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2. 症例報告
IV期肺腺癌と診断された58歳の女性は、8ヶ月前に進行性の労作性呼吸困難および非生産性咳の2週間の病歴を提示した。 彼女は最初にカルボプラチン、ペメトレキセド、およびペンブロリズマブ（2mg/kg）を用いた第一選択全身化学療法で治療されていた。 誘導化学療法の四サイクルは、優れた部分的な応答をもたらした（固形腫瘍における応答評価基準v1.1）。 臨床試験の一環として、現在のプレゼンテーションの5ヶ月前に、3週間ごとにペンブロリズマブ（2mg/kg）の維持が開始されました。 現在、彼女は発熱、悪寒、胸痛、喀血、動悸、ペダル浮腫、orthopnea、または胸膜炎の胸痛を否定した。 彼女は60パックの年の喫煙者だった。
検査では、彼女は無熱性で軽度の呼吸困難であった。 安静時の酸素飽和度は94％であり、歩行時には88％に減少した。 胸部検査で右中葉に限局性喘鳴を認めた。 チアノーゼ、クラブ、または浮腫はなかった。 実験室での評価には、正常な総白血球数とヘモグロビンが含まれていました。 完全な代謝パネルは正常であった。 二つの血液培養は陰性であった。
5週間前の画像と比較して、コントラスト強化された胸部CTは、右中葉に新しい焦点空域の不透明度を示した（図。 1A）。 肺塞栓症の証拠はなかった。 さらに、spiculated右上葉密度の形態の持続性/残存腫瘍の証拠があった。 気管支鏡検査では気管支内病変や気道分泌物は認められなかった。 気管支肺胞洗浄（BAL）流体は、主に好中球（N39、L5、M48、E3）であった。 微生物のための特別な汚れがあったように、BAL流体の培養は陰性であった。 右中葉の経気管支生検を行った。 主に気管支壁断片を含み，付着した肺胞状肺の微細な部分を含んでいた。 気管支粘膜に中等度から重度の炎症性浸潤が見られ，気管支上皮の損傷の病理学的証拠があった。 気管支粘膜の炎症性浸潤はリンパ球と好酸球を中心に構成されていた（Fig. 2A）。 これらの炎症細胞のわずか数は、隣接する肺胞中隔に拡張した。 反応性炎症性浸潤において予想されるように、リンパ球は、主にＣＤ３陽性Ｔ細胞（ＣＤ４＜ｄｉｖ ｉｄ＝「ｂｅ９ ４ｄｃａｆ７ｃ」＞＜／ｄｉｖ＞ＣＤ８）であった（図１ ０Ａ）。 2B-E）。
A.提示の時の右の中葉の強化（矢）。 B.プレドニゾンによる治療およびペンブロリズマブの中止後、浸潤は1ヶ月後に解決した。
経気管支生検所見。 A. リンパ球および好酸球からなる炎症性浸潤物が気管支粘膜内に見られる（矢印および挿入、左下）。 表面繊毛柱状細胞の露出および基底上皮（矢頭）の反応性変化の形態の気管支上皮への損傷の証拠がある。 B-E.リンパ球は主にT細胞、CD4>CD8（B.CD3。 C.CD20. D.CD4. E.CD8）。
抗生物質は処方されていませんでした。 薬物関連肺毒性と互換性のある病理学的所見の臨床的疑いに基づいて、ペンブロリズマブは停止し、彼女はプレドニゾン（1mg/kg/日）で治療され、8週間にわたって中止するテーパーで治療された。 プレドニゾンの最初の3日間にわたって、彼女の症状は著しく改善した。 彼女の1ヶ月の外来患者のフォローアップ訪問で、彼女の症状は完全に解決していた。 フォローアップ胸部CTでは、右中葉浸潤の完全な解像度を示した（Fig. 1B）。
薬物関連肺毒性の診断における肺生検の主な役割は、感染または腫瘍などの代替診断の排除である。 さらに，組織学的所見は薬物毒性の病理学的所見ではないが，明らかな病因がない場合の肺における炎症性浸潤の同定は，薬物毒性の臨床的印象を支持するのに有用であり得る。 現在の症例では、特定の代替病理学的診断の証拠はなく、炎症性浸潤（リンパ球および好酸球）の組成は薬物関連毒性と適合していた。 この印象は、感染の客観的証拠の欠如とコルチコステロイド療法による臨床的およびx線所見の迅速な解決によって支持された。 これらの知見に基づいて、我々はペンブロリズマブ誘発性焦点肺毒性を疑い、ペンブロリズマブは中止された。 患者はこの執筆の時点で病気の進行の証拠なしで癌指示された療法を離れて現在監視されています。
PD-1阻害剤関連肺炎に関する文献で利用可能なレポートを拡張するために、我々はまた、4月にクリーブランドクリニックで見られた追加の患者の臨床記録を見直しました7月2015と月2016(表1),そのうちの一つは、主にユニロバー浸潤を示しました(ケース1).
表1
チェックポイント阻害剤に起因する肺毒性を有する患者の概要（Cleveland clinic、2015年9月-2016年3月）。th>
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凡例：nsclc：非小細胞肺癌、smcc：小細胞癌、rcc：腎細胞癌、ggo：粉砕ガラス不透明度、rml：右中葉、rll：右下葉、na-利用できません。