Återhämtning från samhällsförvärvad lunginflammation: utsikten från toppen av isberget
en mycket vanlig fråga patienter med lunginflammation frågar är ” när blir jag bättre?”Mitt vanliga svar är en blandning av utbildad gissning och anekdotisk upplevelse: ”förmodligen inte i minst 6-8 veckor – och det kan vara längre”, mentalt minska den tidsramen för yngre patienter och öka den för äldre. Med tanke på hur grundläggande denna fråga är för våra patienter, studien i detta nummer av The journal av Wootton et al. är särskilt välkomna. Vad jag inte är säker på är om den genomförda studien verkligen har svarat på frågan.
Wootton et al. används seriell inspelning av symptomfrågeformuläret för samhällsförvärvad lunginflammation (CAP) (CAP-sym) för att uppskatta den genomsnittliga tiden för återhämtning av symtom hos 169 patienter. De viktigaste slutsatserna av studien är att de flesta patienter kommer att återgå till sin baslinje före lunginflammation, med 97% av symtomen som löser sig inom 10 dagar (medel 9,8 dagar, 95% CI 7,3-12,2 dagar). CAP-sym mäter 18 symtom inklusive hosta, bröstsmärtor, andnöd och trötthet .
hur kan vi då förena en uppenbar upplösning av symtom i genomsnitt 10 dagar med väsentliga bevis för att överlevande av CAP har signifikant sämre hälsoutfall under de följande månaderna till år? . Är resultaten av Wootton et al. generellt representativ för patienter med CAP någon annanstans? Är den” nya ” patologin som driver de negativa resultaten verkligen orelaterade med hastigheten och fullständigheten av lunginflammationens upplösning, eller mäter vi inte upplösningen ordentligt?
det finns ledtrådar i andra studier, många med olika resultat. Marrie et al. studerade 535 patienter och fann att vid 6 veckor rapporterade 64% av patienterna fortfarande minst ett CAP-relaterat symptom. El Moussaoui et al. studerade 102 vuxna med mild till måttlig lunginflammation (lunginflammation severity index grad I-III) med hjälp av ett annat symptomfrågeformulär till CAP-sym och fann att även om andningssymtom vanligtvis löstes inom 14 dagar, löste symtom på välbefinnande mycket långsammare och tog upp till 6 månader. Vidare hänfördes persistensen av symtom utöver 28 dagar till underliggande comorbida tillstånd, inte lunginflammationen i sig. Metlay et al. studerade 576 patienter med CAP och fann att över 50% av patienterna fortfarande rapporterade trötthet vid 90 dagar. Bruns et al. jämfört upplösningen av radiologiska fynd, kliniska fynd och patientsymtom. De fann att vid dag 28, medan radiologin hade lösts hos 68% av patienterna och kliniska tecken hade lösts hos 89%, var symtomen fullständigt lösta hos endast 42% av patienterna. Inte överraskande verkar det som om patienter som har svårare initiala symtom tar längre tid att återhämta sig .
ålder är helt klart en kritisk faktor i hastigheten och fullständigheten av återhämtning från CAP. El Solh et al. studerade 301 patienter med CAP och en medelålder på 74 år. De fann att över en tredjedel av patienterna hade nedsatt fysisk funktion vid urladdning, med 11% fortfarande nedsatt vid 3 månader. Premorbid kognitiv nedgång och comorbiditeter var viktiga prediktorer för nedsatt funktionell återhämtning. Radiologisk upplösning förlängs också kraftigt i äldre åldersgrupper, där 40% av patienterna i åldern 70 år eller äldre har ofullständig upplösning vid 6 veckor och 15% vid 12 veckor . Förekomsten av kronisk obstruktiv lungsjukdom (kol) verkar i synnerhet vara associerad med längre återhämtningstider från lunginflammation , och rökare har en långsammare upplösning av radiologiska förändringar än icke-rökare .
det är också möjligt att den infekterande patogenen kan spela en roll för att bestämma återhämtningshastigheten. Brandenburg et al. fann att hos 158 patienter med pneumokock lunginflammation kvarstod symtomen ofta vid 30 dagar, med mer än 50% av patienterna som fortfarande upplevde hosta och andnöd och 48% fortfarande producerar sputum vid den tidpunkten. Däremot verkar upplösningen av symtom från CAP på grund av mykoplasmainfektion vara snabbare, även om en av åtta patienter fortfarande har symtom vid 42 dagar .
hur tolkar vi det mycket betydande utbudet av resultat i dessa studier? Klart feber löser sig ganska snabbt, medan det är ovanligt att hosta och pleuritisk smärta kvarstår längre än 2 veckor. Sputumproduktion och andfåddhet (i vila eller under dagliga aktiviteter) löser vanligtvis också inom 2 veckor. Vad som är mycket svårare att fastställa, men i grunden mycket viktigare, är när patienter verkligen återvänder till sin baslinjehälsostatus och deras tidigare fysiska och kognitiva funktion. Det är troligt att olika resultat i studierna som beskrivs ovan beror på skillnader i patienternas åldersintervall och tidigare comorbid sjukdomsstatus, och i formuleringen och stilen i det använda frågeformuläret. Skillnader i kulturell och social acceptans av kroniska symtom kan också vara en faktor .
även om det inte är fastställt är det rimligt att anta att de som tar längst tid att återhämta sig är de som har störst risk för långsiktiga negativa hälsoutfall. Även små förhöjningar av systemiska inflammatoriska markörer såsom C-reaktivt protein har associerats med betydande ökningar i efterföljande hjärthändelser , och patienter med den högsta nivån av inflammatoriska markörer vid urladdning från sjukhus med CAP har de värsta 1-åriga resultaten . Persistensen av radiologiska infiltrat i månader hos vissa patienter tyder på ett fortsatt inflammatoriskt svar på låg nivå. Som har fastställts med förvärringar av KOL , kan vissa patienter aldrig återhämta sig till sin basfunktion efter en episod av CAP. Minskad fysisk aktivitet är förknippad med högre kardiovaskulär sjukdomsrisk , medan ökad fysisk aktivitet har en systemisk antiinflammatorisk effekt . Eventuell försämring av träningsfunktionen på grund av ofullständig återhämtning från CAP, även om patienter inte är medvetna om det, kan vara kritisk.
för att verkligen svara på frågan om ” när blir jag bättre?”, vi behöver mycket mer detaljerade studier av CAP-överlevande med hjälp av mycket objektiva verktyg. Detta kommer säkert att inkludera aktigrafi för att spåra fysisk aktivitet, seriell neurokognitiv bedömning och ett visst mått på systemiskt inflammatoriskt svar. Eftersom vissa CAP-överlevande fortsätter att ha sämre hälsoutfall än befolkningskontroller i flera år efteråt, för vissa kan det sanningsenliga svaret vara ”aldrig”. Att kunna exakt bestämma en” hälsosam ”återhämtningsprofil från en” ohälsosam ” kommer dock att vara ett betydande steg framåt när det gäller att utforma, testa och genomföra insatser för att förbättra de långsiktiga hälsoutfallen hos patienter som har haft lunginflammation.