DO Not Resuscitate(DNAR)Orders
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著者:
Clarence H.Braddock III,MD,MPH(1998)
Jonna Derbenwick Clark,MD,MA
関連トピック: 麻酔と緊急の手順、無駄、事前ケア計画と事前指令の間に蘇生しないでください
コア事務員：家庭医学I内科I麻酔科I手術
トピック対処：
- 蘇生
- 心肺蘇生の歴史は何であり、蘇生命令を試みないのですか？
- 患者の自律性の役割は何ですか？
- 患者が自分の願いが何であるかを表現することができない場合はどうなりますか？
- CPRはいつ投与されるべきですか？
- CPRは常に有益ですか？
- どのように我々は直接医療給付を定義するのですか？
- 患者の生活の質はどのように考慮する必要がありますか？
- CPRはいつ源泉徴収されますか？
- DNAR注文はどのように書かれていますか？
- CPRが”無駄”とみなされた場合、DNAR命令を書く必要がありますか？
- CPRが無駄ではないが、患者がDNAR注文を望んでいる場合はどうなりますか？
- 家族がDNAR命令に同意しない場合はどうなりますか？
- “遅いコード”または”コードを表示”はどうですか？
- 蘇生を試みない（DNAR）注文とは何ですか？
- 特別な事情はありますか？
Do Not Attempt Resuscitation(DNAR)Orderとも呼ばれるDo not resuscitate(DNR)orderは、心臓および/または呼吸停止の設定で心肺蘇生(CPR)を受けるかどうかを示す、患者または代理意思決定者と協議して、認可された医師によって書かれています。 CPRは、心肺停止の根本的な原因を逆転させるための努力がなされている間、重要な器官への灌流を維持しようとする一連の特定の医療処置である。 DNAR命令は、事前指令の構成要素であっても、事前ケア計画によって示されていてもよいが、事前指令なしでは有効である。 （事前ケア計画と事前指令を参照してください）
心肺蘇生の歴史は何であり、蘇生命令を試みないのですか？
CPRおよびDNAR注文の歴史は、文献（Bishop et al. ら、２ ０ １ ０；Ｂｕｒｎｓ ｅ ｔ ａ ｌ．, 2003). 1960年代に、CPRは最初に可逆的な病気および傷害の後の目撃された心停止に苦しんだ大人および子供の麻酔科医によって行われました。 この介入の成功に基づいて、ＣＰＲは、心肺停止のすべての病因のためのケアの標準となり、蘇生に対する普遍的な推定同意が進化した（Ｂｕｒｎｓ ｅ ｔ ａ ｌ．, 2003). しかし、1974年に、アメリカ心臓協会（AHA）は、CPRを受けた多くの患者が有意な罹患率で生存していることを認識し、患者または代理の同意を得た後にCPRが示されない場合に医師がチャートに文書化することを推奨した（同著）。 この文書は正式にDNR順序として知られるようになりました。 最近の医学文献は、この文書への参照をdo-not-attempt-resuscitation（DNAR）として奨励し、CPRを実行することは保証ではなく命を救う試みであるという実用的な現実に基づいて自然死（AND）を可能にする（Venneman et al., 2008).
患者の自律性の役割は何ですか？
DNAR命令の当初の開始以来、成人患者とその代理人が医療上の決定を下す権利を尊重すること、それ以外の場合は自律性の尊重または人の尊重と この概念は、1991年の患者自己決定法で法的に強化されており、病院は高度なケア指令を作成し、終末期ケアの希望を明確にする成人患者の権利を尊重す 一般に、患者および家族とのコミュニケーションの改善の重点は患者の蘇生の状態に関する医学の無益への懇願に基づいて一方的な決定をする医者 以下を参照。
患者が自分の願いを表現できない場合はどうなりますか？
場合によっては、患者は意思決定に参加することができないため、心肺蘇生に関する好みを表明することができません。 このような状況の下で、二つのアプローチは、彼らが彼らの声を表現することができた場合、彼らが望む医療を患者に提供するための最良の試みが行わ これらのアプローチには、事前ケア計画と代理意思決定者の使用が含まれます。 （事前ケア計画と事前指令、および代理意思決定者を参照）
すべての患者が事前ケア計画を持っているわけではありません。 このような状況下では、患者に近く、患者の希望に精通している代理意思決定者を特定することができる。 ワシントン州は代理意思決定者の法的階層を認識していますが、一般的に近い家族や重要な他の人が議論に関与し、理想的にはいくつかのコンセンサスに達する必要があります。 すべての州が階層を指定しているわけではないので、州法を確認してください。 ワシントンの階層は次のとおりです:
- ヘルスケアの意思決定権限を持つ法定後見人
- ヘルスケアの決定のための弁護士の耐久力を与えられた個人
- 配偶者
- 患者の大人の子供（すべての合意）
- 患者の親
- 患者の大人の兄弟（すべての合意）
代理の意思決定者は、患者が望むものに基づいて、置換された判断基準を使用して決定を下すことが期待されている。彼女の願いを表現する。 決定能力をまだ発達させていない子供のような特定の状況では、両親は最善の利益基準と呼ばれる患者の最善に基づいて決定を下すことが期待さ
CPRはいつ投与されるべきですか？
CPRを見送る有効な医師の命令がない場合、患者が心臓または呼吸停止を経験した場合、ケアの標準はCPRを試みることです。 逮捕に対応する救急隊員は、CPRを投与する必要があります。 ワシントンの1994年以来、患者はブレスレットを身に着けたり、対応する救急隊員がCPRを見送るために医師の命令を尊重することを可能にする書類を運ぶことができる。 ワシントン州では、POLSTフォームは、高度な生命制限の病気を持つ任意の個人が効果的に外来患者の設定（ワシントン州医師会）を含む様々なヘルスケアの設定で生命維持医療を制限するために彼または彼女の願いを通信することを可能にするポータブル医師の注文シートです。CPRは常に有益ですか？
普遍的なCPRを試みる一般的なルールは、慎重な検討が必要です(Blinderman et al., 2012). 蘇生に関する決定に患者や家族を含めることは患者の自律性を尊重するが、心肺蘇生のリスクと潜在的な医学的利益に関する正確な情報を患者や家族に提供することも重要である。 特定の状況下では、蘇生が成功しないか、蘇生を生き残ることが根底にある病気を逆転させることなく苦しみを長引かせる共病につながるため、CPRは患者に直接臨床的利益を提供しない可能性がある。 一部の医師や倫理学者は、このような状況下でのCPRを医学的に不適切または”無駄”と定義しています（Burns&Truog,2007）。 したがって、心停止の近位および遠位の原因の両方を評価することは、成功した蘇生の可能性を決定する際に重要である（Bishop et al. ら、２ ０ １ ０；Ｂｌｉｎｄｅｒｍａｎ ｅ ｔ ａ ｌ． 2012). CPRが直接的な医療給付を提供する可能性がない場合、医師はDNAR命令を書いて蘇生を放棄することで倫理的に正当化される可能性があります。
どのように我々は直接医療給付を定義するのですか？
直接的な医療給付の可能性を判断することは、特に結果に大きな不確実性がある場合には困難な場合があります。
直接医療給付の可能性を判断 利益を定義するための一つのアプローチは、望ましい結果につながる介入の確率を調べます。 CPR後のアウトカムは、さまざまな臨床状況で評価されています。 一般に、入院心停止後の成人の生存率は８〜３ ９％の範囲であり、生存者の７〜１ ４％において良好な神経学的転帰を有する（Ｍｅａｎｅｙ ｅ ｔ ａ ｌ．, 2010). 小児では、入院中の心停止後の生存率は27％に近く、生存者の三分の一までで良好な神経学的転帰を有する（AHA、2010）。 病院外での逮捕はあまり成功しておらず、成人の生存率は7〜14％、乳児および小児の生存率は約3〜9％である（Meaney et al. ら、２ ０ １ ０；Ｇａｒｚａ ｅ ｔ ａ ｌ．, 2009). 一般に、これらの統計は集団全体を表し、必ずしも個々の患者の生存の可能性を反映するものではありません。 したがって、心肺停止の遠位および近位の両方の原因を含む複数の要因が、ＣＰＲが生存を促進する可能性を有するか否かを決定するために考慮され, 2010).
患者の生活の質はどのように考慮する必要がありますか？
CPRは、患者の生活の質が非常に悪く、CPRが循環安定性の回復に成功したとしても意味のある生存が期待されない場合、潜在的な利益を欠いているよう しかし、慢性疾患を有する患者は、しばしば健康な人よりもはるかに高い生活の質を評価するという実質的な証拠があるため、CPRが示されているか、医 患者の価値観、好み、および声明がそのような評価を知らせるとき、生活の質評価は最も信頼性があります。
CPRはいつ源泉徴収されますか？
多くの病院は、CPRが常に直接的な医療給付を提供するとは限らないという現実に基づいて、CPRを源泉徴収できる状況を記述する方針を持っています。 2つの一般的な状況は、CPRの源泉徴収を正当化します。
- CPRが無効になる可能性が高く、患者に直接医療上の利益を提供する可能性が最小限
- 無傷の意思決定能力を持つ患者または代理の意思決定者が明示的にCPRを見送るように要求したとき。
DNARの注文はどのように書かれていますか？
DNAR命令を書く前に、医師は患者またはその代理意思決定者と蘇生の好みについて議論する必要があります（Blinderman et al. ら，２ ０ １ ２；Ｑｕｉｌｌら，２ ０ １ ３．, 2009). この会話は、会話のために誰が出席したか、意思決定プロセスに関与したか、会話の内容、不一致の詳細を示す医療記録に文書化する必要があります。
これらの会話は困難であり、患者の好みの文脈の中で臨床的利益の潜在的な可能性を慎重に検討することを含む。
これらの会話は困難であ 医師は、患者の全体的な希望と目標の文脈の中で、心肺蘇生からの直接的な利益の可能性に対処することによって、会話を最も効果的に導くことが その後、患者およびその家族と協力して、これらの目標を最も効果的に達成する臨床的介入を決定することができる（Blinderman et al., 2012). このアプローチは、終末期ケアを提供するための目標指向のアプローチとして緩和ケア文献によって記述されている。CPRが”無駄”とみなされる場合、DNAR命令を書く必要がありますか？
医療提供者が満場一致でCPRが医学的に無駄であることに同意した場合、臨床医はそれを実行する義務はありません。
CPRが医学的に無駄であ それにもかかわらず、患者および/または彼らの家族はまだ蘇生を試みない（DNAR）順序についての決定に役割を持っています。 前述したように、患者または代理の意思決定者を関与させることは、すべての人々が重要な人生の決定に参加することを尊重することを示すために
多くの場合、患者または代理の意思決定者は、臨床状況と医学の限界に関する透明で正直な議論に従って、CPRの試みを見送ることに同意します。 このような状況下では、DNAR注文を書き込むことができます。 各病院には、有効なDNAR注文を作成するための具体的な手順があります。
CPRが無駄ではないが、患者がDNAR注文を望んでいる場合はどうなりますか？
場合によっては、患者は入院時にCPRの試行を見送ることを望むことがあります。 これらの患者の中には、CPRを試みることを控えるように自分の好みを示す高度なケア指令を持っている人もいます。 他の場合には、患者は、明示的にＣＰＲを実行しないように要求することができる。 患者が彼女の状態を理解し、そのまま意思決定能力を持っている場合、彼女の要求は尊重されるべきです。 この立場は、自律性の尊重に由来し、有能な患者の治療を拒否する権利を認識する多くの州の法律によって支持されています。家族がDNAR命令に同意しない場合はどうなりますか？
倫理学者と医師は、家族がCPRを試みることを見送るという勧告に同意しない場合、どのように進めるかについて分かれています。意見の相違がある場合は、質問を明確にし、CPRのリスクと潜在的な利益を患者や家族に伝えるためにあらゆる合理的な努力をする必要があります。
多くの場合、この会話は紛争の解決につながります。 しかし、困難なケースでは、倫理相談が役に立つ証明することができます。”遅いコード”または”コードを表示する”はどうですか？
スローコードとショーコードは、”象徴的な蘇生の形です。””遅いコード”は、CPRに似ているが蘇生の完全な努力ではない医療提供者によって行われる行為であり、”ショーコード”は、患者への害を最小限に抑えながら、家族に利益をもたらすために行われる短くて活発な蘇生である（Frader et al., 2010). スローとショーのコードは倫理的に問題があります。 一般的に、スローとショーのコードを実行すると、臨床的決定に関与する患者の権利が損なわれ、欺瞞的であり、患者が医療提供者に持っている信頼に違反し特別な事情はありますか？
蘇生命令を試みない患者では、考慮され対処されるべき特別な状況があります。 これらの状況は、主に、患者が外科的介入のために麻酔を受けるか、または緊急の処置を必要とする場合に生じる。 （麻酔および緊急処置中に注文を蘇生させないでくださいを参照）