Epiploic Appendagitis

緊急メッセージ：下腹部の痛みは、急性虫垂炎および急性憩室炎を含む多くの疾患を示す可能性のある症状であるため、epiploic appendagitis（EA）を誤診するのは したがって、緊急医療従事者は、特に手術が合併症のリスクを提示するため、EAを他の多くのエンティティと区別できることが重要です。

MAY MOHTY,MD,FAAP,FAAUCM,ANDREW WANG,MS-3
epiploic appendageは脂肪で満たされた嚢である（厚さ1-2cm、厚さ0。長さ5-5cm）は、主に横方向およびs状結腸領域に位置する結腸の表面に沿って見出される（図1）。 人体には、50-100の付属器があり、それは前および後に2列に平行に並んでいます。1Epiploic appendagitis(EA)、またappendicitis epiploica、出血性epiploitis、epiplopericolitis、またはappendagitisと言われて、epiploic appendageの伝染です。
epiploic appendagesの機能は不明であるが、それらが結腸の緩衝および免疫応答において役割を果たす可能性があることが提案されている。 各付属器は、1つまたは2つの結腸動脈および小さな排水静脈によって供給される。 リンパ管は、腸間膜結節系の一部として、付属器の周りまたはそれを通って走る。 付属器の任意のねじり、伸長、刺激、または静脈血栓症は、血管供給を損ない、虚血性梗塞、壊死、および付属器炎を引き起こす可能性がある。

ケースプレゼンテーション
56歳の白人女性は、右下腹部の腹痛の急性発症と私たちの緊急ケアセンターに提示しました。 患者は、これらの症状は、プレゼンテーションの数時間前に開始し、痛みが動きで悪化したことを指摘しました。 彼女は発熱、悪寒、悪心、嘔吐、下痢はないと言った。
患者は憩室炎、上腸間膜静脈血栓症、凝固亢進症、右乳房腫瘤、胃食道逆流症（GERD）、不安、および高コレステロール血症に有意な病歴を有していた。 再発性ｓ状結腸憩室炎に対する左結腸切除術，胆嚢摘出術，虫垂切除術，卵管結さつ術，腫りゅう切除術，拡張および掻爬術の外科的病歴を有していた。 彼女が緊急ケアセンターに提示した時点で、彼女はビタミンD3サプリメント、GERDのためのパントプラゾール、不安のためのvenlafaxineを服用していました。 彼女はタバコの使用の歴史を報告しなかったが、彼女は違法薬物の乱用とアルコール中毒の遠隔の歴史を持っていた。

観察と所見
患者の最初のプレゼンテーションでは、彼女のバイタルサインは次のとおりでした：

• 口腔温度：36。7°C
• 血圧：112/73mm Hg
• 心拍数：77ビート/分
• 呼吸数：20呼吸/分
• 酸素飽和度：室内空気に対して95％

身体検査所見は、患者の右下象限の触診に対する圧 腸音はすべての象限に存在し，肝ひ腫はなかった。 身体検査の他の所見はすべて良性であった。
診断研究
患者は、以下の検査室検査および画像検査を含むワークアップを受けた:

• 心電図
• 差動による完全な血球数
• 包括的な代謝パネル
• リパーゼ試験
• トロポニンIアッセイ
• 尿検査
• コントラストのない腹部と骨盤のコンピュータ断層撮影（CT）

患者の中腹部痛のために心電図が得られたが、正常な洞調律を示した。 完全代謝パネルおよび完全血球数の所見は正常範囲内であり，尿検査では中等度の血液および赤血球を示した。 トロポニンおよびリパーゼレベルも正常範囲内であり、心筋梗塞または急性膵炎の疑いを提起しなかった。 腹部CTスキャンは、浮腫の9ミリメートル合流結節で、前腹部脂肪の腹膜反射に軽度の脂肪座礁を示した、CTスキャンは15ヶ月前に行われて以来、新しい。 脂肪座礁の領域は横行結腸に隣接していた。 腸壁の肥厚および閉塞はなかった。 所見は、脂肪壊死またはepiploic虫垂炎の小さな領域を示唆していた（図2および3）。

診断
Epiploic虫垂炎。
コースと治療
患者は、1000mLの静脈内ボーラス0.9％塩化ナトリウム、彼女の評価の過程で発症した悪心のためのゾフラン、痛みのために必要に応じてモルヒネ 患者はZofranとPercocetの処方箋を与えられ、2日間で胃腸科医にフォローアップし、症状が悪化した場合はすぐに救急科に行くよう指示された後、家に退院した。
症状の発症から二日後、患者は完全な痛みの解決を有し、それ以来再発はなかった。

議論
疫学
Epiploic虫垂炎は、もともと急性憩室炎を有すると考えられている患者の2％-7％、およびもともと急性虫垂炎を有すると考えられている患者の0.3％-1％で報告されている。1EAは、人生の第二から第五十年の間に最も頻繁に発生し、患者は44.6歳（範囲、12-82歳）の平均年齢を有し、それは女性よりも男性で四倍頻繁に発見されます。2EAは結腸のどの部分にも発生する可能性がありますが、最も一般的には直腸結腸接合部（57％）に見られ、次いで回盲部（27％）、上行結腸（9％）、横行結腸（6％）、下行結腸（2％） 付属物は肥満の個人か最近重量を失ってしまった人に一般にあります。 したがって、EAはこれらの個人にもより一般的に見られます。

私たちの患者はEAのほとんどの患者の年齢範囲にありましたが、横行結腸近くの付属器の位置は、彼女の場合と同様に、EAでは一般的ではありません。既に述べたように、EAは付属器のねじれまたは伸長または付属器内の静脈の血栓症によって引き起こされる。 これが急性に起こると、虚血および梗塞が起こり、脂肪壊死を引き起こす。 漸進的なねじれは慢性の発火およびこうして慢性のappendagitisで起因し、頻繁に臨床徴候がありません。

臨床プレゼンテーション
EAを有する患者は、非放射性であり、物理的な動きで悪化している局所的な、鋭い、急性下腹部の痛みを提示します。 EAの患者の六十％から80％は、左腹部に痛みを持っています。 患者はまた、食後の膨満感、膨満感、嘔吐、早期満腹感、下痢、および時には低悪性度の発熱を報告する。 しかし、症状は様々であり、患者によって異なることが多い。 症状的には、EA患者は、急性虫垂炎（右側の腹痛）または急性憩室炎（左側の腹痛）の患者とほぼ同一の提示を有する。

EA患者の10％から30％では、身体検査所見は良性であり、腹痛に加えて、時折ガードされ、触知可能な塊である。 白血球数、赤血球沈降速度、およびC反応性タンパク質レベルは通常正常であるが、炎症反応のために軽度に上昇する可能性がある。

私たちのケースは、より一般的な左腹部の場所ではなく、右下象限の痛みの異常な提示のためにユニークです。 患者の最初の提示は、通常、急性虫垂炎を疑うために私たちを導いているだろうが、彼女はすでに虫垂切除術を受けていたので、これは除外されました。 急性憩室炎も疑われたが，急性憩室炎が最も多くみられる左下腹部ではなく右下腹部にとう痛を呈した。 さらに腹部Ｃ Ｔ所見で憩室炎は認められなかった。 患者の白血球数，赤血球沈降速度，内視鏡的逆行性すい管造影所見はすべて正常であり，身体検査で腫りゅうは触知されなかった。

診断
EAは、急性腹痛の画像検査を受けている患者または開腹術を受けている患者において、予期しない診断であることが最も多い。 さらに，ＥＡは急性虫垂炎や急性憩室炎と同様に存在するため，急性下腹部痛の他の原因が除外されている場合は除外による診断が一般的である。3腹部CTは診断のための好まれた方法ですが、CTが利用できなければ腹部の超音波は選択です。

腹部CTスキャンでは、直径1.5-3.5cmの脂肪密度の卵形構造が示され、結腸に隣接する薄く高密度の縁があり、腹膜ライニングが肥厚し、周囲の炎症性脂肪座礁が認められた。 しばしば、中央の低濃度点がそのような構造中に存在し、血栓化された血管系を表す。 慢性Ｅ ａでは，梗塞した付属器の石灰化が起こり，剥離して腹腔内緩い体になることがある。2

腹部超音波検査では、この患者は、最大圧痛部位の真下に微妙な低エコーリムを有する楕円形の非圧縮性の固体の高エコー塊を有することが示された。 ドップラー研究では、付属器の中心血流はなく、付属器を取り巻く高エコー炎症脂肪の正常な血流を示した。
鑑別診断

EAの鑑別診断は、下腹部痛につながる病理からなる長いことがあります。 しかし，臨床的提示と身体検査所見は，急性虫垂炎および急性憩室炎とのEAの混乱を引き起こすことが最も多い。4,5ほとんどの場合、腹部CTスキャンは、これらの3つのエンティティを区別するのに役立ちます。 急性虫垂炎の患者は、発熱、吐き気、嘔吐、および右下腹部の痛みを有する可能性が最も高い。 CTイメージングは、拡張された付録>6mm、虫垂壁肥厚（>2mm）、付属肢周囲脂肪座礁、および盲腸頂点の肥厚を示します。 急性憩室炎のＣＴ画像では結腸の肥厚とパラコール脂肪座礁を示した。 憩室炎の患者に通常憩室症の歴史がまたあります。 鑑別診断に含めるべき他の病因は次のとおりです:

• 腸間膜panniculitis
• 大網新生物
• 大網梗塞
• クローン回腸炎
• 子宮外妊娠
• 卵巣捻転
• 破裂または出血性卵巣嚢胞
• 回腸炎

治療
EAの治療には限られた研究が行われている。 一部の著者は、それが自己制限的な状態であり、必要に応じて経口抗炎症薬およびアヘン剤のコースで10日以内にそれ自体を解決すると信じている。 しかし、外科的にではなく保存的に治療された場合のEAの再発を示唆する研究に関するいくつかの論争がありました。 一部の著者は、外科的治療が再発および炎症誘発性癒着および腸重積などのまれな合併症を予防する唯一の方法であると考えている。 それにもかかわらず、外科と来る複雑化のために、操作は通常絶対に示されなければ避けます。
病気のコース

一般に、EAは手術なしで2-14日で解決することができる良性および自己制限状態です。1再発のリスクは実質的に低い。 そして、合併症率はさらに低いです。 非常にまれな状況下では、epiploic付属物はヘルニア嚢に落ち、絞殺されるか、または既に述べたように、石灰化し、腹膜腔（腹腔内の緩い体の最も一般的な源の一つ）の異物になることができる。 このような付属器はまた、腹部の他の部分に付着し、腫瘍性プロセスと誤解される可能性がある。

テイクホームポイント
EAは急性腹痛の過小評価された原因です。 緊急ケアの設定では、虫垂炎または憩室炎の疑いのある作業中に診断されることが最も多い。 EA患者の大部分は、鎮痛薬および制吐剤で保存的に治療することができる。
絞殺や腸重積の兆候がある場合は、外科医への紹介を考慮する必要があります。

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