骨内注入

合併症

硬膜外麻酔または鎮痛後の合併症には、血管内または骨内注射、血腫、神経損傷、感染が含まれます。 図42-11は、尾側硬膜外ブロックの実行中の意図しない針の配置の部位を示しています。 硬膜外血管への局所麻酔薬の注射または骨髄腔への骨内注射は、局所麻酔薬の血中濃度および毒性反応の急速な増加をもたらす可能性がある。 そのような反応の徴候、症状、および治療は、以前に議論されてきた。 特に仙骨の骨化が不完全な乳児では、針を仙骨に通し、腸または骨盤臓器を穿孔することも可能である。

感染は、くも膜下腔または硬膜外腔のいずれかで発生する場合に重大な懸念があります。

感染は、くも膜下腔または硬膜外腔のいずれかで発生242 6年間にわたる1620人の子供を対象とした研究では、硬膜外膿瘍の発生率はゼロであることが判明しました。243カテーテルは、2日間（最大8日間）の平均のためにその場に残った。 成人の文献はまた、感染が珍しい合併症であることを示唆している。244,245しかし、表在性および深部膿瘍の両方が、特に免疫不全症候群および長期注入中の癌を有する患者において、めったに発生しない可能性がある。246硬膜外膿瘍および髄膜炎は、最も潜在的に重篤な合併症である。242,247硬膜外膿瘍の発症は外科的緊急事態であり、治療に失敗すると神経学的傷害につながる可能性があるためである。 徴候および症状（表42-6）は硬膜外血腫と同じであるが、発熱、赤血球沈降速度の増加、および左方向のシフトを伴う白血球数の増加もしばしば存在する。 外科的ドレナージが必要な場合があります。 小児における局所麻酔の大規模な多施設前向き研究は、最近、英国で完了しました。248以上10,000継続的な硬膜外ブロックを受けた子供たちは、5年間にわたって研究に登録され、三つの重篤な感染症（二つの硬膜外膿瘍と髄膜炎の一つのケース） これらの感染はすべて挿入部位感染に関連していた。 すべての培養物は黄色ブドウ球菌を増殖させた。 二十から五ローカル感染が報告され、主に黄色ブドウ球菌、および80％が所定の位置に48時間以上残っているカテーテルに関連付けられていました。 注意すべきことは、カテーテル挿入部位で発症したいくつかの限局性感染症は、カテーテルの除去後わずか数日で明らかになり、これらのうちの一つは硬膜外膿ように進行したことである。 これらの感染症は、カテーテルが所定の位置にある間に発症したかどうか、カテーテルを除去した後、皮膚の開いた部位を通って細菌が追跡されたため、ま おむつにある幼児および幼児はこれらのカテーテルおよび挿入の場所の細心の管理を要求する。 軽度の紅斑は、子供が数日間カテーテルを留置しているときにカテーテル挿入部位に時折発生し、これは蜂巣炎と区別されなければならない。 サイトが感染しているという質問がある場合は、カテーテルを除去する必要があります。 深刻な全身感染は210の子供の前向き研究で発生しなかったが、170尾側カテーテル（年齢3±1年）と40腰椎硬膜外カテーテル（年齢11±3年）3±1日間の場所にあった、35％が細菌で植民地化された。249植民地化のこの率は、尾部（25％）と腰部硬膜外（23％）のアプローチの両方と同様であった。 これらの結果は，植民地化は感染と同義ではないことを示唆している。 さらに、植民地化を感染に変えることができる要因は不明である。

尾部/硬膜外カテーテルの臨床経験は、特に仙骨前浮腫の存在下で、挿入部位から液体が漏出することが一般的であることを示している。 原因不明の発熱を発症し、尾部/硬膜外カテーテルも留置している小児は、カテーテルを除去する必要があります（第44章参照）。硬膜外血腫は硬膜外遮断後のまれな合併症でもある。

硬膜外血腫は硬膜外遮断後のまれな合併症でもある。 最適な結果は、迅速な診断と迅速な治療と減圧に依存する。 徴候および症状を表42-6に示す。 臨床的に重要な凝固障害または血小板減少症の存在は、硬膜外血腫を発症するための容認できないリスクであり、中枢神経軸遮断に対する禁忌であ

術後、尿閉は硬膜外麻酔および脊髄麻酔の両方と密接に関連している。 この点で、局所麻酔薬と中枢神経軸性オピオイドとを区別することが重要である。 局所麻酔による局所麻酔が尿閉を引き起こすという概念を支持するデータはなく、実際には逆のデータが存在する。 鼠径ヘルニアまたはorchidopexyを受けている幼児および子供の前向き研究では、尾部封鎖、外科医による腸内-腸hypogastric神経ブロック、または1:200,000エピネフリン（局所麻酔薬なし）の尾部注入からなるコントロールは、術後に排尿するのと同様の時間をもたらした。250鼠径ヘルニアおよび泌尿器科手術を受けている326人の子供のレトロスペクティブ研究では、237人が尾部ブロックを受け、66人が外科医によって局所麻酔を受けた。 尿閉の発生率は両群で同様であり，手術のタイプが尿閉の主要な決定要因であった。251

しかし、オピオイドの硬膜外およびくも膜下の使用は、尿閉の発生率の増加と関連している。 70μ g/kgの用量の硬膜外モルヒネ（現在は過剰とみなされる用量）は、尿保持の50％の発生率と関連していた252;尿保持を有する者の70％が治療を必要とした。 別の研究では、尾状にモルヒネを投与した後、27％の尿閉の発生率が33-100μ g/kgであると報告されたが、ほとんどの子供には尿カテーテルがあった。253最後に、50μ g/kgジモルフィンは、尿閉の11％の発生率と関連していた。254 33μ g/kgの硬膜外モルヒネの用量は、現在の練習で推奨される最も一般的です。

データは、硬膜外遮断後の神経損傷の発生率が以前に認識されていたよりも大きい可能性があることを示唆しています。

データは、硬膜外遮断後の神経 2500人以上の乳児および小児を対象とした前向き研究では、神経学的合併症の証拠は示されなかったが、レトロスペクティブレビューでは、1歳未満の5000人の乳児の3ヶ月に脊髄虚血のMRI証拠を伴う神経学的合併症があったと判断された。77,255英国の硬膜外監査は、この前向き研究で10,633人の子供に神経損傷の六つのケースを発見しました。 特に注目すべきは、傷害の認識の遅れでした; ブロックが配置された時間から2日が経過する前に症例は発見されず、ブロック後10日間の診断は行われなかった。 すべての子供は1年以内に症状を完全に解決しました。 二人の子供は慢性疼痛サービスへの紹介とガバペンチンによる治療を必要とし、一人の子供は手術中に脚のmalpositioningに起因する共通のひ骨神経損傷を発症した。 術後のポジショニングからひ骨神経損傷後に複雑な局所とう痛症候群の症状を発症した子供がいた。 この子は、（1）手術後の傷害の可能性としての運動遮断の早期認識の重要性と、（2）圧力傷害を予防する上での位置決めと介護の重要性を強調している永続的な運動ブロックを持っていた。 脊髄および器官の血の流れを査定するために着色されたmicrospheresを使用して若いウサギのin vivoの調査は、血圧の減少が、リドカインとのepidural麻酔と一緒に伴われたとき、脊髄の血の流れを減らしたことが分りました。256局所麻酔液へのエピネフリンの添加は、虚血の発生率を増加させなかった。 これらの研究は，乳児および小児における”複合技術”麻酔中に適切な全身血流を維持し，低血圧を速やかに治療することが特に重要であることを示唆している。 血圧の変化は乳児および小児ではまれであるため、低血圧は他の原因によるものである可能性が高く、血管内充填圧力、変力状態、および全身麻酔の深さの評価を促すべきである。