虚血性脳卒中患者における胸部大動脈アテローム性動脈硬化症の人種差

胸大動脈のアテローム性動脈硬化症は、虚血性脳卒中の強力かつ独立した危険因子であることが確立されている。1アテロームの厚さおよびその形態（突出、潰瘍化、石灰化、または可動性プラーク）は、両方とも虚血性脳卒中のリスク増加に強く関連している。2,3プラーク>厚さ4mmは非常にリスクが高いと推定されています。1,3-5このように、アテローム性動脈硬化症の負担は、虚血性脳卒中のリスクの増加に直接関与している。1大動脈のアテローム性動脈硬化症と虚血性脳卒中との関連を探している研究のほとんどは、白人または黒人患者の小さなグループで行われているため、2つのグループ間の虚血性脳卒中の既存の危険因子の負担を評価し、比較することは困難である。 また、アメリカの白人と黒人の間でアテローム性動脈硬化症の形態および分布に有意差が存在することが示唆されている。 多くのより小さい調査は2つのグループ間のatherosclerotic病気のintracranialおよびextracranial配分の相違を示しました。6-10虚血性脳卒中を有する黒人と白人の間のアテローム性動脈硬化性疾患、特に胸部大動脈の定量的差を比較するための研究は行われていない。

私たちの研究は、虚血性脳卒中患者の大集団における胸部大動脈アテローム性動脈硬化プラークの有病率、厚さ、および負担を客観的に評価し、黒人と白人 この研究は、脳卒中の発生率が米国の他の地域よりも≥10％高い脳卒中ベルトである南東地域からの黒と白の集団の大規模なミックスのためにユニーク 最も客観的な評価を得るために、我々は、プラークの存在、形態、および負担を列挙するために、金本位法、経食道心エコー（TEE）を使用しました。2,11,12我々はまた、同じ集団における黒人と白人の間のアメリカの心臓協会によって同定された虚血性脳卒中の臨床的危険因子を比較した。

メソッド

これは、バーミンガム（UAB）病院でアラバマ大学に入院した虚血性脳卒中患者のレトロスペクティブ研究でした。 虚血性脳卒中危険因子の有病率と胸部大動脈のアテローム性動脈硬化症の客観的評価を研究し、アメリカの黒人と白人の間で比較した。

研究人口

すべての患者は、1995年から1999年の間にUAB病院で最近の虚血性脳卒中の診断で入院していました。 脳卒中の診断は、24時間を超えた新たな発症の神経学的欠損の臨床的提示と、頭蓋CTイメージング、脳のMRI、またはその両方などの神経学的イメージングに基 すべての患者に歴史および身体検査があり、最初の提示の10日以内のischemic打撃の心臓原因を評価するためにTEEを経ました。

データ収集

標準化されたデータ収集フォームを使用して経験豊富な医師は、すべての参加者の医療記録を抽象化しました。 レビュー中に、以下の脳卒中危険因子が注目された: 脳卒中の年齢、性別、人種、高血圧、喫煙、糖尿病、高脂血症、アルコール乱用、一過性脳虚血発作、個人および家族歴、および文書化された末梢血管、冠動脈、および頸

訓練を受けた心臓専門医は、標準化されたプロトコルに従って1642例のTEEsをレビューしました。 これらのうち、89は、低品質のイメージング、不十分な臨床データ、またはアメリカの黒または白以外の民族性のために除外され、1553例を残しました。 百例は、このグループからランダムに選択され、客観的な所見間の比較可能性を決定するために、別の訓練を受けた心臓専門医によって検討されました。 これらの1553例は、黒人または白人としてグループ化されました。

定義

アテローム性動脈硬化性プラークは、異なる形態およびエコー原性を有する血管の内膜表面の離散的な突出として定義された。3プラーク負担は、胸部大動脈、すなわち上行大動脈、大動脈弓、および下行大動脈の各領域におけるプラークの最大厚さの合計として定義された。 任意の複雑な病変（複雑なプラーク）の存在は、最大の厚さおよび位置に関係なく記録された。 複雑なプラークは、突出した、潰瘍化した、石灰化した、および可動性プラークを含んでいた。 潰瘍化プラークは、少なくとも2mm.3冠動脈疾患のベース幅と最小深さとアテロームの管腔表面の離散的なくぼみとして定義された文書化された急性心筋梗塞 頸動脈疾患は、血管造影または頸動脈ドップラー超音波検査で頸動脈の有意な狭窄（≧50％の内腔狭窄）として定義された。

経食道心エコー図

TEEが行われている間、市販のイメージングシステムが病院で使用されました。 Biplanarモードは682例で使用され、multiplanarモードは871例で使用されました。 すべてのTeeは、UAB病院の2つの心臓専門医によって標準的な方法で行われました。13,14心臓構造および胸部大動脈は、前述のように検討した。大動脈の13-15各領域は、アテローム性動脈硬化プラークの存在について検討した。 プラークの厚さは、凍結フレーム上の収縮期の間に垂直に測定された壁の内膜および内側層の厚さとして評価された。各大動脈領域におけるプラークの16,17最大厚さは、病変の数に関係なく記録された。

統計分析

比率を比較するためにσ2検定を実行し、平均を比較するために分散分析を実行しました。 虚血性脳卒中危険因子のオッズ比（または）は、年齢、性別、糖尿病、高血圧、喫煙、一過性虚血発作、冠動脈疾患、頸動脈疾患、末梢血管疾患、一過性虚血発作、アルコール乱用、 異なるグループ間の年齢を比較しながら、すべての年齢の合計平均を計算し、それらを異なる年齢グループに階層化した後にそれらを比較した。 インターオブサーバー契約のσ指数は、プラーク厚さ測定の比較可能性の評価のためにランダムに割り当てられた100例で使用されました。 全体の分析は、SASソフトウェアパッケージを使用して行われました。18

結果

アメリカの黒人は42.8％（664例）、白人は57.2％（889例）であった。 全体のうち、45.65％（709例）が男性であり、54.35％（844例）が女性であった。 症例の年齢は19歳から97歳の範囲であった。 総人口の平均年齢は61.8歳であり、黒人の間に統計的差はなかった（61。白人（62.0歳）、男性（61.2歳）、女性（62.5歳）。 表1は、私たちの研究集団における虚血性脳卒中の異なる臨床危険因子の有病率を示しています。 高血圧は総人口の64.65％（1004例）に存在し、研究グループの虚血性脳卒中の最も一般的な危険因子となっていた。 糖尿病は症例の29.8％以上（n=463）に存在し、喫煙（26.3％;408例）、冠動脈疾患（26.3％;408例）、一過性虚血発作（21％;326例）、高脂血症（18.5％;287例）が続いた。 臨床的危険因子を分析すると、アメリカ黒人では高血圧と糖尿病が有意に高かったことがわかりました（高血圧：OR、2.61;95％CI、2.09〜3.27;P<0.0001;糖尿病：OR、1.99;95％CI、1.60〜2.48;P<0.0001) 冠動脈疾患および頸動脈疾患は、アメリカ黒人の間で有意に低かった（冠動脈疾患：OR、0.75、95％CI、0.60〜0.95、P=0.017、頸動脈疾患：OR、0.62、95％CI、0.46〜0.82、P=0.0008）。 脳卒中予防効果があると考えられているアルコール乱用は、黒人の間でわずかに高かった（OR、1.35、95％CI、1.0〜1.82、P=0.05）。 虚血性脳卒中の他の臨床危険因子—性別、喫煙、一過性脳虚血発作、末梢血管疾患、および脳卒中の個人および家族歴—は、2群間で有意差はなかった（表1参照）。 p>

表2は、研究集団における虚血性脳卒中患者の胸部大動脈の異なる領域におけるプラークの有病率を示す。 アテローム性動脈硬化性プラークは、大動脈弓（65.5％）で一般的であり、下行大動脈（54.9％）が続いたが、上行大動脈（13.2％）では比較的頻度が低かった。 人種間のプラークの有病率を比較すると、白人は黒人と比較して胸部大動脈のすべての領域で有意に高い有病率を有することがわかった（上行大動脈：OR、1.37;P=0.04; 大動脈弓：または、1.26;P=0.03;下行大動脈：または、1.39;P=0.002）。 プラーク負担は、胸部大動脈の各領域における最大厚さの合計を取ることによって計算された。 白人は黒人と比較して有意に大きなプラーク負担を有していた（白人、4.97mm;黒人、4.28mm;P=0.007;表3を参照）。 アテローム性動脈硬化性プラーク負担には男女間に差はなかった。 複雑なプラークの有病率を比較すると、白人は胸部大動脈のすべての領域でより大きな有病率を有していたが、大動脈弓でのみ有意であった（OR、1.52;P=0.0007;表4 結果はプラーク厚さ≧4mmで同様であり、白人は大動脈弓のみで統計的有意性を有するすべての領域でより高い有病率を有していた（OR、1.52;P=0.0008;表5参照）。 ランダムに選択された100人の患者におけるプラーク厚さの比較可能性のためのinterobserver契約のσ指数は0.76相関を示した。 p>

42 (6.3%)

ディスカッション

虚血性脳卒中の臨床危険因子のリストは成長を続けています。 伝統的に、虚血性脳卒中の危険因子は、変更不可能または変更可能であると分類される。 年齢、性別、人種、遺伝は変更不可能な危険因子であるが、高血圧、糖尿病、高脂血症、喫煙、無症候性頸動脈狭窄症は変更可能な危険因子として関与している。19-23最近、卵円孔開存、心房中隔動脈瘤、クラミジア感染症、高ホモシステイン血症、胸部大動脈のアテローム性動脈硬化症などの新しい危険因子が命名されている。 北のマンハッタンの打撃の調査および他の調査はアルコールの適当な消費、血清の高密度リポ蛋白質の増加されたレベル、および物理的な練習が虚血性打撃からの保護を提供することを示した。しかし、19,20,24危険因子は保護因子を上回り、脳卒中は障害の主要な原因であり、米国では第三の主要な死因となっています。

虚血性脳卒中の危険因子としてのアテローム性動脈硬化症の探索は、1950年代のFisher et al26血管造影および連続剖検から始まり、頸動脈疾患と虚血性脳卒中 Harvard Cooperative Stroke Registryは、心臓病と頭蓋外アテローム性動脈硬化症を虚血性脳卒中の40％以上に直接結びつける最初のいくつかの前向き研究の1つでした。7これは、SolbergとStrong27死後の研究によって確認されました。 頭蓋内アテローム性動脈硬化症はまた、Solbergと同僚による虚血性脳卒中にリンクされていました。28,29それ以来、Caplanら、30LynchとGorelick、31およびothers28,29は明らかにこれらの知見を確立しています。 これは、アテローム性動脈硬化症、特に胸部大動脈の余分な頭蓋分布における人種差の検索を促した。

胸部大動脈のアテローム性動脈硬化症は、Amarenco et al5研究、脳卒中における大動脈プラークの多中心フランス研究におけるCohen et al3研究、および他の多くの研究によって示されているように、虚血性脳卒中の強く独立した危険因子である。1,31,32プラークが厚く、本質的に複雑である場合、協会は特に強い。1,2,4最近、脳卒中予防: 581人の被験者を対象としたコミュニティ（SPARC）研究におけるリスクの評価は、胸部大動脈の異なる領域におけるアテローム性動脈硬化症の分布を見て、特に加33アテローム性動脈硬化症の人種差を探して、Di Tullio et al34は、大動脈アテローム性動脈硬化症を伴う虚血性脳卒中のリスクは、異なる民族間で類似している可能性があることを以前に示唆した。 その研究には106人の虚血性脳卒中患者しかおらず、民族分布の真の表現ではないかもしれません。 彼らはまた、白人が複雑なプラークの発生率が高いことを発見した。北部マンハッタン脳卒中研究（688例）からの34のデータはまた、3民族の人種間で頭蓋外疾患の等しい割合を示した：黒人、8％、白人、9％、およびヒスパニック、11％。 この頭蓋外疾患は頚動脈Ｄｏｐｐｌｅｒ超音波に基づいており，大動脈のアテローム性動脈硬化症を表すものではなかった。35虚血性脳卒中を有する黒人と白人の間の胸部大動脈のアテローム性動脈硬化症を客観的に測定し、比較するための事前の研究は行われていない。

本研究では、我々は客観的に白と黒の虚血性脳卒中患者の大規模なグループにおける胸部大動脈アテローム性動脈硬化プラーク有病率、プラーク厚、プラーク負担、およ 上行大動脈はアテローム性動脈硬化症の最も頻度の高い部位であり、その後に下行大動脈が続いたが、これはSPARC研究で見られた分布とは異なっていた。 この違いは，ＳＰＡＲＣ研究では正常なボランティアがあり，患者は上行大動脈から脳分布への塞栓が脳卒中の原因である可能性が最も高い虚血性脳卒中患者であったことによって説明できる。 白人は冠動脈疾患および頸動脈疾患の増加とともに胸部大動脈におけるアテローム性動脈硬化プラークの有意に高い有病率およびより大きなプラーク負担および複雑さを有し、頭蓋外アテローム性動脈硬化症の増加を示唆していた。 この増加は、虚血性脳卒中の強い危険因子である高血圧および糖尿病の発生率が低いにもかかわらず存在していた。 実際は、アテローム性動脈硬化のための主要な危険率間にまたある糖尿病および高血圧のより低い流行は白人間の減らされたatherosclerotic病気で起因するべきで 一つの可能な説明は、黒人と白人の高血圧と閉塞性疾患に関するCaplan36によって提案された理論である可能性があります。 大部分が黒人で起こる高容量の高血圧は頭蓋内閉塞性疾患の素因となり、大部分が白人で起こる高抵抗性高血圧は頭蓋外閉塞性疾患の素因となる。 頭蓋内閉塞性疾患（主にメディアの関与）と頭蓋外閉塞性疾患（主に内膜の関与）の組織学の違いは、このような理論を支持する可能性がある。 この理論はまた、せん断力による白人間のプラークの複雑さの増加を説明し、血栓塞栓性電位の増加をもたらす可能性がある。 これらは確かに唯一の説明でないかもしれない;別の可能性は増加されたアテローム性動脈硬化のための白人をし向けるか、または黒人間の病気を減 この問題を明確にするためには、さらなる研究が必要です。 今後の研究では、頭蓋内および頭蓋外血管の血管造影データとTEEデータを取得したいと考えています。 これは、私たちは虚血性脳卒中と異なる人種群におけるアテローム性動脈硬化症の分布を比較するのに役立ちます。

研究の制限

この研究の重要な制限は、胸部大動脈のプラーク負担を決定することでした。 真のプラーク負担は、大動脈内のすべてのプラークの厚さの平均であろうが、それを得ることは技術的に非常に困難である。 したがって、胸部大動脈の各領域（上行、弓および下行）における総プラーク負担の表現として最大の単一プラークの厚さを使用し、それらの合計を総プラーク負担としなければならなかった。 別の制限は、この研究が私たちの施設への紹介集団を表しており、その地域の虚血性脳卒中のすべての症例ではなく、したがって虚血性脳卒中の一般集団を代表するものではない可能性があることであった。

結論

虚血性脳卒中患者の間では、白人と比較して高血圧および糖尿病の有意に高い有病率を有していたにもかかわらず、黒人は頭蓋外アテローム性動脈硬化症の有意に低い有病率を有していた。 アテローム性動脈硬化症のこの違いは、虚血性脳卒中患者の既存の危険因子によって説明することはできません。

Footnotes