術後感染の診断と管理/GLOWM

疫学

手術部位感染（子宮内膜炎および骨盤蜂巣炎）は、帝王切開および子宮摘出術の最も一般的な合併症である。 抗生物質予防がない場合、予定外の帝王切開を有する女性の約30-40％が子宮内膜炎を発症する。 予定された帝王切開の後でさえ、約10-15％が抗生物質予防の非存在下で、特に貧しい集団で感染する。彼らは予防的な抗生物質を受けていない場合、膣子宮摘出術を有する女性の1、2約三分の一は、骨盤蜂巣炎を持っています。 感染の発生率は、腹部子宮摘出術（約15％）後に低い。2,3

帝王切開後の子宮内膜炎の主な危険因子は、若年、低い社会経済的状態、下部生殖器管の既存の感染（細菌性膣炎およびB群連鎖球菌コロニー化）、陣痛および破裂した膜の持続時間の延長、複数の内部膣検査、および侵襲的な胎児モニタリングである。4骨盤蜂巣炎は、順番に、膣対腹部子宮摘出術を有する閉経前の女性と細菌性膣炎を有する女性でより一般的であり、手術期間が延長され、術中に過剰な量の血液を失う。2

微生物学

産褥子宮内膜炎および骨盤蜂巣炎は、多微生物性、混合好気性嫌気性感染症である。 支配的な病原体は好気性グラム陽性球菌（グループB連鎖球菌、腸球菌、およびブドウ球菌種）、嫌気性グラム陽性球菌（ペプトコッカスおよびペプトストレプトコッカス種）、好気性グラム陰性桿菌（大腸菌、Klebsiella pneumoniae、およびプロテウス種）、および嫌気性グラム陰性桿菌（バクテロイデス属およびプレボテラ種）である。 これらの微生物は内生腟の植物相の部分で、外科の間に労働および/または器械使用の間に腟の検査と一致する上部の生殖管に導入されます。4

診断

子宮内膜炎および骨盤蜂巣炎の最も一般的な臨床症状は、手術の24-48時間以内の発熱、頻脈、頻呼吸、および感染の他の局在徴候がない場合 術後発熱の初期鑑別診断で考慮すべき他の障害は、広範な無気肺、肺炎、ウイルス症候群、腎盂腎炎、および虫垂炎である。1、2、4これらの実体間の区別は、通常、身体検査および完全な血球数、尿検査および尿培養、および一部の患者では胸部x線などのいくつかの選択された実験室検査に基づいて行うことができる。 ルーチンの問題として、血液培養は、免疫抑制患者、心内膜炎のリスクがある患者、重度の病気に見える患者、および治療に対する反応が悪い患者にのみ行 上部生殖管の培養物は、膣内の微生物によって標本を汚染することなく得ることは事実上不可能である;5したがって、臨床的意思決定を強化する重要な情報を追加することはめったにありません。

管理

手術部位感染を有する患者は、広範囲の骨盤病原体に対して活性のある抗生物質による治療を必要とする。 複数の拡張スペクトルのセファロスポリン、ペニシリンおよびカルバペネムが単一の代理店としてこれらの伝染を扱うのに使用されるかもしれま6、7これらの薬物は、表1に記載されています。

表1. Single agents for treatment of postoperative infection

併用抗生物質療法は、子宮内膜炎および骨盤蜂巣炎の治療においても重要な役割を果た 実際、多くの医療センターでは、ジェネリック医薬品の組み合わせは、レビューされた単一の医薬品よりも安価である可能性があります。 当センターでは、静脈内クリンダマイシン（900mg/8時間ごと）とゲンタマイシン（7mg/kg理想体重24時間ごと）の二剤併用とメトロニダゾール（500mg/12時間ごと）とペニシリン（5万単位6時間ごと）またはアンピシリン（2g/6時間ごと）とゲンタマイシン（7mg/kg理想体重24時間ごと）の三剤レジメンは、術後感染症の治療に最も費用対効果の高いレジメンである。 Aztreonam（1g8時間毎に）はこれらの組合せの養生法のgentamicinを代わりにすることができます;但し、それははるかに高いです。6,7

子宮内膜炎または骨盤蜂巣炎の患者の約90-95％は、抗生物質療法の開始から48-72時間以内に延期される。 非経口薬は、患者が24時間無発熱で無症候性になるまで継続すべきである。 この時点で、薬物を中止し、患者を退院させることができる。 経口抗生物質の拡張コースは必要でも望ましいものでもありません。 それらは測定可能な臨床利点を与えないで副作用の費用そして危険を単に高めます。8

治療に対する反応が悪い二つの最も一般的な理由は、耐性生物と創傷感染です。1耐性生物が疑われる場合は、単剤療法またはクリンダマイシンとゲンタマイシンを受けている患者は、メトロニダゾールとペニシリンまたはアンピシリンとゲンタマイシンとの併用療法に治療を変更する必要があります。 メトロニダゾールとペニシリンとゲンタマイシン耐性の三薬レジメンを受けている患者では、非常に可能性は低いです。

反応不良が創傷感染によって引き起こされると考えられる場合、患者は以下のセクションで概説されているように治療されるべきである。 その後のセクションでは、難治性術後発熱の他の二つの異常な原因をレビューします–骨盤膿瘍と敗血症性骨盤静脈血栓性静脈炎。 さらに、持続性術後発熱の鑑別診断には、胎盤断片の保持、薬物熱、結合組織疾患の再燃、および局所麻酔部位（例えば、硬膜外膿瘍）での感染が含まれるべきで

創傷感染

外科的創傷感染は、帝王切開または腹部子宮摘出術などの処置のための主要な開腹切開を有する患者の約3％で起こる。1、2傷の伝染の頻度は産後の殺菌、間隔の殺菌、または他の操作中のlaparoscopyのプロシージャを経ている女性の1%よりより少しです。 以下の要因は、術後創傷感染の可能性を高める: 全身の副腎皮質ホルモンの肥満、糖尿病、免疫不全の無秩序、使用、煙ること、傷の血腫および絨毛膜のような既存の伝染および骨盤の炎症性病気。産科手術または婦人科手術後に創傷感染を引き起こす主な微生物は、好気性ブドウ球菌および連鎖球菌であり、好気性グラム陰性桿菌、例えば大腸菌、k.pneumoniae、およびプロテウス種、および嫌気性菌である。

ブドウ球菌および連鎖球菌は、皮膚から創傷に接種され、外科医が腹部創傷を閉鎖すると、後者の生物は骨盤腔から移される。9

創傷感染症は、切開膿瘍または創傷蜂巣炎のいずれかの形態をとることがある。前者の状態を有する1人の患者は、典型的には、創傷の縁部に紅斑および暖かさを有し、切開部自体からの膿性排液を有する。 創傷蜂巣炎の患者は、創傷から外側に広がる激しい紅斑反応を有する。 影響を受けた皮膚は暖かく、触ってもかなり柔らかいですが、化膿性の排水は切開から滲出しません。

切開膿瘍または創傷蜂巣炎の診断は、通常、身体検査によって確立することができる。 問題のある場合には、超音波検査を実施して切開部の流体収集を探索することができ、または創傷を18または20ゲージの針で吸引する必要がある。 膿の吸引は診断を確認し、グラム染色および培養のための材料を提供する。

切開膿瘍が存在する場合は、創傷を開いて排水し、筋膜層が無傷であることを確認するために検査する必要があります。 創傷は、すべての化膿性および壊死性物質から排出され、豊富な量の正常な生理食塩水で灌漑されるべきである。 ガーゼの薄い層は創傷の基部に置かれ、欠陥は滅菌包帯で覆われるべきである。 ドレッシングを交換し、傷口を少なくとも毎日2回通常の生理食塩水で灌注する必要があります。 患者は、子宮内膜炎または骨盤蜂巣炎の治療のために既に受けている可能性のある抗生物質に加えて、ブドウ球菌および連鎖球菌に対して活性な抗生物質で治療されるべきである。 MRSAの有機体の増加する流行を考慮して、バンコマイシン、1gは12時間毎に、おそらく養生法に加えるべき最適の代理店です。6,7

治療に対する患者の反応に応じて、その後の二つの選択肢が可能である。 二次的な意図によって創傷を閉じることができる。 また、伝染が取り除かれ、健康な肉芽組織が傷の基盤で明白なら、切り傷の端はSteriストリップまたは局部麻酔の下で適用されるステープルか縫合線と再 病的に肥満の患者はまた、最適な排液およびその後の創傷閉鎖を容易にするために創傷真空システムの使用から利益を得ることができる。1

創傷蜂巣炎を有するが、実際の切開膿瘍ではない患者の場合、切開の排液は通常必要ではない。 しかし、ブドウ球菌および連鎖球菌に対する比活性を有する抗生物質は、記載されているように投与されなければならない。 抗生物質は、感染のすべての臨床的証拠が解決するまで継続されるべきである;治療の通常のコースは5-7日である。

骨盤膿瘍

骨盤膿瘍は、産科または婦人科手術を受けている患者の1％未満で発生します。1、4膿瘍を引き起こす可能性が最も高い病原体は、嫌気性細菌および好気性グラム陰性桿菌である。 帝王切開を有する患者では、広範な靭帯の葉、後嚢、または膀胱と前子宮壁との間に膿瘍が発生する可能性が最も高い。 膣または腹部子宮摘出術を受けた患者では、通常、膣の頂点または所定の位置に残っている付属器に膿瘍が形成される。

術後膿瘍を有する患者は、常に子宮内膜炎または骨盤蜂巣炎と診断され、非経口抗生物質で治療され、2-3日の治療後に持続的なスパイク熱を 彼らは通常、頻脈性および頻脈性であり、下腹部の痛みおよび圧痛を有する。 膿瘍の位置に応じて、子宮に隣接して、子宮の前または後ろに、または膣ボールトの頂点に、変動性の塊が触知可能であり得る。

骨盤膿瘍を有する患者は、通常、未熟な細胞形態への明確なシフトを伴う白血球数の上昇を有する。 膿瘍の存在を確認するための最も費用対効果の高い画像検査は、超音波検査またはCTスキャンです。

患者は、潜在的な病原体の全範囲をカバーする広範囲の非経口抗生物質で治療する必要があります。6、7広く研究されている静脈内抗生物質レジメンの一つは、クリンダマイシン（900mg8時間ごと）またはメトロニダゾール（500mg12時間ごと）とペニシリン（5万単位6時間ごと）またはアンピシリン（2g6時間ごと）とゲンタマイシン（理想体重7mg/kg24時間ごと）の組み合わせである。 Aztreonam（1g8時間毎に）は腎臓の減損がある患者のgentamicinに代わりになるかもしれません。 非経口抗生物質は、患者が24時間無熱性で無症候性になるまで継続すべきである。 その後、患者は10日間の治療コースを完了するために経口抗生物質を受けるべきである。 経口抗生物質の一つの合理的な組み合わせは、メトロニダゾール、500mg、一日二回、一日二回、嫌気性生物に対してカバレッジを提供するために、プラスドキシサイクリン、100mg、一日二回、他の可能性の高い骨盤病原菌に対してカバレッジを提供するためにです。1

罹患した患者はまた、膿瘍の外科的ドレナージを必要とする。 子宮の外側または前に膿瘍を有する患者では、超音波またはＣＴガイダンスの下でカテーテルを挿入することによって排液を達成することができる。 後嚢または膣カフの頂点に膿瘍を有する患者では、小さな膣切開切開を介して排液が可能であり得る。 他の状況では、膿瘍の完全な排液を確実にするために開腹術が必要な場合があります。1

敗血症性骨盤静脈血栓性静脈炎

腹部創傷感染および骨盤膿瘍とともに、敗血症性骨盤静脈血栓性静脈炎は、骨盤手術の最も重篤な合併症 それは帝王切開配達または子宮摘出術のような主要なプロシージャを持っている患者のおよそ0.5–1%に起こります。1,10

影響を受けた患者は、典型的には、推定子宮内膜炎または骨盤蜂巣炎のための非経口抗生物質で治療され、発熱および骨盤痛を有し続けている。 一部の患者は、卵巣静脈の1つ、通常は右の血栓によって引き起こされる触知可能な中腹腫瘤を有する。 骨盤血管系に複数の小さな血栓を有する患者は、別個の触知可能な塊を有していない可能性がある。敗血症性骨盤静脈血栓性静脈炎の診断を確認するための最良の画像検査は、CTスキャンおよび磁気共鳴画像法である。

敗血症性骨盤静脈血栓性静脈炎の診断を確認するための最良の画像検査は、1、11前者は安価です。 両方とも卵巣の容器または大静脈の大きい凝塊の優秀な視覚化を提供する。 どちらもより小さい骨盤の容器のemboliの識別で特に正確ではないです。 一部の患者では、診断は除外によって、すなわち、ヘパリンの経験的試験に対する患者の陽性反応を観察することによって確立される。

敗血症性骨盤静脈血栓性静脈炎の現在推奨されている治療レジメンは、ほぼ完全に遡及的研究（レベル2の証拠）に基づいています。 さらに、患者が実際に治療されていた状態を持っていたことを確認するために、正確なイメージング研究が利用可能になったのは最近のことである。 これらの注意点を念頭に置いて、以下の治療ガイドラインは慎重であるように見えます。 第一に、患者は、24時間以上無炎症性で無症候性になるまで、広域スペクトル静脈内抗生物質で治療されるべきである。 クリンダマイシン（900mg8時間毎に）またはメトロニダゾール（500mg12時間毎に）プラスペニシリン（5百万単位6時間毎に）またはアンピシリン（2g6時間毎に）プラスゲンタマイシン（7.5mg/kg理想的な体重24時間毎に）は厳しい、polymicrobial骨盤の伝染の処置のための十分認可された養生法である。1,10,12

第二に、患者はまた、非分画ヘパリンまたは低分子量ヘパリンの治療用量で7-10日間治療されるべきである。 Enoxaparinは今一般的な形態で利用でき、unfractionatedヘパリンと費用でほとんど対等です。 エノキサパリンは、非分画ヘパリンよりも少ないモニタリングを必要とし、ヘパリン誘発性血小板減少症を引き起こす可能性が低い。13明らかに大静脈に拡張大きな血栓を持っているか、敗血症性肺塞栓の臨床的証拠を持っていた患者では、治療的抗凝固（最初にヘパリンで、次に経口抗凝固剤で）は、より長期間、すなわち3-6ヶ月間継続されるべきである。1,10,12