PCRによるBartonella henselaeの検出による猫スクラッチ病の診断:リンパ節拡大患者の研究

DISCUSSION

この研究では、リンパ節組織におけるB.henselae htrA遺伝子を検出するために効率的かつ特異的なPCR法を用いた。 我々は、CSDの診断と互換性のある臨床症状に基づいて選択された患者を研究することを選択した。 これにより，ｃｓｄ基準の数に応じて分類された異なる患者群におけるＰＣＲアッセイの診断値を決定することができ，ｃｓｄ基準の多かれ少なかれ（時にはｎ ｏ）を提示する患者に対するＰＣＲ法の感度を予測できるようになった。 このようなアプローチは、我々の知る限り、これまでに使用されたことがなく、病因学的適応のないリンパ節腫脹患者の診断を行わなければならない医師 ＣＳＤの古典的な診断基準と比較して，ＰＣＲ分析は優れた特異性を示した。 それにもかかわらず、古典的な基準は、PCR結果が本物のCSD患者（私たちの研究では明確なCSD群の7人の患者の29人）に対して陰性になることがあるため、有用

この疾患の診断は、Debréらによって最初に記載されたものと同様のいくつかの基準に依存する。 (8). しかし、皮内皮膚試験は、いくつかの国ではもはや利用できず、さらに、Debréらによって最初に使用された基準のいずれもない。 疾患の病因マーカーである（8）。 したがって、古典的な基準の中で、猫との接触の歴史も、臨床的または組織学的検査のみでも、CSDの診断には十分ではない。 猫の傷を持つ患者の少数はCSDを開発し、可能なCSD関連のアデノパシーの多くのケースは他の原因に帰因することができます。 同様に、csdと互換性のある組織学的画像は、野兎病、Nicolas Favre病、またはmycobacteriosisなどの他の状態でも見られることがある。 血清学およびPCRの診断を含む新しい規準はB.のhenselaeによる伝染の診断のための価値であるべきである。

B.henselae抗体の血清学的検査は、利用可能な最初の微生物学的検査であったが、現在、可変陽性予測値を有する。 病気の初期で否定的である場合もあるのは間接診断方法です。 いくつかの研究（7、11、28）では、B.henselaeの間接免疫蛍光アッセイの陽性予測値は高い（≧91.4％）ことが報告された。 逆に、Ｂｅｒｇｍａｎｓ ｅ ｔ ａ ｌ． （６）およびＤｕｐｏｎ ｅ ｔ ａ ｌ． (10)CSD患者の血清学的検査の感度の欠如を発見しました。一方、B.henselaeに特異的なCSD血清学およびPCRアッセイの両方が陰性であることが報告されている。

(1, 3, 4, 5, 6, 12, 19, 28) 本物のCSDの場合、およびPCR検出の感度はしばしば80％未満です。 CSDの明確に定義された症例を試験した研究の中で、リンパ節試料の1つのPCRアッセイがCSDの診断に十分であることは示されていない。 Avidor et al. （4）は、三つの異なる標的を有する三つの異なるPCRアッセイを使用して、100％の感度を報告したが、これは日常的な診断における現在の練習ではありません。

いくつかのグループは、すでにCSDのPCR解析の診断値を評価しています(1, 3, 4, 5, 6, 12, 20, 27). しかしながら、これらの研究の比較は、ＰＣＲ標的、試料の種類、およびＣＳＤを定義するために使用される基準の違いのために困難である。 したがって、いくつかのプライマー対は、PCR増幅によってB.henselaeを検出するために使用されている(3, 4, 5, 6, 14). Ｂｅｒｇｍａｎｓらによって最初に採用された１ ６Ｓ ｒＲＮＡ標的。 （5）CSDのための肯定的な皮の試験結果の患者の間で96%および否定的な皮の試験結果の患者の間で60%の感受性を与えました。 第二の研究では、同じ著者（6）は、感度がそれぞれ、CSDのための二つ以上または三つ以上の基準を持つ患者のための86.4と100％であったことがわかりました。 私たちの研究で使用されているhtrA遺伝子は、CSDが疑われる患者の臨床サンプルを試験するために頻繁に使用されています。 Anderson et al. （３）およびＧｏｌｄｅｎｂｅｒｇｅｒ ｅ ｔ ａ ｌ． （12）は、それぞれ84と61％の感度を得たので、私たちの結果（76％の感度）は、このターゲット（3、4）のための最高に近いです。 16S rRNAとhtrAターゲットの比較は、前者のより良い感度を示した（60対43％）（26）。 Avidor et al. (4)glta遺伝子（クエン酸シンターゼをコードする）を16S rRNAおよびhtrA遺伝子と比較し、最初の二つのターゲットはhtrA配列（69％）よりも（それぞれ100および94％）より敏感であ 他のＰＣＲ標的は、我々の研究では試験されなかった。 しかし、結果の特異性は、すべての陽性試料について第二のアリコートを処理し、増幅することによって保証された。

偽陰性の結果は、Avidorらの比較研究によって示唆されているように、感度の欠如によって説明することができます。

偽陰性の結果は、Avidorらの比較研究によ （４）およびＳａｎｄｅｒ ｅ ｔ ａ ｌ． (25)、またはCSD中の他の種のBartonellaの存在によって(13,16,21)。 リンパ節組織のない臨床試料または長期間の抗生物質療法後に採取された試料の品質が悪いことも、これらの偽陰性結果のいくつかを説明するこ ほとんどの研究では、サンプルは新鮮なリンパ節生検標本またはリンパ節から採取された膿であった(3, 4, 5, 6). 他の二つのグループは、固定パラフィン包埋リンパ節（26、27）を使用し、増幅ターゲットとCSDを定義するために使用される基準に従って、40-70％の感度を得た。

CSDの診断は、単一の基準が金本位とはみなされないため、疫学的、組織学的、および細菌学的基準の組み合わせの存在に依存しなければならない。 CSDを定義するために使用される基準は、いくつかの著者（6、26、27）によって指摘されているように、その診断に使用される生物学的検査の感度と特異性の推 Anderson et al. （３）およびＡｖｉｄｏｒ ｅ ｔ ａ ｌ． (4)CSDの基準として猫との接触のみを有するリンパ節腫脹を有する患者を選択した。 我々の研究では、後者の基準は、患者が実際には化膿性腺症を有していたが、CSDを有するものとして私たちの患者の一つを誤って分類した。 サンダーとPenno（26）のPCRアッセイの感度は、ケース定義のための唯一の組織学的基準の使用によって65％であり、血清学的結果も考慮されたときに87％に増加し、組織学 Scottらの研究では。 (27)、患者は病理組織学的条件を満たしているために選択され、その後、異なる基準に従って分析された。 その作業におけるPCRアッセイの感度は68％（27）であった。 我々の研究では、組織学的証拠は、古典的な基準を表示する患者の84％に存在したが、PCR結果を含む強化された基準を使用した患者のわずか72％に存在した。 この診断が最終的に保持されなかった三つの患者においてＣＳＤと互換性のある組織学的症状があった。 我々の研究では、正確に定義された臨床的、血清学的、疫学的、および組織学的基準を採用した。 ＣＳＤの診断が確立されている患者だけでなく，リンパ節腫脹を呈しているすべての患者の中から選択され，古典的な診断基準に従って異なるグループに分けられた。 これにより，ＰＣＲアッセイの感度の良好な推定を得ることができた。

Goldenberger et al. (12)患者を四つのカテゴリー（特定のCSD、可能なCSD、未知の診断、および対照群）に分類し、リンパ節腫脹の症例に由来するものではない雑多なサンプルを試験し、61％の感度と100％の特異性を得た。 特に不確実なＣＳＤ患者に対するアッセイの診断値を推定するために，リンパ節腫脹の症例に盲目的に焦点を当て，ｃｓｄの通常の基準を用いて異なるグループを定義するために前向きにデータを収集することを好んだ。 したがって、CSDのための追加の基準としてB.henselaeのhtrA PCR検出の診断値とPCR結果を含む拡張された基準の診断値を決定しました。 血清学的結果（三つの偽陽性結果）と組織学的結果（二つの偽陽性結果）とは対照的に，対照群の患者はＰＣＲ検査結果が陽性でなかったため，ＰＣＲアッセイ結果のみがＣＳＤの診断に十分に特異的であると考えられた。

臨床的アプローチを採用して、我々は最初にCSDのための古典的な基準を満たす患者のグループのためのPCR解析の診断値を決定しました。 そのような患者の場合、診断は一般的に容易である。 より興味深いのは、診断が非常に困難であり、b.henselaeのPCRアッセイが非常に有用であるCSDのすべての基準を満たさない患者である。 このような状況は、臨床現場で頻繁に起こります：不在または非特異的な組織病理学、陰性血清学、または傷のない猫との接触、いくつかの基準の組み合 しかし，古典的な基準の一つまたはどれも提示されたが、他の診断を保持することができなかったCSD患者では、B.henselae PCRアッセイは三つの症例で陽性であった。 これら三つの患者が常にCSDのための古典的な基準の一つを表示した限り、我々は、強化された基準（PCR結果を含む少なくとも二つの基準）の診断値を試験した。 これらの新しい基準を使用することにより、CSDの診断は、患者の追加の10％のために確立されました。 したがって、PCRアッセイを追加の基準として使用することにより、CSD診断の感度は、特に不完全な診断基準を有する患者に対して、特異性の低下なしに 我々の研究では、B.henselaeのPCR検出は100％の特異性を持っていた。 したがって、PCR解析は、他の一つの診断基準の存在下でリンパ節腫脹を有する患者におけるCSDの診断のために十分であり得る。 興味深いことに，リンパ節生検は，感度が良好なリンパ節から採取した膿試料（ｃｓｄ検査が確定した群の膿試料のうち四つがＰＣＲ陽性であった）と特異性（対照群の膿試料が得られ，すべてがＰＣＲ陰性であった）でＰＣＲ増幅を行うことができるため，リンパ節生検を避けることができた。 患者の数が少ないため、この側面はさらなる研究で確認されるべきである。免疫組織化学的染色または培養のようなバルトネラ感染症の検出のための他の直接的な方法が、CSD診断のために報告されている。

れらの方法は、感度と特異性の欠如のために、私たちの仕事では使用されていません。 私たちの研究では、IsoVitaleXを濃縮したチョコレート寒天の培養が行われ、常に陰性でした。

一つの単離された領域に表在性リンパ節腫脹を呈する患者におけるCSDの診断を確立するために、我々はPCR解析によってB.henselae DNAの存在を最初に見てからなる病因学的アプローチの使用を提案する。 PCR陽性の場合、優れた特異性のためにCSDを保持することができる。 陰性PCR結果の場合、診断は、以下の基準の少なくとも二つの存在に依存する可能性があります：（I）陽性血清学、（ii）CSD（化膿性肉芽腫）と互換性のある組織学、または（iii）リンパ節腫脹の他の原因の排除とともに、リンパ節腫脹の数日または数週間の間に猫との接触。 1).