透析患者の医療管理：認知機能、うつ病および心理社会的適応

この透析患者にはせん妄、認知症またはうつ病がありますか？せん妄は、意識の変動、記憶および注意の障害、および病状、中毒、または投薬副作用に起因する可能性のある混乱した思考の最近の発症を特徴とする急性 透析患者では、せん妄はまた、尿毒症性溶質の保持（尿毒症性脳症）または透析中の脳浮腫（透析不平衡）によって引き起こされる可能性がある。認知症は、記憶の障害と、言語、向き、推論または執行機能などの少なくとも1つの他の認知ドメインによって特徴付けられる慢性の混乱状態である。

実行するテストは何ですか？

透析患者のせん妄、認知症、うつ病を診断するためにどのような機器を使用できますか？せん妄：混乱評価法は、せん妄検出に対する感度および特異性を有する>入院患者において90％。 その精度は透析患者では評価されていない

: Beck Depression Inventory、Centers for Epidemiologic Studies Depression Scale、Patient Health Questionetなど、うつ病の症状をスクリーニングするためのいくつかのアンケートが、透析患者での使用について検証されています。 末期腎疾患（ESRD）に関連する体細胞症状とうつ病の体細胞症状の重複のために、陽性スクリーニングに必要なカットオフは、ESRD患者ではより厳しい（すなわち、

スクリーニング検査の後に臨床評価を行い、診断を確立する必要があります。

透析患者の認知症およびうつ病の日常的なスクリーニングがあるべきですか？

米国予防サービスタスクフォース（USPSTF）は、正確な診断と効果的な治療とフォローアップを保証するための利用可能なサポートシステムを持っている実践 透析患者におけるうつ病の高い有病率とほとんどの透析診療所における社会的支援サービスの利用可能性に基づいて、上記のツールのいずれかを用いて透析患者のうつ病をスクリーニングすることは合理的であると思われる。 対照的に、USPSTFは、高齢者の認知症スクリーニングに対して推奨する証拠が不十分であると述べている。

これらの推奨事項は、ほとんどのスクリーニング機器の中間特異性、認知障害として誤って患者を標識する未知の潜在的な害、および認知症の薬物 しかし、認知障害の有病率が一般集団よりも実質的に高いため、特に透析患者において、認知症スクリーニングから得られる有用な情報もあり得る。 この集団における認知症スクリーニングは、モダリティの選択、コンプライアンスの強化、および事前ケア計画に有用であ

透析患者のせん妄の根本的な原因を特定するためには、どのような検査を行う必要がありますか？

Causes of delirium

• Electrolyte disorders – hyponatremia, hypoglycemia, hypercalcemia

• Infections – catheter-related bacteremia, urosepsis, pneumonia, meningitis

• Drug intoxication – illicit drugs, opioids, benzodiazepines, antihistamines, antipsychotics, anticonvulsants, antiemetics, others

• Alcohol or drug withdrawal

• Cerebrovascular disorder – stroke, hypertensive encephalopathy

• Subdural hematoma

• Advanced heart or liver failure

• Uremic 脳症

• 透析平衡

せん妄評価

1。 歴史と身体検査。 これらは、精神状態の変化の鋭敏さを確立し、根底にある病因についての手がかりを提供するために不可欠です。

2. 実験室試験。 電解質、完全な血球数、レバー機能、薬剤スクリーン。

3. 総合的な薬のレビュー。 薬物はせん妄のための共通の原因か貢献の要因です。 すべての規定は反対の薬物に見直されるべきであり。

4. ニューロイメージング せん妄のための明らかな原因が識別され、外傷または焦点神経学的な印の歴史がなければ、定期的なneuroimagingは最初の評価のために示されないかもしれませんが、適切な治療との改善がなければ再考されるかもしれません。

5. その他のテスト。 脳波（EEG）は、発作活動を除外することができます。 発作の同定を超えて、せん妄の他の原因から尿毒症脳症を区別するためのEEGの特異性は広く研究されていない。 血中尿素窒素（BUN）のレベルを含むバイオマーカーは、脳症を含む尿毒症症状と不十分に相関しています。 尿毒症脳症の診断は、通常、遡及的に確立される。 それは透析または他の尿毒症の徴候の知られていた最適以下配達の透析患者で考慮されるべきです。透析患者の認知症の根本的な原因を特定するためには、どのような検査を行うべきですか？

透析患者の認知症の根本的な原因を特定するた

1. 神経心理学的検査。 陽性をスクリーニングする患者のために、より広範な神経心理学的検査は、診断を確認し、重症度を示し、場合によっては病因についての手がかりを提 スクリーニングテストは高学歴の患者でより少なく敏感かもしれません;従って痴呆が臨床歴によって提案されるかもしれないが、スクリーニングテストが否定的である場合により広範なneuropsychologicalテストは有用かもしれません。

2. ニューロイメージング 一般集団のために、神経学のアメリカアカデミーは痴呆の最初の評価のnoncontrastコンピュータ断層撮影か磁気共鳴イメージ投射との定期的な構造neuroimagingを推薦する。

3. 実験室試験。 アメリカ神経学会は、ビタミンB12欠乏症と甲状腺機能低下症の検査を推奨しています。 現代の透析患者では、アルミニウム中毒は認知症のまれな原因である。 危険因子を有する患者では、ＨＩＶまたは神経下垂体の検査が考慮され得る。

4. その他のテスト。 腰椎穿刺および脳生検は日常的ではありませんが、特定の臨床設定で示されることがあります。 睡眠時無呼吸、落ち着きのない脚症候群、および周期的な四肢の睡眠運動を含む睡眠障害は、透析患者における認知障害の可逆的原因であり得る。 睡眠の調査は暗示的な徴候の選ばれた患者に有用であるかもしれません。

うつ病の陽性者をスクリーニングする透析患者にはどのような検査を行うべきですか？

1. 診断を確認するための構造化された臨床面接。

2. 共存する精神疾患、特に薬物乱用および認知障害が存在するかどうかを判断する。

3. 自殺念慮が存在するかどうかを判断する。せん妄、認知症、またはうつ病の患者はどのように管理されるべきですか？

せん妄

1. 沈殿因子を扱う。

2. 行動の徴候を管理して下さい。 行動症状のための薬理学的療法は、せん妄が患者の安全を脅かすか、または必須療法を中断する場合にのみ示される。 ハロペリドールは0.25から0.5mgの通常の開始の線量が毎日二度選択の代理店、です。 リスペリドン、オランザピン、キエタピンなどの非定型抗精神病薬もこの目的のために使用されている。 認知症の患者に使用すると死亡率が上昇する可能性があるため、短期使用が推奨されます。 ベンゾジアゼピン、非定型抗精神病薬、およびいくつかの抗うつ薬もせん妄の治療に使用されているが、これらの薬剤は、アルコール離脱のためのベンゾジアゼピンの場合を除いて、第一選択薬としてあまり望ましくない副作用を有する。

3. せん妄の合併症を予防する。 吸引、深部静脈血栓症、および褥瘡を予防するための支持療法は、すべての患者に提供されるべきである。

4. 尿毒症性脳症の患者のための特別な考察。 せん妄および他の明らかな原因がない透析患者では、透析の強度または頻度の増加が考慮され得る。

5. 透析のdysequilibriumの患者のための特別な考察。 高齢者、重度の高窒素血症の患者、および初期透析治療を受けている患者などの高リスク患者では、予防措置を考慮する必要があります。 これらの手段には、血液および／または透析液流量の減少、同時透析液流量の使用、または連続的な腎置換療法などの効率の低下した透析の性能が含ま マンニトールの管理か透析液ナトリウムの集中の増加はまた徴候を防ぐか、または減弱させるのを助けるかもしれません。

認知症

1. 薬理学的治療。 薬物の2つのクラスはAlzheimerおよび管の痴呆、コリンエステラーゼの抑制剤およびN-メチルD-アスパラギン酸塩の受容器の反対者(NMDA)、メマンチン両方の処置のために利用できるようになりました。 薬の両方のクラスの臨床的利益は控えめであるように見えます。 ESRD患者の安全性や有効性に関するデータはありません。 このため、治療の決定は個別化されるべきである。 利用可能なコリンエステラーゼ阻害剤のうち、ガランタミンは腎機能が低下した患者では用量調整が必要であり、ESRD患者では推奨されない。 このクラスの他の薬剤はESRDの設定の線量の調節を要求しないようではないです。 NMDA受容体アンタゴニストであるメマンチンは、ESRD患者で1日2回5mgの最大用量を有する。

2. 行動症状。 行動症状は、最初に沈殿因子（例えば痛み）を除去し、次に心理社会的介入（例えば介護者教育）を提供することによって管理されるべきである。 他のアプローチが失敗すればPharmacologic療法は提供されるかもしれません。 せん妄の行動症状の管理に関するセクションも参照してください。

3. 患者の安全性と介護ニーズの評価。 透析看護師、ソーシャルワーカー、栄養士、プライマリケアプロバイダーなどの他の透析チームメンバーの関与は、機能能力を最大化しながら、現在の生活環境での投薬コンプライアンス、セルフケア機能を実行する患者の能力、および患者の安全に対処するのに役立つ可能性があります。

4. 事前ケア計画。 事前ケア計画のプロセスは、患者が予想される予後を理解し、病気が進行する前に将来の医療について決定を下すことを可能にする。

軽度の認知障害の最適な管理は不明です。 血管危険因子の積極的な管理（すなわち、血圧制御、血糖制御、身体活動の増加、禁煙）が示唆されているが、これらの戦略のほとんどは、一般集団または透析患者において厳密にテストされていない。 同様に、新規のＥＳＲＤ関連危険因子（例えば、貧血、尿毒症溶質の保持など）に対処するための戦略。）は、臨床試験からの支持的なデータを欠いています。うつ病のためのいくつかのエビデンスに基づいた治療法は、心理療法、運動療法、薬理療法、および電気けいれん療法を含む、利用可能です。

うつ病

うつ病のためのいくつかのエビデンスに基づいた治療法は、利用可能です。 治療の最初の選択は、治療歴、共存する病状、および患者の好みに基づいているべきである。

1. 心理療法だ ESRD患者では評価されていないが、最近のメタアナリシスでは、抑うつ症状の治療に対する心理療法と薬理学的療法の同様の有効性が報告されている。 薬理学的療法に対する禁忌を有する患者または薬理学的療法に失敗した患者において考慮されるべきである。

2. 運動療法。 短期練習プログラムは憂鬱な徴候の処置のための効力を証明し、また物理的な健康、心血管の健康、等のESRDの患者のための他の利点を、例えば有するか この形態の治療は、運動プログラムに参加できる軽度または中等度のうつ病の患者に対して強く考慮されるべきである。

3. 薬理学的治療。 抗うつ薬は、うつ病治療のためのほとんどの臨床診療ガイドラインの主力であり、また、ESRD患者の短期臨床研究に有効であるように見えます。 患者の40%から65%だけ処置に答え、こうして組合せ療法は必要かもしれません。 選択的セロトニン再取り込み阻害剤（Ssri）は、おそらくESRD患者における最もよく研究された抗うつ薬であり、一般集団と同様の安全性および有効性プロ いくつかのSsriは、ESRD患者に蓄積する半減期または代謝産物を延長しており、したがって用量の減少を必要とする。 三環系抗うつ薬は一般に心臓伝導問題およびorthostatic低血圧を引き起こすための副作用のプロフィールそして潜在性のためにESRDの患者の第一線療法考慮され

一般に、初期治療は低用量で開始し、臨床反応および副作用は最初の数ヶ月で頻繁に評価されるべきである。 応答が最適以下であった場合、用量は3〜4週間後に増加させることができる。 抗うつ薬の完全な治療試験（例えば、8-10週）にもかかわらず症状が持続する場合、精神科の紹介が示される。

4. より頻繁/集中的な透析。 非ランダム化された研究は、より頻繁またはより長い透析セッションを伴う抑うつ症状の改善を示唆している。 頻繁な血液透析ネットワーク（FHN）試験では、週に六回中心内血液透析は、統計的有意性に達しなかった抑うつ症状の改善に向けた傾向と関連していた。 Fhn夜間透析試験の結果はまだ報告されていない。

5. 他のアプローチ。 対人関係の困難、経済的困難、介護者の負担、不安や睡眠障害の症状に対処することも有用である可能性があります。せん妄、認知症、またはうつ病の患者はどうなりますか？

せん妄

透析患者のせん妄の疫学と結果についてはほとんど知られていません。 一般集団では、入院患者の14-24％、ICU患者の70％、および終末期の患者の80％でせん妄が発生する。 せん妄を有する入院患者の報告された死亡率は22-76％の範囲である。 せん妄はまた、より長い入院とより高価なケアに関連しています。

認知症

認知障害は、ESRD患者に処方されることが多い複雑なレジメンの遵守を妨げ、有害な薬物事象のリスクを高め、先制血管アクセスの配置やESRD治療の選択肢などの問題を取り巻く情報に基づいた意思決定を損なう可能性がある。 透析患者の間では、認知症の診断は、障害、入院、透析からの離脱および死亡のリスクが高いと関連している。

うつ病

うつ病の透析患者は、入院率が高く、腹膜炎（腹膜透析患者の場合）、早期死亡率、および全体的な死亡率が高い。証拠とは何ですか？

Inouye、S.”高齢者のせん妄”。 N Engl J Med. vol. 354. 2006. 1157年-1165年。 （入院患者におけるせん妄の意義，鑑別診断，臨床的アプローチについてレビューした。）

Kurella Tamura,M,Yaffe,K.”末期腎疾患における認知症および認知障害：診断および管理戦略”。 腎臓Int. vol. 79. 2011. 14-22頁。 （本稿では，痴呆の疫学について述べ，ＥＳＲＤ患者における様々な管理戦略のエビデンスをレビューした。）

Hedayati、S、Finkelstein、FO。 “Ckd患者におけるうつ病の疫学、診断および管理”。 Am J Kid Dis. vol. 54. 2009. 741-752頁。 （この記事では、薬理学的および非薬理学的の両方のうつ病の検出および治療アプローチのための戦略について説明する。)