PMC

ディスカッション

調査の主な目的は、成人および小児患者におけるRSIの実際の臨床実践を評価することでした。 我々の結果は、成人と小児患者の間のRSIの成分およびRSIの実践の両方において有意な異質性を確認した。 大多数の回答者が誤嚥のリスクを有する患者でRSIを使用したが、異なる状況でそうしなかった回答者の数は、成人RSIでは5.4から11.4％、小児rsiでは9.0から11.4％であった。 これは肺吸引がanaesthesiaと関連付けられる共通の死因に残るので危ない練習考慮することができます。7これらの報告された症例の大部分では、肺吸引の危険因子が同定されておらず、したがって、RSIは行われなかった。8現在、RSIはの次の条件、nonfasted、活動的な嘔吐、subileus、イレウス、限られた保護laryngeal反射および胃腸妨害がある患者で示されます。 さらに、rsiは、妊娠後期および分娩中に妊婦に実施されるべきである。9以前に公開されたデータに基づいて、残留胃容積（前庭面積）測定のためのポイント-オブ-ケア胃超音波は、リスクのある患者のさらなる同定のために有望10,11ヘッドアップの位置は機能残り容量の増加、改善されたpreoxygenationおよびdesaturationへのより長い時間と関連付けられます。12-14この調整は、罹患率および不飽和化の発生率を容易に減少させることができる。 私たちの調査では、成人の回答者の60.1％、小児患者の44.0％がヘッドアップの位置を好んでいました。 以前に発表された研究では、ヘッドアップの位置は、回答者の76-84％によって好まれました。15-17質の高いエビデンスに基づくデータはまだ不足しているが、RSIのヘッドアップポジションを推奨する必要がある。9

100%O2でタイトフィットフェイスマスクを3-5分間使用すると、連続的な気道陽圧の有無にかかわらず、酸素予備量を有意に増加させることがで 無気肺形成のリスクは、患者の安全性の増加によって上回る。 回答者の大半は、100％O2とタイトフィットマスクを持つ患者を前酸素化3分間（大人61。7％/小児56.6％、または5分19.9％/19.1％）。 ぴったりしたマスクとのPreoxygenationはanaesthesiaの誘導の標準的な部分として考慮されます。 近年、高流量鼻酸素カニューレ（HFNC）は、標準的な前酸素化の潜在的なアップグレード（無呼吸中の不飽和化までの時間を延長するため）として試験されているが、結果は矛盾している。17-19

麻酔導入前の胃管の要件に関するデータは限られています。 誘導の前の胃の管の挿入は胃内容物の避難を可能にし従って、逆流/抱負の危険の減少をもたらすことができます。 但し、anaesthesiaの誘導の間に胃の管をその場に残すことは逆流の危険を作成するより低いoesophageal括約筋を妥協します。 別の調査では、回答者の65％が小腸閉塞を有する患者の麻酔誘発の前に胃管を挿入し、誘導の間にそれを所定の位置に残した。16私たちの調査の回答者の大半は、成人のRSIのための胃管を挿入しました（挿入され、所定の位置に残され、27.7％、20.8％のrsiの前に胃内容物の避難と除去を挿入）。 エビデンスベースのデータは、RSIにおける正しい胃管管理を指定していません。 それでも、胃管が関連するリスクを軽減できるかどうかは常に考慮する必要があります。 全体として、回答者の38.3％は、RSIのための胃管の必要性がなかったことを示したが、これは腸閉塞（例えばイレウス）を有する患者のリスクであり得る。今日では、RSIの最も論争の部分の一つは、セリック操縦（輪状圧力）です。

Sellickの操縦のための正しい技術はanaesthesiaの誘導の前に輪状軟骨の10N圧力の適用および誘導の後の30Nへの圧力のそれ以上の増加である。12公開されたデータは、Sellick操縦を使用するときの練習の広い変化を示しています。 Sellickの操縦は患者の70から100%でRSIの間に使用されます。15,16,20小児科の人口を考慮すると、Sellickの操縦はより少なく頻繁に使用されます（幼児の58.6%は95と比較しました。学童では3％）。6Sellickの操縦の論争はまた私達の結果に反映される:38.5%/23.5%はRSIの間にSellickの操縦を常に行ったが、37.4%/54.2%はRSIの間にSellickの操縦を決して行わなかった(大人/子供)。 さらに、Sellickの操縦は頻繁に不正確に使用されます、例えば、71%でそれはanaesthesiaの誘導の後でだけ適用されます。20一方では、Sellickの操縦は喉頭鏡検査の眺めを悪化させ、挿管法を困難にするか、または不可能にすることができます。 Sellickの操縦の有効性そして安全はうまく設計された、十分に動力を与えられた、無作為化された比較試験で決して証明されなかった。 最近発表されたIRIS trial21は、偽のSellickの操縦と輪状圧迫を比較する初の無作為化された二重盲検非劣性試験でした。 その結果、シャム-セリックの操縦と輪状体圧の間の非劣性を証明することはできなかったが、研究は不十分であった。 肺吸引は、グループ間で同等であった（セリック操縦で0.6％対0。しかし、Cormack Lehaneグレード3および4の発生率が高く（10対5％、P<>30秒、47対40％、P<2001年、セリック-マニューヴァル-グループに加入。21IRIS試験の結果は、臨床診療におけるSellick manoeuvreの安全性と有効性についてさらに懸念を提起しました。 麻酔学のコミュニティのSellickの操縦についての討論が進行中であるが、臨床練習のRSIの部分としてsellickの操縦をもはや推薦しない複数の国民の指針があ22

オピオイドは古典的なRSIの一部とはみなされなかった。 しかし、RSI中のオピオイドは、喉頭鏡検査に対する心血管応答を低下させ、誘導剤の用量を減少させることができる。12現在、医師の92％までがRSI中にオピオイドを使用しています。23これは、オピオイドが66.0％/54でRSI中に投与された私たちの調査の結果と一致しています。ケースの9%および時々ケースの19.6%/25.7%で管理されて（大人/小児科）。 RSIにおけるオピオイドの全体的な使用は、成人で85.6％、小児患者で80.5％であった。

古典的なRSIでは、麻酔誘発のために選択された薬物は、スキサメトニウムと組み合わせたチオペントンであった。 これは、過去二十年にわたって変更されました。 2001年に、チオペントンはまだRSI4の88%で使用されましたが、今プロポフォールはRSIのためのanaesthesiaの誘導のための選択の薬剤です。15この変化は、我々の調査でも見られる：プロポフォールは、90.6％/82の血液力学的に安定した患者におけるRSIのための選択の薬剤であった。症例の8％（成人/小児）。

現在、血液力学的に不安定な患者、または低血圧のリスクが高い患者において、麻酔の誘導中により安全であると考えられる2つの薬物（ケタミン、エト Etomidateは管理の後で副腎皮質ホルモンの統合の抑制とつながり、敗血症または敗血症性の衝撃の患者で危ないことができます。 他の静脈麻酔薬とは異なり、ケタミンは血圧と心拍数の上昇につながることさえあります。 回答者の大半はケタミン42.3％/58を選択しました。RSIのためのhaemodynamically不安定な患者の4%（大人/小児科）およびetomidate37.9%/16.8%。 プロポフォールまたはチオペントンは、症例の29.5％/29.7％および8.4％/8.5％（成人/小児）で選択された。 しかし、これらの薬物は循環状態のさらなる悪化を招く可能性があるため、多くの人が血液力学的に不安定な患者では危険であると考えています。

Suxametoniumは古典的なRSI技術の一部ですが、rocuronium(1.2mg kg−1)24は同等の挿管条件を提供します。 世界的に、suxametoniumはRSIの間にneuromuscular封鎖の誘導のための第一選択の薬剤に残ります。 しかし、ロクロニウムの選択的解毒剤であるsuggamadexの利用可能性は、過去数年間にわたってRSIのロクロニウムの使用を増加させている。 私たちの調査では、suxametoniumは成人のRSIに選択された薬剤であり、回答者の56％がrocuroniumを使用している49.3％と比較してそれを支持していました。 この状況は、回答者の54.7％がロクロニウムを使用し、48.3％がスキサメトニウムを使用した小児患者で逆転した。 これは、小児の悪性温熱療法の恐怖、またはロクロニウムの急速な逆転のためのsugammadexの利用可能性および術後の残存神経筋遮断の発生率を最小限に抑えるさらなる可能性によって説明することができる。 1992年、食品医薬品局（FDA）は、スキサメトニウム投与後の悪性温熱療法の重篤な副作用および致命的な症例に関する警告を発表した。小児の25スキサメトニウムは、喉頭痙攣の治療およびRSIのために予約されるべきである。 深刻な副作用を考慮すると、小児RSIにおけるスキサメトニウムの役割は議論の余地があります。 少数の回答者のみが神経筋遮断の発症を監視した（成人/小児、時には32.9％/28.6％、常に14.0％/11.2％）。 これは改善のための可能な領域である可能性があります。 RSIの間の抱負のエピソードの大半はneuromuscular封鎖の手始めの前に軽いanaesthesiaの間に気管を挿管する試みにリンクされました。26

古典的なRSIの基本原則は手動換気の回避であり、従って胃への空気insufflationの危険を最小にし、抱負/逆流の危険を減らす。 しかし、この練習は、低酸素血症および心血管合併症のリスクと関連している。3,4限られた吸気圧力（≧12-15cmh2o）で手動または機械的に制御された換気は、胃を吸入することなく効果的な換気および酸素化につながり、公表されたデータによれば、十分に許容されると考えることができる。このような圧力制限換気をＲＳＩアルゴリズムに含めることは、「制御されたｒｓｉ」または「修正されたＲＳＩ」として記述される。 このような「制御されたRSI」は、医師の67〜85％（主に呼吸不全患者および小児患者）によって使用されている。8,30

誤嚥の危険がある患者のための標準的なケアは、カフ気管チューブで全身麻酔のための気道を確保することです。 歴史的に、8歳以下の子供では、uncuffed管はポストextubationのstridorの恐れのために使用されました。31しかし、現代の小児カフ気管チューブ（例えばマイクロカフ）は耐容性が高いと考えられており、チューブ交換の必要性を大幅に減らすことができます。 さらに、理想的なシールは逆流/抱負の危険を減らす。32,33航空路のシールの改良によって、袖口された管は終り潮二酸化炭素の測定を促進し、より高いinspiratory圧力の肯定的な圧力換気を可能にする。 新しいcuffed気管の管は集中治療の設定に含んでいるすべての小児科の患者で、安全に使用することができる。 唯一の安全前提条件は20cmh2oまたはより少しにintracuff圧力を測定し、限る必要性である;これは粘膜の損傷およびpostextubation航空路関連の複雑化の危険を最小に34私たちの調査の回答者の大半（40.8％）は、小児RSIのためにカフ気管チューブを使用していましたが、30.6％は新生児にカフ気管チューブを使用していませんでした。 この後者の練習は、支持データの欠如と新生児のためのカフ付きチューブの低い内径によって説明することができた。

ここ数十年のいくつかの調査では、rsiの実践が評価され、臨床実践の幅広い変化が明らかになっています。6,8,15,16,20,23,30しかし、これらの調査の唯一の少数は、成人と小児RSIの練習を比較し、それらのどれも任意のガイドラインの形成が続いていませんでした。 我々の調査の結果は、いくつかの潜在的に危険な側面を明らかにし、RSIを実行する際の臨床実践の広い変化の継続を確認しました。

調査の可能性のある制限は、回答率が低いことであり、ESAメンバーのわずか21％が調査に回答しているため、残りの79％の実践は不明である。 別の可能性のある制限は、回答者の構成であり、回答者の26.9％がヨーロッパ諸国から来ています）。 一方、世界56カ国から得られたデータを調査の強みと考えています。

結論として、調査の結果は、臨床診療におけるRSIの広い変動を確認した。 証拠に基づく証明された利益（または害）のない50年のRSIの後、患者の安全性を改善するための国際的なRSIガイドラインの形成が緊急に必要です。