鎮静剤および逆転剤の薬理学

要約

胃腸内視鏡検査の鎮静は、オピオイド、ベンゾジアゼピン、プロポフォール、ケタミンおよび/またはドロペリドール いくつかの鎮静剤/麻酔薬の薬物動態プロファイルは、それらを他のものよりも有利にする。 オピオイド、主にペチジンとフェンタニルは、最も人気があります。 より新しいオピオイドがより速い回復を提供するけれども、フェンタニルは低価格が安全、有利な原因です。 レミフェンタニルは、その薬物動態プロファイル（排除半減期：9分）のために、外来患者にとって有利であるが、高コストが利益を補うかどうかは知られていない。 ミダゾラムは、ジアゼパムよりも作用持続時間が短く、薬物動態学的プロファイルが良好であるため、選択されるベンゾジアゼピンである。 プロポフォール、静脈内麻酔薬は、鎮静用量で胃腸内視鏡のために非常に人気となっています。 オピオイドおよびベンゾジアゼピン拮抗薬、ナロキソンおよびフルマゼニルは、呼吸抑制を脅かす深い鎮静のような特定の状況でのみ示される。 ケタミンおよびdroperidolは現代endoscopic練習のsedationのための普及した代理店ではないです。

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はじめに

鎮静を効果的かつ安全に提供するためには、医師は薬物の薬理学を理解しなければならない。 任意の特定の患者のための単一の完璧な薬はありません。

ベンゾジアゼピンおよびオピオイドは胃腸内視鏡検査における鎮静のための最も一般的な薬剤であり、プロポフォールはますます普及している。 薬物動態（表1）および薬力学の違いは、それらのいくつかを他のものよりも有利にする。 本文に記載されている用量は、静脈内経路によるものである。

オピオイド

オピオイドは、オピオイド受容体（μ、γおよびδ）を介してそれらの阻害作用を直接発揮する。

メペリジンはモルヒネの1/10の鎮痛効力を有する。 用量の三分の一は、ノルペチジン酸に代謝され、腎不全に蓄積されるノルペチジン（痙攣剤）へのN-脱メチル化によって肝臓で代謝される。 肝硬変および高齢患者では、クリアランスが減少する。 この薬剤は、MAOIs（頻脈、高血圧、高熱、痙攣）を受けている患者には禁忌である。 内視鏡的鎮静のために、初期用量は25-50mg（追加用量：25mg）であり、作用の開始は3-6分であり、効果の持続時間は60-180分である。

フェンタニルは、モルヒネの600倍の脂質可溶性であり、100倍の強力である。 それはnorfentanylへのdealkylationによってレバーで新陳代謝します（不活性）。 フェンタニルおよびノルフェンタニルはヒドロキシル化され、尿中に排泄される。 高齢の患者および肝疾患の患者では、t1/2β（排除半減期）が増加する。 内視鏡的鎮静のために、初期用量は50-100μ gであり、必要に応じて追加用量は25μ gである。 作用の開始は1-2分であり、30-60分の持続時間を有する。

アルフェンタニルのt1/2βは肝硬変患者で増加する。 肝臓では、alfentanilはnoralfentanilにN-脱メチル化を受けます。 同じ肝酵素CYP3A3/4は、アルフェンタニルおよびミダゾラムの代謝に関与しているため、二つの薬物の同時投与はその効果を延長する。 用量は2である。5-5mg/kgおよび連続的な注入のための0–5-1.5mg/kg/min。

レミフェンタニルは、フェンタニルの効力と同様の効力を有する。 それは不活性代謝物質への血およびティッシュの非特異的なエステラーゼによって急速に加水分解されます。 その状況に敏感なハーフタイムは、注入の持続時間とは無関係である。 注入の初期速度は0.1μ g/kg/分であり、続いて0.025–0.2μ g/kg/分に滴定する。 すべてのオピオイドは中枢神経系、呼吸器系および心血管系（特にメペリジン）を抑制し、胆道内圧を上昇させ、胃の運動性を低下させ、悪心/嘔吐および便秘 Sufentanil、alfentanilおよびremifentanilがfentanylより優秀であるけれども、fentanylはより少ない費用のよい選択です。

ナロキソンは、μ、γ、およびδ受容体における競合的アンタゴニストである。 それは肝臓でナロキソン-3-グルクロニドに代謝される。 これは、オピオイド（鎮静、呼吸抑制、遅延胃排出、瞳孔収縮および鎮痛）の効果を逆転させる。 オピオイドに依存している患者では、急性離脱症候群を引き起こす。 これは、高血圧、頻脈、心室細動、肺水腫、頻呼吸、吐き気、嘔吐および発作を引き起こす可能性があります。 うつ病および麻薬過剰摂取の用量は、それぞれ3分ごとに0.08-0.1および0.4-1.0mg i.v.である。 効果の持続時間は45-60分続きます。 呼吸抑制と鎮静が再発することがあります。

ベンゾジアゼピン

ベンゾジアゼピン受容体は、エフェクターニューロンのシナプス下膜上のGABAA受容体複合体の一部である。 受容体複合体は、α-、β-およびγ-サブユニットからなる。 ベンゾジアゼピン結合部位はγサブユニット上に位置する。 GABAA受容体の活性化により、Clイオンチャネルのゲーティングが誘発され、細胞は過分極する。 ミダゾラムは、ミダゾラムとt1/2≥1hの活性の半分を有するα-1-ヒドロキシミダゾラムへの酸化によって肝臓で代謝される。 ジアゼパムはN-脱メチル化を受けて活性代謝産物のデスメチルジアゼパムを生成し、これはC-3-ヒドロキシル化を介してオキサゼパムに代謝される。 ベンゾジアゼピンは、抗不安薬、鎮静薬、催眠薬、記憶喪失薬、抗けいれん薬、集中的に産生される筋弛緩薬の特性を発揮し、脳血流、脳代謝率、収縮期および拡張期血圧、血管抵抗、一回換気量、および呼吸数を減少させる。 ミダゾラムの用量は1-2mgであり、1分ごとに2mgの追加用量がある。 ピーク効果は3-4分後に得られ、作用持続時間は15-80分である。 ジアゼパムは5-10mgの用量で与えられ、ピーク効果3-5分および作用持続時間360分を有する。 線量は年配者、病的に肥満および硬変の患者で減らされなければなりません。

フルマゼニルは、いくつかの逆アゴニスト活性を有する競合性ベンゾジアゼピン受容体アンタゴニストである。 それは吐き気、嘔吐、頭痛およびめまいを引き起こす。 意識的な鎮静を逆転させるために、推奨されるボーラス静脈内投与量は0.2mgであり、1mgまで繰り返す。 過剰摂取のために、0.2mgのボーラス静脈内投与量が与えられ、続いて0.3mg、次いで0.5mgが与えられ、総投与量は3mgまでである。 連続注入用量は0.5-1.0μ g/kg/分である。

プロポフォール

プロポフォールの作用は、GABAA受容体のβ1サブユニットを介して媒介される。 GABAAの受容器の活動化によって、それはpostsynaptic膜のhyperpolarizationの塩化物の導電率そして結果を高めます。 この薬物は、肝臓および肝外代謝を受ける。 それはグルクロニドおよび硫酸塩の抱合物として排泄される2,6ジイソプロピル1,4キノールに4ヒドロキシル化されます。 プロポフォールの薬物動態は、肝機能または腎機能とは無関係である。 その状況に敏感なハーフタイムは、チオペンタールと比較して注入の持続時間にはるかに依存しないが、ミダゾラムのそれは他の二つの薬物の間にある（図 1). 運動を防止するためのプロポフォールのEC50は、回復後の完全な配向のために16μ g/mlおよび1.2μ g/mlである。

Ebert TJ: ヒトにおけるプロポフォールによる中等度および深部鎮静の交感神経および血行力学的効果。 麻酔学2005;103:20-24.

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