脛骨-ペダル動脈の解剖学を理解する：現在の臨床プレゼンテーションのための実用的なポイント
下肢動脈-静脈血管系は、血管系の典型的なパター子牛および足の1,2動脈血管系は、三つの主要な血管束を収集します：前動脈、後動脈、および腓骨動脈。 これらの動脈は、ふくらはぎの四つの異なる解剖学的区画と相関し、足の九つの他のものと相関し、おおよそ十六の対応する軟膜下束と関連している。1-3
このバランスのとれた区画分布に加えて、下肢動脈ツリーは、”アンジオソーム”として知られている特徴的な血管モジュールに囲まれた組織の特定の”4本物の筋肉の区画の向きと同様に、アンジオソームのパーティションは、人間の地形の再現性を表現しています。4-6アンジオソーム枝は、動脈ツリー全体の不可分、または”末端”の分岐ではありません。 4,5,7それらは、組織の特定の地形的に配向したゾーンを有する細動脈レベルに到達する前に、より小さな分割（”最終的な分枝”）にさらに分割するミリメートル 主要なilio大腿部の流れの源から、アンジオソームの枝中、そして毛管に、調和した”漸進的な肢の流れの配分のピラミッド”は作成される。 4,5この血管系は、特定のアンジオソームに向かっていくつかのレベルの先細り血管（レベルIからVI）7で構造化されている。7,8これらのレベルのそれぞれは、様々な内因性および外因性因子に従って、局所灌流における調整された動的適応を継続的に提供する。7-10
すべての分岐は、その親幹よりも徐々に薄くなります。9,10各動脈経路は、最終的に末梢組織に向かってより広い断面積を作成し、組織への灌流の量を増加させるセグメンテーションの劣った程度に徐々に分9,10
まばらな動脈の解剖学的変異体の存在下でさえ、それに注意することが重要である(9%-12%),1,2 四肢は、すべての区画、アンジオソーム、およびそれらの側副ネットワーク間で安定した血管分布を維持する。1,5-7ふくらはぎの灌流セクター間、または足の背側と足底領域の間にランダムな流れは観察されない。2,6,7適切な知識下肢の解剖学的特徴は、介入者にとって有益である。 そのような知識は最適のティッシュの再生のためのrevascularizationを計画するとき虚血肢のさまざまな提示の診断解決、また結果のよりよい見通しを促進する。6-8
主脛骨幹
前脛骨動脈（AT）は、最初の主な脛骨動脈枝としてふくらはぎの骨間膜に由来する。 このレベルでは、それは（個人の変化度の）一定の角度を明らかにする、”フック。”石灰化は一般に明瞭な足コンパートメント間のこの前方の交差point6-8で出会うかもしれません。 この石灰化は、周囲の線維-腱構造によって誘発される追加の剛性および乱流によるものと考えられている。7AT動脈は、下肢および足の前方コンパートメント内にコースがあり、血管再建のための比較的単純な介入および外科的アクセスに関連している。5,11-13
興味深いことに、テイラーによる顕著な解剖学的記述によれば、下肢の前区画および背足の筋肉は、アンジオソームで特異的なものによってのみ供給される。5この価値の高い情報は、狭窄ATフローおよび関連する傍系親族の損失の存在下での特定の虚血性創傷提示のより良い理解を助けることができる。5,7それはまた、地域の血管再生のためのより良い計画を容易にすることができます。
足首レベルおよび足の伸筋網膜の下で、ATは足背（DP）枝に移行する。 ペダルの循環の方の流れのこの地帯は容器のコースに沿うローカルatherosclerotic occlusive病気の高められた流れの乱流そして危険度が高いの第2区域を表します。7,12
ATとDPの両方が、足の背側側面の表在および深部構造（DPアンギオソーム）への流れを提供し、つま先まで。4-6ATはまた前方のperi malleolar足首の灌流を供給する。4-6第一背側中足骨は、弓状動脈を分割することによって、前足全体および遠位四肢の保存にも影響を及ぼす背側アンジオソームの影響力のある代償性血管である。6-8,14,15同じレベルで、DPは最初の背側中足骨動脈と深い足底動脈を作成します。 これらの3つのDP依存枝は大きな側副枝（直径約1mm）であり、80mL/分の重い局所代償流を提供する。10,12,16
解剖学的バリエーション。 Kropmanらによる最近のメタアナリシスによると、7671例を含む、非定型の子牛および足の動脈は、個人の約7.9％〜10％で観察された。1ATの高い起源（膝窩レベルで）、または非定型脛骨trifurcationsは、個人の5.6％から6.2％で報告されたが、異常なDP起源は4.3％から6％の症例で発見された。1,2,7異常な第一背側中足骨動脈起源は、非定型最初のつま先側副灌流に関連付けられている、個人の8.1％、5％の弓状動脈の付随する異常、および5％の足底アーチと足底動脈の変異体で記載されていました。1,2,7,12一方の脚に一つの非定型脛骨またはペダルの提示の存在は、対側四肢に同様の異常に遭遇する21％のリスクに介入者に警告する必要があります。1,2,7これらの異常を認めることは有用であるが、これらの解剖学的変異体は、より詳細な局所アンジオソーム流評価を促すことができ、まだ創傷標的血管再生の小さな変化につながるだけである。6-8この戦略は、非特徴的な解剖学的特徴の有無にかかわらず、利用可能なすべてのローカル担保ネットワークに従い、適応します。7
実用的な問題。 足の外側側（「外側足根骨」または「斜め動脈」）の大きなDP側副筋（直径+/-1mm）は、効果的な調節システムにおいて、後脛骨動脈（PT）に属する外側足底枝にAT領域を5-8,17対角血管の影響を受けない患者におけるDP血栓症の場合、これらの側副枝の結果として、背側足および前外側虚血性創傷の治癒が観察され得る。6,8,17逆に、より薄い（<1mm）と足の内側側面（内側足根動脈）の利用可能性の低い側副血行路では、同じDP機能障害はほとんど背内側CLI潰瘍の回復6,7,17
後脛骨動脈（PT）は、脛骨-腓骨幹（TPT）を分岐させ、出芽時から2-3cm離れている。 ＰＴは、現在の外科手術１ ５、１ ８または血管内アプローチ１ １、１ ９が血管再生処置のために開始されることができるふくらはぎの深い後部区画に沿って進む。 PTのセグメントにおける長い頻度（>15cm）の石灰化障害は、糖尿病患者および腎患者においてより一般的であるようである。13,17足首レベルでは、後malleolarゾーンでは、PTは足の屈筋のretinaculum、固定足底循環への移行ゾーンを横切る。10,17この高せん断応力ゾーン（表在大腿動脈の内転輪、またはATの伸筋網膜に似ている）、16、17は、アテローム性動脈硬化症の高い有病率につながる可能性のある局所的な流れの乱流および慢性内皮損傷を同様に与える。10,13,17その内側踵骨枝を解放した後、PTは、内側および外側足底動脈に、足の足底側面で分岐する。 側面足底容器は更に深い足底アーチを作成する重要で、大きい口径（1-1.5mm）末端PTの分岐を表す。 両方の足のアーチは、深い足底動脈、DPからの重要な三分岐枝を介して重要な代償流を共有しています。4-6PTは、内側の踵骨枝を介して、内側および外側の足底源動脈を介して、かかとに灌流の70％を提供することに加えて、足およびつま先の足底部にアンジオソームトポグラフィの流れを提供する。5-7,16
解剖学的変異。 Kropmanらのメタ分析によると、PT天然変異体は個体の約6.8％に見出され得る。1これらのバリエーションのうち、PT動脈hypoplastic、再生不良、または高創発は、ケースの3.3％で観察されました。 TP優位性（AT動脈の不在）は、症例の1.5％、1、2で文書化されたが、非定型足底弓および足底動脈は症例の5％で見られた。1非定型の場合、大部分の時間では、足底血管は腓骨起源を有する。1
実用的な問題。 背側足および弓状動脈（ＤＰ／Ａ Ｔ）について言及されたように、外側足底動脈（ＰＴ）は、足の足底側にとって平行で重要な役割を保持する。 おそらく、純粋に血行力学的手段によって治療するのが最も困難な虚血性足病変の中には、外反母趾レベルに位置するものがある。外反母趾と第一指趾の間隙は前足の重要な側副趾である。7,10,17このゾーンは、少なくとも二つまたは三つの隣接するアンジオソーム”ソース動脈からの流域エリアです。「これらの分水界動脈は、最初の背側中足動脈（DP/AT）、および中足底動脈および外側足底動脈（PT）である。このレベルに限定される1,6,17の重大な虚血性創傷/壊死は、多くの場合、ペダル血管の上流に位置するより広範かつ多レベルの閉塞性疾患の表現である。この足の領域で検出された6,13壊死病変は、頻繁に足底および前足側副網の重度の疾患、およびすべてのネイティブの代償性外反母趾interdigital側副の半分以上の重大な傷害を示している。7,14,17
前および後脛骨ペダル動脈血管系では、特定の”高せん断応力”フローゾーンが記載されています。 これらのゾーンは、優先的に重度のアテローム性動脈硬化症、慢性閉塞、および重い石灰化にさらされているようです。8,13したがって、”屈筋網膜”通路（PTに関する）、骨間膜遷移点（AT）、および”伸筋網膜”（AT）は、すべて、前行または逆行性の通路およびアプローチのいずれかを介して8、13、血管内技術のための一定の挑戦ゾーンを表している。11-13
腓骨動脈（PA）は脚の側方区画を供給する。 PAは、一般的なCLIの文脈ではあまり重要ではないアテローム性動脈硬化性閉塞性疾患を示すので、しばしば”救助”血管新生幹と見られている。 従って、それは再灌流のための現在のsurgical15、18またはより要求のendovascular transcutaneous approaches11、19を支えることができる。 子牛の深い後部コンパートメントで移動するにもかかわらず、PAは側面calcaneal枝、かかとの灌流の30%を提供する”末端タイプの”枝によって表面的に終わる。10,16
臨床的な観点から、腓骨動脈は足首レベルで二つの重要な側副枝を提供します: 高価値担保救助ネットワークの前方およびPT動脈を、それぞれ結合する前方および後部のcommunicants。6-9,15-17
アンジオソームの”ソース動脈”プロバイダとして、腓骨幹は、その外側踵動脈を介して外側かかとのより狭いゾーンに流れを貸し、また、その前穿孔枝4-6
解剖学的バリエーション。 ひ骨動脈はすべてのけい骨幹の中で記載されているものよりも少ない独立した異常分布を共有しています。 最も引用された変異体は、低形成性または再生不良性PTプレゼンテーション（+/-3％）における優性子牛腓骨幹からの高い腓骨起源に関連付けられています。1,2
実用的な問題。 CLIの文脈では、腓骨のトランクに現在肢の救助の外科かendovascular技術のためのより高い技術的な入手の可能性のATかPTより少数の石灰化が、あります。13,17,22大口径の前部および後部communicantsは、孤立した担保パターンでのみが、足のアーチに良好な充填を提供することができます。13,16,17したがって、いくつかの著者は、特に多面的な糖尿病性足の文脈において、PAを”治療するための最良の動脈”としてラベル付けしている。20-22PAはほとんどのCLI Rutherford4の提示に有効な救助の供給を提供できるが、20-22非特異的な間接revascularizationによるrutherford5-6の前足または後足の複雑なティッシュの損害14,17,23-25細心の術前血管造影評価は、創傷を標的とした血管再生を計画する際に、すべての個々の腓骨流分布と担保パーティションを識別し、利用するこ7,13,17
ペダルアーチ、または虚血性足の真の救済者
深い足底アーチは側足底動脈を介してPTに由来し、背側足弓はDPから生じる。 検査の横断面に続いて、足底動脈アーチは、つま先の位置に関して背側アーチよりも数ミリメートル遠位の足の位置を有する。10本のアーチは、足の背側または足底側面の深部組織に位置する。 このレベルのrevascularizationのための臨時の直接アクセスはベテランの外科かinterventionalのチームおよび装置を仮定する。11,12-15,26
シングルまたはタンデムの機能的な足のアーチは、順行性または逆行性遠位四肢灌流のいずれかを介して”創傷指向血管再建”（WDR）を与える。 足根、中足骨、およびつま先の位置：両方の足のアーチは、密接に三つの主要なレベルで傍系親族の多数によって相互接続されています。 これらの接続の中で、四つの近位および四つの遠位（<直径1mm）穿孔動脈は、デジタルレベルに位置する。6,10それらの代償的役割は、DPから足底血管に向かって深い足底動脈（+/-1mmの直径）によって完了する。 これらの穿孔動脈は、通常の状態で内側および外側足根動脈（直径+/-1mm）からの動脈供給を増強する。4-7,17
解剖学的変異。 足のアーチは、背側の足または足底の血管にも記載されていた主な解剖学的変化を共有しています。2非定型足底アーチと足底動脈は、例の5％で観察されたが、弓状動脈とDP変異体は、毎日の例の6％から8％で発見された。1,2
実用的な問題。 背側および足底アーチの完全性は、前足および中足の虚血性組織の回復にとって最も重要である。12-15しかし、適切に機能するアーチは、血管再生における足のアンジオソームの地形的重要性を排除するものではない。6,7,17,24
効率的な四肢再灌流戦略は、腸骨から足のアーチのレベルまでのインラインフローを達成する必要があります。 LisfrancまたはChopartの前足の切断が必要であっても、機能アーチの維持は正しいポストischemic切り株の回復およびリハビリテーションのために重要である。
特許アーチは、CLI創傷治癒および四肢サルベージのためのアンジオソームの向きよりも重要であるといくつかの著者によって記載されていた。15一般的な前足マルチアンジオソーム虚血性病変については、一つの（時折二つの）特許アーチの存在は、少なくとも一つの特許アンジオソーム”ソース動脈”6,14（背側または足底側から）足とつま先に灌流することを意味する。 ペダルアーチ再灌流は、特に地形的な足の血管再建のために、CLI治療において重要な役割を果たすことを示している。6,17,24,25
下肢のアンジオソーム
特定のソース動脈。 TaylorとPalmerは、特定の地形的に割り当てられた組織に栄養を与える血管の「連続的な3Dネットワーク」として視覚化されるヒトの血管モデルを開拓しました。4,5これらのネットワークは”angiosomesと呼ばれるようになった。「皮膚のこれらの3D構造とその根底にある深い構造は、ほとんどの人に見られる特定の動脈源によって灌流されます。4-6ソース動脈の各カテゴリは、人体の異なる領域に応じて、長さ、密度、および口径が異なります。4-6興味深いことに、下肢灌流に関しては、特定のソース動脈を超えて、ほとんどの隣接する筋肉は、二つまたは三つの隣接するアンジオソームから二次動4,5これらの固有の特徴だけでなく、メインフロー束に接続された広大な、代償担保システムの存在は、現代のCLIアンジオソーム専用の文献で論争のシリーズに影響を与えた。7,17,25
下肢の領域は、以下のように記載されている六つのアンジオソーム（ソース動脈および付属の側副体）に属する流れを共有する：4-6AT動脈および付 PT動脈は、内側踵骨アンジオソーム枝、内側足首およびかかとを介して、内側および外側足底動脈およびアンジオソームを介して、足およびつま先の足底部 最後に、腓骨動脈は、前方のcommunicant枝アンジオソームと、足首のanterolateralおよび上部の面に、また側面calcanealアンジオソームの側面によって側面かかとコンパートメントに特定の灌流を提供する。4-6
上足首では、前外側の雄性動脈、その関連する雌性の雄性枝（両方ともAT動脈から生じる）、およびPT動脈から派生する隣接する雌性の雄性のアンジオソームなど、追加のソースバンドル（および関連するアンジオソーム）が記載されている。4-6
血管、皮膚穿孔器、および動脈-動脈接続をチョークする。 隣接する下腿アンジオソームを相互接続する顕著な代償担保フレームワークは、以前の出版物で文書化されました。4-8、14、17隣接する足のアンジオソームは、真の動脈-動脈通信を超えて小-大規模な側副枝を含む無数の側副”チョーク血管”4-6を組み込む。4-6これらの相互接続に加えて、各アンジオソーム領域の皮膚領域は、主源動脈からの直接傍系、または”皮膚穿孔器”または”パーフォラソーム”と呼ばれる特定のクラスターに組織された間接的な（末端の）枝のいずれかを受け取る。”4,5,27フィートのアーチを越えて、他の大口径(+/-1つのmm)傍系親族およびcommunicantsはCLIの条件の隣接したangiosomesの償いの重要な役割を担う。6,7,14,17これらの傍系親族は適切なティッシュの再生をもたらす意図的な傷目標とされたrevascularizationの必要な役割を担います。7,14,17
時折個々の変動を示すケースの約9％にもかかわらず、1、2だけでなく、足のアーチ間の前述の通信、側副者のいくつかのランクは、地形の足の流れの補償のための影響力のあるものとして引用されています。5-7,17PTとPAとの間の接続（内側および外側踵骨枝を介して、および後部腓骨枝を介して）は、虚血性かかと潰瘍の治癒において重要な役割を果たす。5-8,23AT、DP、PT、および足底動脈の間の通信は、斜めの血管を介して直接、または中足骨穿孔器を介して間接的に、背側および足底足領域の間の血行力学的支5-8中足骨の対の前方および後部のinterdigital傍系親族は前足およびつま先の灌流とまたtarsal/metatarsal傷の治療に相当な傍系親族を提供する。6-8、14peri-malleolar CLI創傷の周りの特定の側副支持は、外側および内側peri-malleolar吻合によって提供される。6-8
毎日の臨床経験は、すべての足の領域がCLI中に同様の虚血性負担を発現することができるわけではないことを明らかにする。7-9,14,17
文献は、糖尿病および腎CLI患者は、特定のinfragenicular担保廃棄物を超えて、有意な組織再生障害を持っていることを示しています。17、21、22、28これらの患者の担保予備の重大な損失は記述されています;それはCLIのタイプそしてタイミングに比例しているようです。17,21,28
足の灌流に挑戦するゾーン。 現在の臨床経験は、虚血性足においてより困難な地形を有する創傷に関する懸念を示唆している。 二つの特定のプレゼンテーションは、精査に値する：
a）前足とつま先の虚血性創傷。 これらの病変は全症例の約37%を占めており、5,6例の症例が報告されている。8,21前足は、三つの主要な背側および足底源動脈（すなわち、DP、および外側および内側足底束）の交差点を示す。6-8前述したように、足のアーチおよびデジタル動脈の良好な開存性は、CLI血管再生において重要である。 足指の適切な治癒は、二つ以上のデジタル動脈が保存または血管再建されている場合に達成することができます。12,17
b）かかとおよび後足の特徴的な虚血性潰瘍。 踵灌流は、「末端型」の血管系によって特徴付けられる。5-7,23これは、PT（+/-70％）およびPA（+/-30％）動脈流の2つの局所灌流源に依存する。 希少な天然の傍系親族を超えて、直接的な動脈-動脈間通信はなく、4-6と低口径の傍系親族が支配的である。局所的なアンジオソームは、（異常な解剖学的変異がない限り）AT動脈またはDP動脈との代償的な接続を有さない。 これらの脅迫的な傷は、ラザフォード6分類または主要な切断に進化する危険性が高い。6-8,21-23
実用的な問題。 特定の前足および後足の虚血性創傷または複数のCLI潰瘍は、多くの場合、二つまたは三つの影響を受けた隣接するアンジオソームに由来する重度の隣接6-8このような場合、日常的なアンジオソーム評価は実行するのが困難な場合があります。 高度のマクロおよびmicrocirculatory CLIの条件は傍系親族および皮膚のパーホレーターの破壊を永続させる。7-9これらのパターンは糖尿病性か腎臓のpatients8、21-23、28でひどく歪んだangiosomal陸標と頻繁に見つけられます。最も印象的な虚血性潰瘍または壊死ゾーンの臨床的表現は、常にCLI足の最低灌流領域に関連していない可能性があります。8傍系親族の不規則な崩壊、7、8、17、28レムナントチョーク血管と皮膚穿孔器の斑状分布、5、17、27重度の神経障害による局所毛細血管シャント、7、28浮腫を誘発する敗血症、および深いコンパートメント過圧7、17は、すべての”現実の”CLIプレゼンテーションの実質的な変動につながる可能性があります。
慢性炎症、線維性瘢痕、再発性敗血症、拡張壊死、および局所的な高圧症候群などの組織回復のための並行危険因子は、小さな側副子、特に非常に脆弱7,14,17,28これらの要素を理解することは、臨床医が各潰瘍提示の実際の虚血性負担をよりよく解読し、最終的な創傷指向血管再生をより完全に評価す
結論
主な腸骨-大腿血管源から、アンジオソーム枝全体、および細動脈および毛細血管脈管構造まで、漸進的な動脈四肢の流れ分布の調和のとれた CLIは動脈のatherosclerotic腐食の特定のinfragenicularパターンと関連付けられます。 代償流路は、最終的な地形の足の再灌流のために理解するために介入者のために有用である。 不規則な担保の可用性に関係なく、効率的な四肢の血管再建は、四肢のサルベージと適切な創傷治癒を達成するために、腸骨のレベルから足のアーチまでの直接、インラインの動脈再灌流を伴わなければならない。
開示：すべての著者はICJME開示フォームを完了しており、開示することは何もありません。
2019年2月11日に提出された原稿、2019年9月30日に受理されました。
対応のためのアドレス: Vlad Adrian Alexandrescu、MD、PhD、胸部および血管外科の部門、王女Paolaの病院、Marche-en-Famenne、IFAC-Vivalia、ベルギー。 電子メール:[email protected]
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