経カテーテル僧帽弁置換療法

経カテーテル僧帽弁置換（MVR）は、最近、心臓構造介入の分野における刺激的な新しいフロンティアとして浮上してい 経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）は、症候性の重度の石灰化大動脈狭窄症を有する患者のための十分に確立された治療選択肢であるが、経カテーテルMVRの経 この技術の開発には、鞍状の楕円形を含む僧帽弁解剖学の複雑さ、弁膜下装置、左心室流出路（LVOT）および大動脈弁との相互作用、ならびにtranscatheter MVR装置および移植用の大型カテーテルなどの重要な課題があった。 開発のこの段階では、これらのすべてがほとんどの場合、トランスピカルへの配信アプローチを制限します。 狭窄から逆流の複数のメカニズムまで、僧帽弁の病理学の多種多様はまた、弁の設計の難しさに追加されます。 なお、transcatheter MVRのために考慮される患者は否定的に全面的な臨床結果に影響を与えるそれぞれが虚弱、肺の高血圧、または厳しい左の心室のシストリック これらの技術的、解剖学的、および臨床的限界にもかかわらず、ここ数年で大幅な進歩がありました。

Transcatheter MVRによる技術と初期のアウトカムの概要

特定の患者に最も適したtranscatheter心臓弁のタイプは、治療される基礎となる病理に応じて異なります。

失敗した外科的生体人工器官またはリングにおける経カテーテルMVR

失敗した外科的僧帽弁人工器官またはリングを有する患者は、標準的な大動脈経カテーテル心臓弁装置のオフラベル使用で治療されている。 外科bioprosthesisおよびある外科リングによって提供される既存の円フレームは着陸の地帯として使用され、気球の拡張できるかより新しい大動脈のtranscatheterの中心弁 従って、大動脈のtranscatheterの中心弁の技術はとりわけ僧帽弁の位置のために設計されている熱心なtranscatheterの中心弁装置の開発前にこの目的のために使用され Transcatheterの僧帽弁弁および弁リングは何百もの患者の大動脈のtranscatheterの中心弁と首尾よく世界的に行われました。 報告された結果データのほとんどは、ケースレポート、ケースシリーズ、およびVIVID（Valve In Valve International Database）レジストリから来ています。1-5最も頻繁に使用されている経カテーテル心臓弁は、Edwards Sapienファミリーの弁であった（Edwards Lifesciences;Irvine,CA）（図1）。 ほとんどの患者における送達アプローチは、経皮的であった。 Transseptalアプローチがますます採用されているが、先端アクセスはVIVIDレジストリのケースの80％で使用されました。5中等度または重度の僧帽弁逆流（MR）または臨床的に明らかなLVOT閉塞から自由な30日の生存の複合エンドポイントは、遡及的に鮮やかなレジストリで評価された88.8％の349バルブ-イン-バルブと71％の88バルブ-イン-リング患者で観察された。 僧帽弁（経カテーテル弁の僧帽弁移植）試験は、三つの患者集団におけるEdwards SAPIEN3バルブと経カテーテルMVRの安全性と実現可能性を評価する将来の食品およ: 重度の僧帽弁環状石灰化（MAC）、失敗した外科的リング、および失敗した外科的バイオプロテーゼを有するネイティブ弁。6経静脈経液アプローチは、この試験で選択された送達方法であり、成功して利用されている。 登録が進行中であり、この試験は、経セプタル経カテーテルMVRの安全性と結果に関する重要な情報を提供することが期待されます。 表1は、このレビューの出版時に患者を募集しているtranscatheter MVR臨床試験をまとめたものです。 これらの試験は現時点で実現可能性の段階にあり、無作為化されていません。

Table 1: Transcatheter MVR Clinical Trials

ネイティブ僧帽弁における経カテーテルmvr

ネイティブ僧帽弁における経カテーテル心臓弁の移植は、僧帽弁内弁およびバルブインリング 足場があるところでオペレータは着陸の地帯として新しい語頭音添加を固定するのに使用できる。 ネイティブ僧帽弁のtranscatheter MVRのための主要な問題はLVOTへの装置の突起からのLVOTの妨害および/または前方の僧帽弁のリーフレットの変位です。 手術MVRの間に、前僧帽弁のleafletは頻繁にLVOTの妨害を軽減するために取除かれます。 経カテーテル僧帽弁設計のタイプは病理学的依存性である。 ＭＲ患者では，アンカリングシステムを備えた新規な自己膨張型ｎｉｔｉｎｏｌフレームバルブが使用され，開発されている。 対照的に、重度の石灰化僧帽弁狭窄症のために、バルーン拡張可能な弁、主に大動脈経カテーテル心臓弁が使用されている。

僧帽弁逆流

MRを治療するために設計された複数の経カテーテル心臓弁装置が開発されています。 それらのほとんどは、技術的および臨床的結果が混合された評価の初期段階にある。 それらのいくつかは、大企業に買収され、早期の実現可能性の臨床試験ですでに評価されています。

CardiAQ-Edwards™経カテーテル僧帽弁（Edwards Lifesciences; アーバイン、カリフォルニア州）は、ヒトのネイティブ僧帽弁に経皮的に移植された最初の経カテーテル心臓弁であった。7第一世代は、自己拡張可能なニチノールステントに取り付けられたブタ心膜で作られていました（図1）。 CardiAQの第二世代はtransapicalかtransfemoral transseptalアプローチによって渡すことができる。 13人の患者は思いやりのある使用の下で治療されています：1人は第一世代で、残りの12人は第二世代のデバイスで治療されています。 成功したバルブの配信、バルブの展開、および配信システムの検索として定義された技術的な成功は、92％で達成されました。 既存の機械的大動脈弁との相互作用によるものと、副リーフレット石灰化に二次的なmalpositioningによるものであった。8救済研究が開始された（表1）。

メドトロニックイントレピッド™経カテーテル心臓弁（メドトロニック; ミネアポリス、MN）に固定およびシーリングを提供する自己拡張できるnitinolの外のステント、および2.4cm2の有効な開口部区域の27のmmの三リーフレットの牛のような心膜弁を収容する円の内部のステントがある（図1）。 弁はtransapicalアクセスによって植え付けられる;transseptal配達アプローチは開発されている。 三十から八の患者はパイロット研究で治療されています。 弁は35人の患者に首尾よく配置され、4つのプロシージャ関連の死がありました。 MR重症度は1（+）3と0 32患者で、利用可能な臨床フォローアップデータを持つ1以上の機能クラスの症状の改善をもたらした21の25患者で減少しました。9臨床試験が開始された（表1）。

Tendyne™僧帽弁システム（Tendyne Holdings、LLC、Abbott Vascular、Roseville、MNの子会社）に自己拡大のnitinolの二重フレームの設計がある。 内部のステントフレームは円で、3.2cmの2の有効な開口部区域の三リーフレットのブタの心膜弁を支える。 外のステントフレームに僧帽弁の輪の形に合致するD形があります。 外のステントに環状で密封のための多terephthalateの袖口がある。 その固定機構は、頂端テザーである(図1)。 弁は34Frの外装を通したtransapicalアプローチによって渡される。 グローバルフィージビリティトライアルで治療された最初の30人の患者の結果は最近発表されました。 バルブは正常に28人の患者（93.3％）に移植されました。 残留MRは、グレード1で1患者と0残りの27患者であった。 胸部外科医の死亡リスクスコアが7.3％の高リスク患者集団にもかかわらず、30日で心臓死亡、脳卒中、または心筋梗塞はなかった。 入院後肺炎のために手術後1日目に13の非心臓死があった。10Tendyne僧帽弁システムの拡大された臨床研究は進行中である（表1）。

図1

石灰性僧帽弁狭窄症

外科的リスクのために標準的な僧帽弁手術の候補者ではない重度の石灰性僧帽弁狭窄症を有する患者は、大動脈経カテーテル心弁装置の思いやりのある使用と経カテーテルMVRで正常に治療されている。 これらの患者のほとんどは気球の拡張できる弁によって扱われました。 最近、lotus Edge valve（Boston Scientific;Marlborough、MA）やDirect Flow（Direct Flow Medical）などの新しい大動脈経カテーテル心臓弁装置が登場しました。; サンタローザ、カリフォルニア）は厳しいMACと患者を扱うのに首尾よく使用されていました。 しかし、この経験は、この時点でいくつかのケースレポートに限定されている、11、12と直接フローバルブはもはや利用できません。 MACの全体的な登録のTMVRはよりよくより大きい患者の人口の安全そして効力を理解するために世界的に行われる同じようなプロシージャの結果デー 最初の64人の患者の結果は最近出版されました。 Transapicalアプローチは、患者の45.3％、transseptal40.6％、およびtransatrial14.1％で使用されました。 僧帽弁学術研究コンソーシアムの基準によると、技術的な成功は46の64患者（72％）で達成され、主に11（17.2％）の第二経カテーテル心臓弁の必要性によって制限された。 手順の終わりに、平均MV勾配は4±2.2mmHgであり、MVオリフィス面積は2.2±0.95cm2であり、傍弁逆流はすべての患者において軽度または不在であった。 六つの患者（9.3％）は、バルブの展開後に血行力学的妥協と重度のLVOT閉塞を持っていた。 30日死亡率は29.7％（心血管12.5％、非心臓17.2％）であった。13アウトカムは、治療された患者の増加に伴って経験が増加するにつれて改善された。 104人の患者のその後の分析は、手順の日付に従って時系列順にtertilesで患者を分割し、経験に関連したアウトカムを評価しました。 合併症のほとんどは患者の最初の三分の一で起こった。 第一三分位の技術的成功は62.5％であり、第二三分位の84.4％に改善され、第三三分位の80％であった。 三十日死亡率は、最初の三分位で37.5％であり、第二の三分位で21.9％、最後の三分位で15％に減少した。 30日間の臨床フォローアップデータを持つ29人の37人の患者（78％）のうち、30日の臨床フォローアップデータはNYHAクラスIまたはII.14であった僧帽弁試験は、標準的な外科的MVRの候補者ではない重度のmacを有する重度のネイティブ僧帽弁疾患を有する患者におけるEdwards SAPIEN®およびSAPIEN3の安全性および実現可能性を前向きに評価している。 登録は2015年2月に開始され、現在10の参加サイトで進行中です。6

経カテーテル僧帽弁の修復または置換について患者はどのように評価されますか？

標準的な開僧帽弁手術の候補ではない症候性の重度の僧帽弁疾患の患者は、臨床試験の下で経カテーテル僧帽弁修復または経カテーテルMVRの候補であ Transcatheter MVRの開発のこの初期段階では、transcatheter mvrの安全そして効力は不確実に残ります。 対照的に、mitraclipによる経カテーテル僧帽弁修復（Abbott;Abbott Park、IL）は、残存MRの割合が高いにもかかわらず、手術と比較して症状および生存の同様の改善を提供するこ15したがって、このレビューの出版時に限られたtranscatheter MVRデータでは、MitraClipによるtranscatheter僧帽弁修復は、良好な解剖学的構造を有し、ガイドラインごとの臨床適応を満たす患者のための最初の選択でなければならない。 Mitraclipによる修復は、米国ではプライマリMRに対してのみ承認されているため、根本的な病理は、トランスカテーテル修復対置換を決定する際に役割を果た 二次MR患者における経カテーテル僧帽弁修復の役割は、COAPT（機能的僧帽弁逆流を伴う心不全患者のためのMitraClip経皮的療法の心血管アウトカム評価）試験で評価されている。 したがって、MitraClipのための良好な解剖学的構造を有する二次MRを有する患者は、COAPT試験への参加のために考慮されるべきである。 Mitraclipによる僧帽弁修復のために好ましくない解剖学的構造を有する二次MR患者は、経カテーテルMVR臨床試験への参加のために考慮することができる。

患者が構造心臓チームによって評価され、経カテーテル僧帽弁修復のための貧しい外科的候補と貧しい候補と考えられていると、心臓コンピュータ断層撮影 重度の石灰化僧帽弁狭窄症または重度のMACを伴う逆流を有する患者は、僧帽弁試験または利用可能な場合には他の試験に含めることを考慮すべきで MACのないMRの患者は僧帽弁の位置のために設計されているtranscatheterの中心弁装置を評価する臨床試験の何れかの参加のために考慮することができる。

次のステップ

臨床医にとって重要な次のステップは、患者を経カテーテルMVR臨床試験に紹介することを検討することです。 専用の僧帽弁装置はまだ十分に発達しておらず、実際には世界のどこでも使用が承認されていません。 Transcatheter MVRの開発はTAVRより困難であり、臨床試験をサポートする場合にのみ成功します。

結論

経カテーテルMVRは、悪い候補であるか、従来の僧帽弁手術のリスクが増加している重度の僧帽弁疾患の患者のための代替に進化しています。 この分野は初期段階にあり、僧帽弁の解剖学的および病理学の複雑さのために、進行はTAVRの発達よりも有意に遅くなる。 私たちはこの初期の経験の間に重要な教訓を学びました。 現在利用可能な技術には重要な課題があります。 改良され、より少なく扱いにくい弁の設計および配達方法は技術的な成功を改善するかもしれません。 Transcatheter MVRのために必要とされる種類の抗凝固のよりよい理解はちょうど成長し始めています。 Multimodalityイメージ投射用具の使用による患者選択プロセスを正確に輪のサイズを測定し、LVOTの妨害の危険を評価することは複雑化を最小にして必要で

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