管理されたケアの概念と償還のためのルール

管理されたケア：医療サービスの使用、アクセス、コスト、品質、および有効性を管理する際に一般化された構造と焦点を提供することを目的とした医療提供のシステム。 患者を提供者サービスにリンクします。

健康維持組織：固定プリペイド保険料のために計画メンバーが必要とする指定保健サービスのカバレッジを提供または手配する組織。 Hmoには、グループモデル、個人練習協会（IPA）、ネットワークモデル、スタッフモデルの四つの基本モデルがあります。 連邦HMO法の下で、組織はHMOと呼ぶために、(1)地理的領域で医療を提供するための組織化されたシステム、(2)合意された基本的および補足的な健康維持およ

グループモデルHMO：HMOは、中央の場所で多くの異なる保健サービスを提供するために、患者ごとに設定された料金のために医師のグループと契約します。 医師のグループは、多くの場合、利益を共有し、個々の医師の報酬を決定します。

個人練習協会（IPA）モデルHMO：交渉された料金と引き換えに医療サービスを提供するために、民間の練習医師または医療協会と契約するこのHMOモデル。 その後、IPAは、既存の個人またはグループの診療を継続する医師と契約します。

ネットワークモデルHMO：これは管理されたケアの最も急速に成長している形です。 この計画は、組織化された紹介パターンを持つケアのネットワーク内の医師や他のプロバイダの様々なグループと契約しています。 ネットワークは提供者がhmoの外で練習することを可能にする。

スタッフモデルHMO: 最も剛性の高いHMOモデル。 医師は、サラリーマンの配置のいくつかの並べ替えとHMOのスタッフにあり、健康計画の登録者のための排他的にケアを提供しています。

優先プロバイダー組織（PPO）：医療の提供者との契約が確立されているプログラム。 PPO契約に基づくプロバイダーは、優先プロバイダーと呼ばれます。 通常、給付契約は、このようにこれらのプロバイダを使用するためにメンバーを奨励し、優先プロバイダから受信したサービスのための有意によ カバーされた人は、一般的に、通常、重要な自己負担と補償ベースで、非当事者のプロバイダサービスのための利点を許可されています。

Exclusive Provider Organization(EPO):特定のネットワーク内のプロバイダーによってケアが提供された場合にのみ利益を提供する管理されたケアプラン。

Point-of-Service(POS)Plan:対象となる人が参加プロバイダーまたは非参加プロバイダーからサービスを受けることを選択できるようにする健康計画のタイプで、参加プロ メンバーは、通常、増加した保険料、控除、および共同保険の面で実質的に高いコストを支払います。