門脈高血圧性十二指腸症アルコール性肝硬変を有するナイジェリアにおける”キス”十二指腸潰瘍として現れる：症例報告と文献の簡単なレビュー
Abstract
多発性十二指腸潰瘍は、門脈高血圧性十二指腸症（PHD）では珍しい所見である。 これらは、肝硬変患者の上部消化管系からの臨床的に有意な出血の潜在的な源を表す。 PHDに関連してこの特定の潰瘍の実体に必然的な出血に関するそれらとは別に区別の徴候がないので、殆んどは肝硬変のための定期的なendoscopicスクリー 以下に記載されているケースは、肝硬変患者におけるこのユニークな内視鏡所見の病因、関連、および結果の多くの側面を強調しています。
1. はじめに
門脈高血圧十二指腸症は、門脈高血圧の既知の関連である。 それは上部の胃腸出血のもとであることのための潜在性があるので臨床的に重要です。 それ故に、それはこの条件の死亡率そして罹患率の重要な結果に耐えることができます。
科学文献は、十二指腸の複数の潰瘍がこの状態の所見であることを文書化している。 しかし、この発見は珍しいことです。 我々は、以前に今繰り返し上部消化管出血の特徴を提示し、彼の十二指腸キャップに二つの明確な潰瘍を持っていることが判明した食道静脈瘤のための複数の内視鏡的静脈瘤結紮セッションを受けていたアルコール関連代償不全肝硬変肝疾患を持つ42歳のナイジェリアの男性のケースを詳述-“キス潰瘍”。
2. ケースレポート
42歳の店員は、進行性の衰弱の歴史と意識喪失のエピソードを提示しました。 十三ヶ月前、紳士はアルコール関連の代償不全慢性肝疾患と診断されていたが、アルコールから所定の禁欲に付着していませんでした。
プレゼンテーションの約二ヶ月前に、彼はグレード3食道静脈瘤と診断され、内視鏡バンド結紮（EBL）の2セッションを必要としていた—各セッションは、他から一ヶ月離れていたし、最新のEBLセッションは、このプレゼンテーションの約四週間前であった。 現在、患者は、彼が第二のEBLセッションの後に指摘した最初の改善の後、ますます弱くなっていたこと、彼の便が暗くてタール状になっていたこと、そして彼は数秒続いた意識の喪失のエピソードを持っていたことを報告した。 彼はステロイドまたは非ステロイド性抗炎症薬の使用を否定した。 最後のEBLセッションに続いて、彼の毎週のパックされたセルボリュームの値は次のとおりでした: 29%, 28%, 29%, そして22％-最後のものはプレゼンテーションの12時間前に行われました。 他の実験室所見では、彼をChild-PughクラスBに入れました。
バイタルサインは、少量であり、彼の血圧は98/64mmHgであった毎分124拍の脈拍数を明らかにした。 彼の検査所見は、安静時の呼吸困難（呼吸数は毎分28サイクルであった）、蒼白のために有意であり、直腸指診では黒い便が明らかになった。
安定化後、食道胃十二指腸鏡検査（EGD）を受け、拡大したがまっすぐな静脈瘤（グレード1）を明らかにした（図1）。 ＰＨＧの特徴は認められなかった。 十二指腸粘膜内層は紅斑性および浮腫性であった。 最初の部分の壁には2つの十二指腸潰瘍がありました—”キス潰瘍”（図2（a）と2（b））。 前壁の潰瘍は約5mm×4mmであったが、後壁の潰瘍は小さく、2mm×3mmであった。 生検の病理組織学的報告は、上皮下浮腫および著しく最小限の炎症性変化を伴う粘膜/粘膜下毛細血管の拡張を示した。 Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉは実証できなかった。
(a)
(b)
(a)
(b)
セッションは見られた静脈瘤のためのEBLで完了し、患者は安定した臨床状態で退院した。 状態の医学的管理が再確立され、彼は肝臓移植のために紹介された。 その後まもなく失脚した。
3. 議論
門脈圧亢進症（PH）は、いわゆる”うっ血性胃腸症”または”門脈圧亢進症候群”である胃腸管（GIT）における粘膜変化の発症に関連することが知られて これらの変化の中で最も恐ろしいのは、GIT出血の臨床的に壊滅的な結果を伴う食道静脈瘤の発症である。 マコーマック他 1985年には、PHに関連する胃粘膜異常の詳細な病理学的記述を与えた。 その後、PHの変化はGITのすべての部分に影響を与えることができ、エンティティは、門脈高血圧性胃症（PHG）、十二指腸症（PHD）、腸症（PHE）、および結腸症（PHC）の領域に応じて名前を取得していることが示されている。
PHDのコンセンサス定義は現時点では利用できませんが、様々な労働者は、多くの内視鏡的および組織学的特徴が疾患の診断と一致すると考えてい これらの内視鏡所見はＢａｒａｋａｔらの後に分類することができる。 （ａ）粘膜紅斑（斑状またはびまん性）、（ｂ）粘膜浮腫、（ｃ）粘膜破断（びらんまたは潰瘍）、および（ｄ）血管病変（静脈瘤または毛細血管拡張症）として。 十二指腸ポリープのような他のまれな病変も報告されている。 血管の変化は、この門脈うっ血過程を特徴付ける主な組織学的特徴として支配的であり、毛細血管の鬱血/拡張および毛細血管の血管新生の両方を含む。 毛細血管の変化に加えて、線維性増殖およびアポトーシスの増加があり、すべてが不在/最小限の炎症細胞の背景にある。 絨毛萎縮の存在またはそれ以外の点では依然として議論の余地がある。 興味深いことに、内視鏡的に正常な十二指腸粘膜は、ＰＨＤの組織学的変化を排除しないことが示されている。
肝硬変における複数の十二指腸潰瘍のまれな発見は、出版された作品の一握りでのみ文書化されています。 このインデックスケースの内視鏡所見は、著者の知る限り、これが私たちの地元の環境から初めて文書化されたことを表しています。 インデックス患者からの組織学的報告は、内視鏡医のPHDの診断と最も一致していた。
PHDの臨床的重要性は、それがオカルトまたは明白な出血の認識された原因であるという事実に由来する。 出血はびらんや潰瘍と一般に関連していますが、紅斑性duodenopathyおよびポリープはまた出血を引き起こすために報告されました。 出血は重度で介入が必要な場合がありますが、幸いなことに、あからさまな出血のほとんどのエピソードは自己制限されています。 我々の患者の症例は、彼が関連する心血管妥協を伴う重度の出血であり、atはEGDで静止し、それ以上の介入を必要としなかったため、この事実を強調している。
病気の意識が作成されて以来、PHDの存在と重症度を、肝疾患の重症度と病因、胃腸管の他の部位におけるPHの発現、上部消化管出血の病歴、貧血などの様々な要因と相関させるためのいくつかの試みがなされている。 興味深いことに、PHD病変の存在または重症度と肝疾患の重症度または病因との間に有意な関係は示されていない。 インデックスケースでは、グレード1食道静脈りゅうは、二重十二指腸潰瘍と一緒に見られたが、これらは、彼が食道静脈りゅうの悪いグレードを持っていたとき 彼のChild-Pugh（CP）スコアはまた、以前に制定された管理で格下げされていました。 彼はプレゼンテーションでCPクラスBであり、これは博士号が注目されていたのは初めてでした。
食道静脈瘤根絶の以前の試みとPHDの存在と重症度の関係に関するデータは、矛盾している-それを支持し、反論する研究を持つ科学文献。 しかし、エジプトからの2010年の研究は、この不可解な質問を調べた最も詳細で具体的に設計された前向き研究を表しています。 食道静脈瘤閉塞後のＰＨＥ変化（ＰＨＤを含む）の頻度および重症度が増加したことを示したので，結果は肯定的であった。 ここで詳述された症例は、EBLの2回の以前のセッションがあったまで、私たちの患者は博士号の特徴を示さなかったので、これを目撃しています。
4. 結論
本報告書は、複数の十二指腸潰瘍がPHDの特徴であるという事実を強調し、さらにこのような粘膜異常のためにアクセスするために定期的な周期的なEgdを実施することにより、すべての硬変症のケアのための国際基準を遵守する必要性を強調している。 著者らは、これは、可用性、手頃な価格、アクセシビリティ、および関連する専門知識の不足におけるEGD関連の制限のために、私たちのようなリソース限られた環境で行われるよりも簡単に言われていることに注意してください。 我々はまた、特に肝疾患患者におけるEGDの関連し、必要な成分として十二指腸の挿管の有用性に注意してください—これは、博士関連病変のための介入を受けているものであっても、より差し迫ったものになります。
著者の貢献
研究への著者の貢献は次のとおりです：（1）研究コンセプト：A.Oluyemiと（2）ドラフトとリビジョン：A.OluyemiとA.Amole。