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Discussion

本症例では、硬膜外膿瘍を含む術後手術部位感染（SSI）の解決にもかかわらず、骨フラップ除去後に脳浮腫および外部腫脹が徐々に進行し、最終的に頭蓋形成術によって改善された。 本症例は骨皮弁除去後に限局性脳浮腫と外部腫脹がゆっくりと進行した点でユニークであった。 さらに、脳浮腫は残っていたにもかかわらず、頭蓋形成術後すぐに解決した。 私たちの知る限りでは、同様のケースは記載されていません。

水頭症や硬膜下滲出液などのCSF循環の中断による脳腫脹の遅延は、減圧頭蓋切除後の一般的な合併症であり、主にCSF吸収不良またはCSF流れの閉塞1345発生率は、各研究の様々な定義に応じて、0-88.2％であると報告されている。3皮下滲出液は、存在する場合、通常、頭蓋切除後1ヶ月以内に発症し、脳室腹膜シャントを必要とする水頭症は、存在する場合、一般的に1-6ヶ月の間に発356本症例では、コンピュータ断層撮影/MRIは、頭蓋形成術の前後に心室の拡大も硬膜下液の収集も明らかにしなかったため、CSF破壊の存在が遅延脳腫脹の原因であるとは疑われなかった。脳浮腫は、主に血管原性浮腫と細胞傷害性浮腫に分類される。

脳浮腫は、血管原性浮腫と細胞傷害性浮腫に分類される。7vasogenic浮腫は、画像所見および可逆的な臨床経過を考慮すると、本症例では細胞傷害性浮腫よりも浮腫のタイプである可能性が高い。 どの神経外科処置でも外科場所を囲む構造に影響を与え、管の内皮を傷つけ、毛管漏出および血頭脳の障壁の中断をもたらすかもしれません。8craniectomyは、特に、頭骨の欠陥を通してintracranial圧力を外側に解放し、最終的に浮腫の形成を促進する間質液圧力の必然的な減少を用いる細胞外スペースの拡大をも910脳浮腫の進行とともに欠損を介して脳が外部に膨潤すると、皮質静脈の圧縮は、硬膜縁と脳組織との間のせん断力および圧力力によって引き起こ11thus、脳のヘルニア部分の静脈鬱血に続いて脳浮腫の悪循環が続く可能性があります。

浮腫の急性期の自己制限的性質とは対照的に、浮腫および外部腫脹が亜急性期を超えて一貫して進行したという事実は、癒着などの浮腫の別のタイプの病因の存在を示唆している。 硬膜の内面とぴあ-くも膜との間の手術部位接着の程度は、硬膜閉鎖法および手術場の術後状態によって直接影響される。12本症例では、通常の術後癒着の形成に加えて、SSIによって誘導される炎症応答が癒着の発達を促進し、髄膜腫除去後のぴあ-くも膜の部分的な破壊が、患者に脳-ぴあ-くも膜-硬膜癒着の形成の素因となっている可能性がある。 また，最初の手術では硬膜代替として自由な頭蓋周囲フラップを使用し，自家移植は人工硬膜と比較して癒着を発症する可能性が高い。13このような状況の下で、大脳皮質、pia、くも膜、硬膜代替物、および筋皮弁の間の手術後の接着は、皮質静脈のねじれまたは硬膜縁による圧縮によって形成され、急性期の期間を超えて持続的な脳浮腫および外部腫脹をもたらす。 この仮説に従って起こる脳浮腫のために、皮質静脈還流の破壊の解決は浮腫を改善するために重要である。 本症例では，頭蓋形成術中に大脳皮質の外部突起を調整することにより皮質静脈のねじれと圧迫が解消され，脳浮腫が改善した。

SSI後の頭蓋形成術の最適なタイミングに関するコンセンサスは存在しませんが、この手順は通常、感染が制御され、脳腫脹が解消されると、遅延141516我々は、骨フラップ除去後10週間のための慎重な待ち時間とスキャンアプローチを採用しました。 この時までに、脳浮腫は改善しなかったが、MRIで徐々に悪化した。 しかし，画像所見，検査データ，臨床経過を総合的に検討したところ，活動性感染症，ＣＳＦ障害，てんかん発作，頭蓋内圧（ＩＣＰ）の重度の上昇などの病理学的状態は非常に低いと考えられた。 したがって、我々は頭蓋形成術を行うことにしました。 浮腫性脳は容易に正しい位置に戻ることができ、術後経過は良好であったため、当時の頭蓋形成術を行う決定は合理的かつ適切であると考えられた。

遅延脳浮腫および腫脹の根底にあるメカニズムについての私たちの仮説にはいくつかの制限があります。 まず，デジタルサブトラクション血管造影，インドシアニングリーンビデオ血管造影，ドップラー血流検査などの術前および術中血管評価を行わなかったため，静脈うっ血が実際に存在するかどうかを確認できなかった。 次に，浮腫性脳の生検は行わなかった。 したがって、この方法で観察できる病理を考慮することはできませんでした。 第三に、脳浮腫および腫脹は、疾患の自然経過として明らかに改善する。 しかし，頭蓋形成術直後にゆっくりと進行する浮腫が解消したことを考慮すると，浮腫は頭蓋形成術自体により改善したと考えられる。 さらなる症例報告が保証されています。 結論として、我々は頭蓋形成術後に急速に改善した骨フラップ除去後のCSF混乱の不在下で遅延脳腫脹のユニークなケースを経験しました。 骨フラップ除去後に限局性脳浮腫および外部腫脹が緩やかかつ遅延して進行する場合，ＩＣＰの増加または感染の悪化などの他の病理学的状態を排除した後，術後癒着による皮質静脈うっ血の改善のために頭蓋形成術を考慮すべきである。