高価であることはほとんど疑いがありません。 実際、圧力緩和装置への支出は、NHSの非賃金予算における5つの最大の支出の1つです。

すべての医療専門家は、この支出が賢明に使用されることを保証する責任があります。 これはそれらに圧力潰瘍の病因学、防止および管理の十分な、最新の知識があるように要求する。 訴訟はNHS全体で上昇しており、無知は法律の目には防衛ではありませんので、すべてのより多くのように。 悪い圧力区域の心配の法的結果は組織へ財政そして評判の点では非常に高価であり、個々の臨床医のために専門的に壊滅的である場合もある。