老人ホーム患者の尿路感染症（UTI）

概要：すべての開業医が知っておく必要があること

あなたの老人ホームの患者が尿路感染症を持 あなたは何を見つけることを期待すべきですか？尿路感染症（UTI）は、特別養護老人ホームの居住者で最も一般的な診断の1つです。この集団における症候性尿路感染症の診断にはかなりの不確実性がある。

この老人ホームの患者はどのように尿路感染症を発症しましたか？ 感染が広がった主な原因は何でしたか？

• 生物は、通常、腸および尿道周囲の細菌叢を植民地化することから獲得される。

• 長期介護施設の居住者における無症候性細菌尿症は、排尿障害（例えば、慢性神経疾患）および泌尿器異常（例えば、男性の前立腺肥大および女性の膀胱）を伴う慢性併存疾患と関連している。

• コンドームカテーテルを使用している男性は、多くの場合、複数のグラム陰性生物と、重い尿道周囲の植民地化を持っています; コンドームまたは管のよじれるか、または妨害はbacteriuriaが成長する可能性を高めます。

老人ホームで尿路感染症を発症するリスクが高いのはどの個人ですか？

• 症候性感染の決定要因は十分に記述されていない。 閉塞または血尿を伴う泌尿器科異常を有する住民は、感染のリスクが高いが、これらの沈殿事象は、症候性エピソードのごく一部でしか起こらない。

• 無症候性細菌尿症の存在は、機能障害、認知症、尿失禁および糞便失禁、および男性では前立腺疾患の増加と相関する。

• 泌尿生殖器粘膜に対するエストロゲン作用の喪失は、閉経後の女性の尿感染に寄与することが示唆されているが、これまでの証拠は、老人ホームの女性居住者の細菌尿または症候性尿感染に寄与する重要な因子としてのエストロゲン欠乏を支持していない。男性における前立腺肥大は、尿閉および乱流尿道尿流をもたらし、尿感染を促進する。

• 男性における前立腺肥大は、尿閉および乱流尿道尿流を 慢性の細菌の前立腺炎は頻繁に再発徴候のより低い地域伝染として前立腺の細菌がぼうこうに繰り返し再導入されるとき示します。 前立腺の伝染は前立腺への抗菌剤の限られた拡散のために治して不可能かもしれません。

• 尿ドレナージのために外部（コンドーム）カテーテルを使用している男性は、コンドームカテーテルを使用していない失禁男性と比較して、細菌尿症の有病率

• ボイド後の残尿量は、介護施設の居住者における無症候性または症候性感染の発症を予測するものではない。注意してください：特別養護老人ホームで尿路感染症を模倣することができる他の病気があります。

注意してください：特別養護老人ホームで尿路感染症を模倣することができる他の病気:

• 老人ホームの居住者における無症候性細菌尿症の高い有病率（25-50％）は、細菌尿症の居住者が尿生殖器の徴候または症状を局在化させることなく、臨床状態の非特異的変化を発症する場合、UTIの実質的な過剰診断につながる。

• 細菌尿症を有するが、尿生殖器の徴候または症状を局在化させない居住者の発熱は、エピソードの10％未満で泌尿器源を有する。 尿の源と関連付けられる唯一の居住者の変数は徴候の尿の伝染の前の歴史です。

• 肉眼的血尿は、急性尿路感染症（すなわち、出血性膀胱炎）に起因することはめったにありません。

• 肉眼的血尿は、 発熱および血尿を有する細菌性居住者は、通常、泌尿器学的異常による粘膜損傷後の細菌浸潤を有する。 肉眼的血尿が発生した場合、結石、潰瘍、悪性腫瘍、憩室などの泌尿器科異常を考慮する必要があります。尿生殖器の徴候および症状の局在化は、外陰膣カンジダ症、尿道周囲膿瘍、潰瘍形成、腫瘍、狭窄、または石などの他の尿生殖器疾患によって引き起こされ得る。

• 尿生殖器の徴候および症状の局在化は、外陰膣カンジダ症、尿道周囲膿瘍、潰瘍形成、腫瘍、狭窄、または石などの他の尿生殖器疾患によって引き起こされる可能性がある。 新しいまたは増加した失禁は、投薬（例えば、利尿薬）、うっ血性心不全などの併存疾患、または運動障害を含む多くの原因に起因する可能性がある。

• 他の腹腔内または後腹膜の病気は、恥骨上または肋腹角の痛みまたは圧痛を呈することがある。

あなたはどのような研究室の研究を注文する必要があり、あなたは何を見つけることを期待すべきですか？

診断と一致する結果

• 尿感染の診断には陽性の尿培養が必要である。 しかし、急性尿生殖器徴候または症状を伴うことなく、陽性培養は症候性感染に対する陽性予測値が低い。尿検体は、尿道周囲または膣内細菌からの汚染を最小限に抑える方法で採取する必要があります。

  尿検体は、尿道周囲または膣内細菌からの汚染 きれいな捕獲物無効にされた尿検体が得ることができなければ標本はおよびカテーテル法によって集められるべきです。 人のために、尿検体はまたきれいな、新たに加えられたコンドームのカテーテルおよび足袋を使用して集められるかもしれません。微生物学的診断には、105CFU/mLを超える尿培養が必要であり、通常は単一の生物のものである。

  微生物学的診断には、105CFU/mLを超える尿培養が必要であ 住民の10〜25％は、105CFU/mLを超える2つ以上の生物を生育させている可能性があります。 外部のコンドームカテーテルによって管理された排尿を有する男性は、複数の生物が単離されている可能性が高い。

  症候性尿路感染症を有する居住者からは、より低い定量数（105CFU/mL未満）が時折単離される。 ボイド尿からのより低い量的な計算の単一のグラム陰性の有機体の分離があれば、汚染は可能であり、UTIの診断は再考されるべきです。 量的な計算と隔離される複数の有機体が付いている無効にされた尿検体より少しより105CFU/mLは汚染され、繰り返しの標本がおよびカテーテルによって

  102CFU/mLより大きい量的な計算は標本がinおよびoutのカテーテルによって集められるとき伝染として考慮されます。

• 白血球エステラーゼディップスティックまたは尿検査によって同定された膿尿は、非特異的な所見であり、細菌尿症の診断または無症候性感染 しかし、膿尿の陰性試験は、UTIを効果的に排除する。

• より重度の臨床提示を有する居住者は、通常、末梢白血球において末梢白血球数または左シフト（>6％バンドまたは絶対バンド数1500を超える）が上昇している。診断を確認する結果

  • 症候性UTIを確認する唯一の診断テストは、血液および尿から成長した同じ分離株を有する陽性の血液培養である。

  • 抗菌療法の施行前に得られた陰性尿培養では、UTIの診断は除外される。

  特別養護老人ホームの住民の尿路感染症の診断を行うか、または除外するのに役立つ画像検査は何ですか？

  • イメージング研究は通常示されていません。閉塞、腎膿瘍または腎周囲膿瘍、または介入を必要とする他の合併症を排除するためのイメージングは、次の場合に考慮する必要があります:

    臨床的提示は重度の敗血症/敗血症性ショックと一致している

    効果的な抗菌療法を施行してから48-72時間では臨床的反応はない

    効果的な療法の経過に続く急速な（1ヶ月未満）症候性再発がある

  • 診断の不確実性がある場合には、胆嚢炎、憩室炎、または他の腹腔内または後腹膜疾患などの代替診断を同定するためのイメージング研究も示されている。

  • 持続性または再発性の肉眼的血尿を有する住民は、血尿の根本的な原因を特定するために、適切な画像検査および泌尿器科検査を行うべきである。

  • 最適なイメージング研究は、コントラスト強化されたコンピュータ断層撮影（CT）スキャンです。 造影剤が禁忌である場合（糖尿病、腎不全）、非造影ctスキャンが推奨される。 CTスキャンが容易に利用できない場合、超音波検査は、介入を必要とする可能性のある閉塞または膿瘍などの主要な異常を特定することができる。

  どのような相談サービスやサービスは、診断を行い、治療を支援するために有用であろうか？

  • ほとんどのエピソードについては、相談は必要ありません。

  • 診断の不確実性、重度の臨床症状（重度の敗血症または敗血症性ショック）または頻繁な再発性症候エピソードがある場合は、泌尿器科、感染症、または老尿路感染症を患っていると判断した場合、すぐにどのような治療法を開始する必要がありますか？

    1. 抗感染薬

    どの病原体が感染を引き起こしているのかわからない場合、どのような抗感染薬を注文すればよいですか？

    • 治療の主な原則：

      無症候性細菌尿症を治療しないでください。

      居住者の生活の質を最適化し、治療を開始する前に事前の指示を検討してください。抗菌薬の副作用とコストを制限します。

      耐性生物の出現を制限します。

    • 経験的な抗菌療法は、考慮して選択されます:

      感染病原体の既知または疑われる感受性

      腎機能を含む患者耐性

      非経口または経口療法の必要性（提示、経口耐性、潜在的な抗菌感受性に基づく）

      抗菌および予想される腎および尿抗菌レベルの腎排泄

    • 住民が疑わしいまたは軽度の症状を示す場合は、経験的な抗菌療法を開始するのではなく、尿培養が保留中である間に患者を監視することが好ましい。膀胱炎には、ニトロフラントインまたはトリメトプリム/スルファメトキサゾール（TMP/SMX）が好ましい。 しかし、経験的な使用のためのTMP/SMXは、しばしば抗菌耐性によって制限される。 Fluoroquinoloneの抵抗力がある有機体の出現を促進する抗菌圧力を限るのに膀胱炎の第一線の処置にFluoroquinolonesが使用されるべきではないです。表ｉ、表ＩＩ、表ＩＩＩ、および表ＩＶは、治療オプションを要約する。p>

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      2. 他の主要な治療法

      • 血行力学的不安定性、高熱、嘔吐、または混乱の急性発症を含む重度の提示を有する患者は、再水和、制吐剤、疼痛制御、および併存疾患の管理を含む支持療法を必要とする。 事前の指示と利用可能な制度的資源を考慮すると、重度の居住者の中には、追加のケアのために急性ケア病院への移転が必要な場合があります。経験的抗菌療法に対する臨床的応答は、尿培養結果が通常利用可能である48-72時間でレビューされるべきである。

      • 尿培養結果が通常利用可能である。

      • 尿培養結果が通常利用可能である。

        培養結果が利用可能になったら、より具体的な抗菌療法に変更することを検討してください。

        非経口療法を受けている患者については、満足のいく臨床反応があった場合は経口療法にステップダウンします。

      • 単離された感染生物が最初の経験的レジメンの影響を受けない場合、満足のいく臨床反応があったとしても、抗菌療法は有効な薬剤に変更す

      特別養護老人ホームの患者の尿路感染の結果としてどのような合併症が起こる可能性がありますか？糖尿病患者は、腎周囲膿瘍または腎膿瘍、気腫性腎盂腎炎または膀胱炎、または乳頭壊死などの合併症のリスクが高い。

      • 糖尿病患者は、合併症のリスクが高い。

        • 糖尿病患者は、腎周囲膿瘍または腎膿瘍、気腫性腎盂腎炎または膀胱炎、または乳頭壊死のリスクが高い。いくつかのウレアーゼ産生生物（すなわち、Proteus mirabilis、Providencia stuartii）に感染した居住者は、腎結石または膀胱結石を発症する可能性があります。

        • 腎結石または膀胱結石

        • 遠隔部位での転移性感染は菌血症の合併症である可能性があります。 骨格系は最も頻繁に関与し、脊柱は単一の最も頻繁な部位である。 心内膜炎も発生する可能性があります。感染症は、閉塞や腎結石などの複雑な因子がない場合、腎不全に進行しません。

        • 感染症は、閉塞や腎結石などの複雑な因子がない場合、腎不全に進行しません。

        あなたは患者の予後について家族に何を伝えるべきですか？

        • 効果的な治療が速やかに開始されると予後は良好である。

        • 敗血症性ショックを含む重度の提示を有する患者は、10-20％の死亡率を有する。最初の症候性UTIを経験する患者は、その後の感染のリスクが高い。

        • 最初の症候性UTIを経験する患者は、その後の感染のリスクが高い。

        hat-ifシナリオ:

        • 抗菌療法の開始から48-72時間後までに明確な臨床反応がない場合は、患者を考慮して再評価します:

          耐性生物—尿培養を繰り返す

          代替診断

          介入を必要とする閉塞や膿瘍などの基礎となる泌尿器科異常の可能性

        • 患者が抗菌療法に臨床的に反応するが、抗菌薬の中止から1ヶ月以内に症候性感染が再発する場合は、感染生物の感受性を再評価する。 生物が影響を受けやすい場合は、介入を必要とする可能性のある根底にある泌尿器学的異常があるかどうかを判断するための調査を検討してくださ

        • 頻繁な症候性エピソードを経験し、そのような永続的な感染石、感染した非機能腎臓または、男性のために、慢性細菌性前立腺炎のように、修正するこ

        特別養護老人ホームで尿路感染症をどのように発症し、この病気の頻度はどれくらいですか？

        詳細な疫学

        • 症候性尿路感染症は、特別養護老人ホームの住民で診断された最も一般的な感染症の一つです。

          報告された発生率は、1-2.4/1,000居住日または0.11-0.15/1,000日の範囲であり、局所的な徴候または症状を必要とする制限的な定義が適用される。

          発熱を伴う尿感染の発生率は0.49-1.04/10,000居住日である。老人ホームの居住者における無症候性細菌の有病率は、女性では30-50％、男性では15-40％である。

          細菌尿症の有病率は、機能障害の増加とともに増加し、膀胱および腸の精神障害および失禁と相関する。

          特別養護老人ホームの住民の細菌尿症は動的です。 最初に非細菌尿の制度化された男性または女性の10-20％は6または12ヶ月のフォローアップによって細菌尿を獲得し、最初に細菌尿の居住者の25-30％はこの期間中に非細菌尿になる。 しかし、何人かの住民は、何年も同じ生物を持つ持続的な細菌尿症を有するであろう。

        拡散モード

        • 居住者は、尿道周囲に続く上昇経路によって感染を発症し、女性の場合は腸からの内因性細菌叢によ

        • 植民地化生物は、環境曝露によって、または住民または医療従事者の手によって患者の間で伝染することもあります。

        この病気の原因となる病原体は何ですか？

        • 最も一般的な生物は大腸菌です。 いくつかの報告では、P.mirabilisは男性でより頻繁である。

        • A wide variety of other organisms may be isolated. These include Klebsiella species, Enterobacter species, Citrobacter freundii, Serratia species, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species, Enterococcus species, Streptococcal species, coagulase-negative staphylococci, and Candida species.

        • Resistant organisms, including vancomycin-resistant enterococci and extended spectrum β-lactamase or carbapenemase producing E. coli and K. pneumoniae, may occur. Staphylococcus aureus, including methicillin-resistant S. 黄色ブドウ球菌は、時折単離されているが、比較的珍しいです。

        これらの病原体はどのように尿路感染症を引き起こすのですか？

        • 特別養護老人ホームの居住者は「複雑なUTI」を持っています;生物の病原性ではなく宿主因子が感染の重要な決定要因です。

          老人ホーム居住者における症候性または無症候性感染から単離された大腸菌は、急性、合併症のない膀胱炎または腎盂腎炎の女性から単離された株

        • ウレアーゼ産生生物、特にProteus mirabilisおよびProvidencia stuartiiは、膀胱または腎感染石を引き起こす可能性のある結晶性バイオフィルム形成に関連している。感染に対する堅牢な宿主応答があり、局所（すなわち、膿尿、サイトカイン、抗体）と、より重篤な症例のために、全身（すなわち、白血球増加、炎症マーカーの上昇および急性期応答、全身性抗体応答）の両方がある。 この宿主応答は、急性感染の解決を容易にすることができるが、その後の再発を防ぐことはできない。

        他にどのような臨床症状が老人ホーム患者の尿路感染症の診断と管理に役立つかもしれませんか？

        患者の病歴を取るときは、以前のUTIおよび最近の泌尿器科的介入を含める。 身体検査の間に、尿道からの化膿性排出物を探し、男性では、腫れたまたは柔らかい前立腺または精巣上体を探します。

        特別養護老人ホームの住民の尿路感染症はどのように予防できますか？

        • 感染に寄与する泌尿器科の異常の特定と修正は、その後のエピソードを防ぐことができます。

        • 予防的な抗生物質は推奨されません。 複雑な尿の伝染の文脈では、抵抗力がある有機体は急速に現れます。項目腟のエストロゲンは女性の療養所の居住者の再発bacteriuriaか徴候の伝染を減らすためにまだ示されていません。

        • 項目腟のエストロゲンは女性の療養所の居住者の再発bacteriuriaか徴候の伝染を

        • クランベリー製品またはプロバイオティクスは、老人ホーム居住者の細菌尿症または症候性感染症の予防に有益であることは示されてい具体的な管理と治療の推奨事項の証拠は何ですか？

          Barabas,G,Mölstad,S. “特別養護老人ホームの住民における上昇したポストボイド残留量と細菌尿との間に関連性はない”。 Scand Jプリムヘルスケア. vol. 23. 2005. 52-6頁 （147人の高齢者では、ボイド後の残留量の有病率は51％、39％、20％、および7％であった。 細菌尿症は、女性の46％および男性の28％で同定され、PVR量と相関しなかった。）

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          Juthani-Mehta、M、Tinetti、M、Perrelli、E、Towle、V、Quagliarello、V.”老人ホーム居住者における尿路感染症の評価におけるディップスティック試験の役割”。 感染制御ホスピリン。 vol. 28. 2007. 889-91頁。 （ディップスティック白血球エステラーゼおよび亜硝酸塩の陰性予測値は、プラセボ患者の膿尿で100％、クランベリーで3.7％であった ; 8つの偽薬および6つのクランベリーの主題だけ抗生物質との処置を必要としました。）

          Mylotte,JM. “老人ホーム-後天的血流感染症”。 感染制御ホスピリン。 vol. 26. 2005. 833-7 （尿路は、老人ホームにおける菌血症のエピソードの45-56％の源である。 しかし、細菌性尿路感染症を有する住民の21-93％が慢性留置カテーテルを有しており、カテーテルのない住民では尿感染による菌血症はまれである。）

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          Nicolle、LE、Orr、P、Duckworth、H.”長期ケア施設の居住者における肉眼的血尿”。 アメル-J-メド vol. 94. 1993. 611-8 （2つの老人ホームでの将来の2年間の研究では、総血尿の87エピソードは49の住民で同定された。 発熱はエピソードの29％を伴い、細菌尿症は74％に存在していた。 これらのエピソードのうち1つだけが感染によって直接引き起こされる血尿と考えられた。）

          ニコッレ、ル。 “介護施設における抗菌スチュワードシップ。 効果的なのは何ですか？”. ———– vol. 3. 2014. pp. 6（長期介護施設のための抗菌スチュワードシッププログラムは、尿路感染症の予防または無症候性細菌尿症の治療を制限する成分を含むべきであ）

          Omli,R,Skotnes,LH,Mykletun,A,Bakke,AM,Kuhry,E.”下部尿路感染症の危険因子としての残留尿：特別養護老人ホームにおける1年間のフォローアップ研究”。 J-Am-Geriatr Soc. vol. 56. 2008. 871-4 （98人の住民では、34.7％が100mlを超えるPVRを持っていた。 1年のフォローアップの間に、100mLより大きいPVRは徴候の伝染、100ml PVRより大きいの居住者の31%および100ml PVRよりより少しの36%と関連付けられませんでした。）

          Orr、PH、Nicolle、LE、Duckworth、H.”制度化された高齢者における熱性尿路感染症”。 Am J Med. vol. 100. 1996. 71-7頁 （この前向きコホート研究では、尿路病原体に対する抗体応答を測定し、制度化された個人の発熱源としての尿感染を同定した。 留置カテーテルおよび局部的な尿生殖器の印のないbacteriuric主題のために、熱のエピソードの10%だけ尿路感染に帰因しました。）

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