関節内注射の代わりに関節周囲デキストロースprolotherapy変形性膝関節症の痛みと機能改善のために

イントロダクション

変形性関節症（OA）は、主に痛みを伴う関節、関節剛性および機能低下を伴う変性疾患である。1膝OAは現在、成人の障害の主要な原因であり、2および成人の増加する数は、oaを無効にすることが生活の質に深刻な影響を与えている。3痛みと障害の正確な起源は明らかではないが、関節包、靭帯、滑膜、骨、側方半月板、関節周囲靭帯および腱の様々な痛み発生器が関与している。膝OAの4つの現在の処置はステロイドまたはhyaluronic酸の医薬品、物理療法および内部articular注入を含んでいます。

Prolotherapyは、人工膝関節全置換術（TKA）の新しい代替品です。これは、関節内の軟組織の修復および機能的回復を開始するために、関節腔内または関節腔外への材料の注入を伴う。 関節内prolotherapyの代理店は傷つけられた軟骨のティッシュの拡散そして再生を始めることができます。 右旋糖は膝関節および隣接したコンパートメントのprolotherapyに有用でした。 非ステロイド性抗炎症薬（Nsaid）、血小板豊富な血漿、ボツリヌス毒素A型などの膝OAのプロ療法に使用される他の伝統的な化合物は、あまり効果的ではない。6徴候の膝OAおよび前の十字形の靭帯の弛緩の患者では、断続的な右旋糖の注入は動きの前の十字形の靭帯(ACL)の弛緩、苦痛、膨張および範囲の重要な改善7,8

いくつかの研究ラインは、関節炎の介入のための関節内膝注射の使用を支持している。9しかし、関節内注射は、関節嚢への針の導入および可能性のある副作用のために、多くの臨床医の間で依然として議論の余地がある。 関節周囲注射に関する最近の報告は、関節関節または隣接する構造に対する治癒効果を示しているが、技術の10の変更は、膝OAに対する効果を高める Neurofascial（periarticular）prootherapyはperiarticularの感覚神経およびsubcutaneous平面に達するfascial浸透の特にポイントのまわりで注入を含みます。

本研究では、膝OAの痛みを緩和し、障害スコアを改善する上で、関節周囲対関節内注射効果を評価し、比較しました。

目的

我々は、膝OA患者の痛みや障害に対する関節周囲対関節内prolotherapyの効果を比較しようとしました。

方法

この研究は、Shahid Beheshti医科大学の倫理委員会によって審査され、承認されました。 この研究で実施されたすべての手順は、機関および/または国家研究委員会の倫理基準に従っていた。 この研究に関する情報は、すべての患者またはそれに付随する成人に口頭および書面の両方で包括的に与えられた。 彼らは、研究に含める前に書面でインフォームドコンセントを与えた。 この試験の臨床試験番号はIRCT2015102713364N3です。

患者の選択

無作為化臨床試験では、慢性膝OAを有する104人の患者が研究の被験者として登録された。 被験者は，コンピュータによって各患者に割り当てられた乱数に基づいて二つのグループに分けられた。 一方の群では関節内デキストロース前療法，他方の群では関節周囲デキストロース前療法を行った。 薬物溶液を注入した医師とフォローアップ訪問で患者を評価した医師は異なっており、被験者のグループに盲目であった。 年齢、性別、および体格指数（BMI）を含むすべての人口統計学的変数を測定し、指定されたデータシートに記録した。

包含基準は、50歳以上の慢性OA、放射線学研究によって文書化されたOAのグレード2以上、朝のこわばり<30分、および保存的療法に無反応の3ヶ月の患者であった。 除外基準は，重篤な基礎疾患，凝固障害，リウマチ障害の既往，糖尿病またはコルチコステロイド療法の既往，前療法または関節内注射，および外科的関節形成術の適応であった。

関節周囲注射

すべての鎮痛薬は、処置の48時間前および処置の2週間後まで中止された。 関節内群では、8ミリリットルの10％デキストロースと2ミリリットルの2％リドカインは、23G針によって膝蓋下アプローチを介して注入されました。 注射は、最初の注射の1および2週間後に繰り返された。 関節周囲群では、5mLの1％リドカインと5mLの20％デキストロースを注射器に混合し、2.5ccの溶液を膝の周りの4点（図1A）で皮下注射した（図1A）。 膝関節の上部外側および内側部分に二つの点が位置し，膝の内側線に一つの点が位置し，ひ骨の頭部に一つの点が位置していた。 注射は、2.5mLの薬物溶液（5mLの1％リドカインおよび5mLの20％デキストロース）によって、各点で23Gの針でファン単位で実施した。 注射は、最初の注射の1および2週間後に繰り返された。 すべての注射は同じ医師によって行われた。

図1膝の周りの関節周囲注射のポイント（青い点）と左膝の関節神経（赤ライン）。 注：（a）前後（B）および側方（C）ビューの観点から、変形性膝関節症の関節周囲注射の鍼治療ポイント。

痛みと障害の測定

注射後、患者は1、2、3、4、および5ヶ月のフォローアップ訪問を予定していました。 各訪問時に、痛みのための視覚的アナログスケール（VAS）は、0-100の範囲を使用して測定されました。 障害指数は、各訪問、運動範囲、および患者満足度におけるWestern OntarioarioおよびMcMaster Universities Osteoarthritis Index（WOMAC）スコアを使用して測定された。 WOMACスコアでは、異なる動きの難易度のスケールは、次のスケールに基づいて分類されます: 0=なし、1=わずか、2=中程度、3=非常に、4=非常に困難です。統計的計算は、ＳＰＳＳ２ ２（ＩＢＭ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ，Ａｒｍｏｎｋ，ＮＹ，ＵＳＡ）を用いて行った。 パラメトリック変数は、平均±SDとして提示され、Studentのt検定またはマン-ホイットニー検定によって分析された;ノンパラメトリック変数は、p<0.05が統計的に有意であると考えられて、カイ二乗またはフィッシャーの正確な検定によって分析された。 サンプルサイズは、95％の信頼区間、p=0.05および80％の検出力を有するサンプルサイズ計算ソフトウェアを使用して推定した。

結果

この研究では、110人の患者が登録されたが、関節周囲群の5人の患者と関節内群の1人の患者は除外され、104人の患者は研究の最後まで残った。 患者の年齢、性別、体重、身長、およびBMIは、二つのグループ間で有意に異ならなかった（表1）。

表1両方のグループの患者の人口統計学的変数 注：nとして示されているデータ、平均±SD、またはn(%)。 略語: BMI, body mass index.

Pain score

The VAS score was significantly lower in the periarticular group compared with the intra-articular group at 2 (p=0.001), 3 (p=0.001), 4 (p=0.001), and 5 months (p=0.001), but not at 1 month (p=0.22; Figure 2).

Figure 2 Pain score (VAS) in the periarticular and intra-articular injection groups. Abbreviation: VAS, visual analog scale.

womacスコア

WOMACスコアの異なる側面は、分散分析（ANOVA）とBonferroni検定を使用して二つのグループ間で比較しました。 座位からの上昇の難しさは、注射後5ヶ月で関節周囲群および関節内群の両方で有意に改善された（p<0.05）。 しかし、2つのグループ間の差は、いずれの時点でも有意ではなかった（図3）。 朝（覚醒）剛性スコアは、1ヶ月の訪問（p<0.05）から始まる関節周囲群と関節内群の両方で有意に改善されたが、研究中のいつでも関節周囲群と関節内群の間で有意差はなかった（図3）。

図3関節周囲および関節内注射群における上昇剛性持続時間と覚醒剛性持続時間の比較。Mann-Whitney u検定によって測定されたY軸は確率で示されます。 注：Y軸はMann–Whitney U検定によって測定された確率で示されています。

痛みの期間、関節ロック、および関節制限スコアは、すべての1-5ヶ月の訪問のそれぞれで両群で改善された。 痛みは、関節周囲群では3.7±0.8から1.8±0.9に5回目の訪問で、関節内群では3.6±0.4から2.8±0に改善された。5回目の訪問で。 とう痛期間は関節周囲群では全時点で関節内群に比べて有意に低かった。 関節ロックスコアは、すべての時点で関節内グループよりも関節周囲グループで有意に高かった（p<0.05）。 関節制限スコアは、関節周囲群のすべての時点で、関節内群と比較して有意に低かった（p<0.05;図4）。

図4関節周囲および関節内注射群における疼痛期間および関節ロッMann-Whitney u検定によって測定されたY軸は確率で示されます。 注：Y軸はMann–Whitney U検定によって測定された確率で示されています。

通常の歩行、階段登り、通常の活動および基礎となる痛みのスコアの難しさは、すべて1から5ヶ月の訪問 歩行の難しさは、4（p=0.54）と5（p=0.66）月の時間点を含む任意の時点で、関節周囲および関節内治療群間で有意に異ならなかった。 階段登りの難しさは、任意の時点で関節周囲群と関節内群の間で有意に差はなかったが（p>0.05）、通常の活動の問題は、すべての時点で関節内群（p<0.05）。 横になることに関連する平均疼痛は、すべての時点で関節周囲群と関節内群で有意に高かった（p<0.05;図5）。

図5歩行、階段登り、通常の活動の問題、関節周囲および内-関節注射群。Mann-Whitney u検定によって測定されたY軸は確率で示されます。 注：Y軸はMann–Whitney U検定によって測定された確率で示されています。

平らな滑らかな表面を歩くこと、階段を登ること、座っていること、立っていることの難しさは、1-5ヶ月の訪問 平坦な表面上を歩くことの難しさは、すべての時点で関節内群と比較して関節周囲群で有意に高かった（p<0.05）。 階段を登るの難しさは、関節内群と比較して関節周囲群で2（p=0.008）と3ヶ月（p=0.011）で有意に高かったが、4（p=0）ではなかった。163)および5(p=0.078)ヶ月。 座っていると立っている痛みは、すべての時点で関節内群と比較して関節周囲群で有意に高かった（p<0.05;図6）。 平坦な表面を歩く、階段を登る、座って立つことによる痛みは、すべてのフォローアップ時間の間に両方のグループで有意に改善された（図6）。

図6滑らかな表面の歩行、階段の上下、座っている痛み、関節周囲の立っている痛みの比較および関節内注射群。Mann-Whitney u検定によって測定されたY軸は確率で示されます。 注：Y軸はMann–Whitney U検定によって測定された確率で示されています。

議論

我々の研究では、膝関節の周りの右旋糖関節周囲注射によるプロ療法は、関節内注射に関連するものに匹敵する膝OAの痛み 関節周囲および関節内prolotherapy患者の両方が、フォローアップの5ヶ月後に膝OAの減少した痛みおよび障害を示した。 興味深いことに、関節周囲プロ療法は、いくつかの点で疼痛スコア（VAS）と障害スコア（WOMAC）に優れた効果を有していた。

関節周囲プロ療法は、関節内注射と比較して膝障害およびWOMACスコアの治癒に優れた効果を示した。 疼痛スコアは有意に低かった1-, 2-, 3-, 4-, そして、関節周囲群の5ヶ月の訪問は、関節内群と比較していた。 関節周囲注射は、TKA後の鎮痛効果のためのいくつかの最近の報告で示唆されている。11関節周囲注射は、患者制御鎮痛のための要件を大幅に削減することができ、TKA後の患者満足度を向上させることができます。12TKAにおけるこれらの報告以外にも、別の最近の研究では、関節周囲注射は、関節内prolotherapyにアジュバント効果を示しました。 リドカイン-コルチコステロイドの関節周囲注射は，膝Ｏ Ａ患者における関節内ヒアルロン酸単独の臨床的有効性を改善し，有用な補助治療法と考えることができる。一方、関節内注射は、以前の研究では報告されていない。 ヒアルロン酸の関節内注射は、関節内プラセボ注射と比較してわずかな効果しかない。 系統的レビューは、関節内効果が過大評価されている可能性があることを示唆している。14

膝機能の復帰は、膝OAの治療モダリティの重要な部分でもあります。 関節周囲プロセラピーは、関節内プロセラピーよりも顕著であった膝機能の多くの側面で治癒効果を示した。 この治癒効果は、特に平らな面を歩いたり、階段を上ったり下ったりするなど、活発な動きで観察されました。 関節周囲prolotherapyの効果に責任がある精密な分子ターゲットは解明されるべき残ります。 膝関節の周りの関節周囲の注射は、関節嚢の近傍で炎症反応を発火させる。 関節周囲領域への炎症細胞およびサイトカインの浸潤は，被膜関節における血液灌流を増強し，軟骨組織への栄養を増加させ，再生を増強する可能性がある。 高張性の右旋糖は炎症性cytokinesの増加によって慢性的に傷つけられたperiおよび内部articularティッシュの治療を刺激するために仮定されました。提案されている他の潜在的なメカニズムには、軟部組織の治癒および正の神経効果を支持する成長因子の放出を刺激することが含まれる。ローカルティッシュの16,17容積の拡張はまたティッシュレベルの効果を作り出すかもしれません。18

関節周囲prolotherapyのためのもう一つの提案されたメカニズムは神経prolotherapy(NPT)であり、Pybusらの仮説に関連する神経原性炎症および神経損傷の治療に基づいている19は、oaでよく見られるように、膝関節、靭帯、および腱からの深い痛み信号の繊維c伝達を記述した。 逆の神経衝撃はsubstance Pおよびカルシトニンの遺伝子関連のペプチッド(CGRP)が解放される血管に移動するが、頭脳のAntegradeの神経伝達原因の苦痛の認識は膨 二十年後、Lyftogt20は同じ概念を使用し、右旋糖のprolotherapyのneurogenic発火の禁止によってOAで共同苦痛および膨張を扱いました。20NPTは、毎週の間隔で皮下神経に近い皮膚のすぐ下に与えられます。21

注射点の部位は、ヒルトンの法則および以前に導入された慢性憲法傷害（CCI）注射点（図1A）に基づいて選択された。変形性膝関節症のための図１ＢおよびＣに示される鍼治療部位によれば、トリガーポイントは、右旋糖の注射のために選択される。 これらのトリガーポイントは、膝OAの痛み制御の主なポイントとして鍼治療で受け入れられています。 これらの刺acupuncture術の場所がcapsular軟骨で治療の効果を含むという概念は仮説であり、これはこの方法の使用で報告する最初の調査の1つです。

関節内注射および関節嚢の穿刺は、副作用および感染のリスクについての懸念のために、膝OAの管理に関する継続的な議論の対象となっている。 Hemarthrosisおよびポスト注入の苦痛は他の可能な副作用です。 関節周囲法は、膝OAにおける疼痛管理のための追加のモダリティを与える莢膜注射およびその副作用を回避する。 この研究の限界には、患者の同意を得る必要性、およびフォローアップのための延長時間の必要性およびフォローアップ訪問への患者の遵守が含まれ VASとWOMACの両方のスコアは主観的な尺度であり、個々の認識に依存しているため、客観的な測定ではなく、これは研究の限界である可能性があります。

結論

関節周囲プロ療法は、関節内注射に匹敵する膝OAの痛みおよび障害のいくつかの側面を有意に改善する。 さらに、関節周囲注射は、関節内注射に内在するリスクを回避する。 今後の研究では、様々な時点での関節内および関節周囲注射の両方の後にプロ療法の相乗効果があるかどうかを判断することができます。

開示

著者らは、この作業に利益相反は報告していません。

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