Toipuminen avohoitopneumoniasta: näkymä jäävuoren huipulta
hyvin yleinen kysymys keuhkokuumepotilailla on: ”Milloin voin paremmin?”Tavallinen vastaukseni on sekoitus valistunutta arvausta ja anekdoottista kokemusta: ”todennäköisesti ei ainakaan 6-8 viikkoon – ja se voi olla pidempikin”, mikä vähentää henkisesti tuota aikakehystä nuoremmille potilaille ja lisää sitä vanhuksille. Ottaen huomioon, kuinka perustavanlaatuinen tämä kysymys on potilaillemme, tutkimuksen tässä numerossa lehden Wootton et al. on erityisen tervetullut. En ole varma, onko tehty tutkimus todella vastannut kysymykseen.
Wootton et al. Cap-sym (community-Observatory questionnaire, Cap-sym) – oirekyselyn avulla arvioitiin oireiden keskimääräinen toipumisaika 169 potilaalla. Tutkimuksen tärkeimmät johtopäätökset ovat, että useimmat potilaat palaavat keuhkokuumetta edeltävään lähtötilanteeseen ja 97% oireista häviää 10 päivässä (keskiarvo 9, 8 päivää, 95%: n luottamusväli 7, 3-12, 2 päivää). CAP-sym mittaa 18 oiretta, kuten yskää, rintakipuja, hengenahdistusta ja väsymystä .
miten sitten sovitetaan yhteen oireiden ilmeinen häviäminen keskimäärin 10 päivässä ja huomattava näyttö siitä, että CAPISTA selvinneillä on huomattavasti huonompi terveysvaikutus seuraavien kuukausien tai vuosien aikana? . Ovat havainnot Wootton et al. yleensä edustava potilaiden korkki muualla? Onko” Uusi ” patologia ajo haitallisia tuloksia todella liity nopeutta ja täydellisyyttä ratkaisun keuhkokuume, vai emme mittaa resoluutiota oikein?
muissa tutkimuksissa on johtolankoja, joista monet ovat saaneet toisistaan poikkeavia tuloksia. Marrie ym. tutki 535 potilasta ja havaitsi, että 6 viikon kuluttua 64% potilaista ilmoitti vielä ainakin yhden CAP: iin liittyvän oireen. El Moussaoui ym. tutkittiin 102 aikuista, joilla oli lievä tai keskivaikea keuhkokuume (pneumonia severity index grade I-III ) käyttäen erilaista oirekyselyä kuin CAP-sym ja havaittiin, että vaikka hengitystieoireet yleensä hävisivät 14 päivän kuluessa, hyvinvointioireet hävisivät paljon hitaammin, jopa 6 kuukautta. Lisäksi oireiden jatkumisen yli 28 päivän katsottiin johtuvan perussairauksista, ei itse keuhkokuumeesta. Metlay ym. tutki 576 CAP-potilasta ja havaitsi, että yli 50%: lla potilaista oli edelleen väsymystä 90 päivän kuluttua. Bruns ym. vertailtiin radiologisten löydösten, kliinisten löydösten ja potilaan oireiden erottelua. He havaitsivat, että päivään 28 mennessä radiologia oli parantunut 68%: lla potilaista ja kliiniset oireet olivat hävinneet 89%: lla potilaista, mutta oireet hävisivät kokonaan vain 42%: lla potilaista. Ei ole yllättävää, että potilailla, joilla on vakavampia ensioireita, kestää kauemmin toipua .
ikä on selvästi kriittinen tekijä YMP: stä toipumisen nopeudessa ja täydellisyydessä. El Solh ym. tutkittu 301 CAP-potilasta, joiden keski-ikä oli 74 vuotta. He havaitsivat, että yli kolmasosalla potilaista fyysinen toimintakyky oli heikentynyt kotiutushetkellä ja 11 prosentilla vielä kolmen kuukauden kuluttua. Premorbid kognitiivinen heikkeneminen ja liitännäissairaudet olivat keskeisiä heikentyneen toiminnallisen palautumisen ennustajia. Radiologinen paraneminen myös pitkittyy huomattavasti vanhemmissa ikäryhmissä: 40 prosentilla 70-vuotiaista tai sitä vanhemmista potilaista paraneminen oli epätäydellistä 6 viikon kohdalla ja 15 prosentilla 12 viikon kohdalla . Erityisesti keuhkoahtaumatautiin (COPD) näyttää liittyvän pidempi toipumisaika keuhkokuumeesta , ja tupakoivilla on hitaampi radiologisten muutosten häviäminen kuin tupakoimattomilla .
on myös mahdollista, että tartuttava patogeeni voi vaikuttaa toipumisnopeuden määrittämiseen. Brandenburg ym. todettiin, että 158 potilaalla, joilla oli pneumokokkikeuhkokuume, oireet jatkuivat usein 30 päivän kuluttua, ja yli 50%: lla potilaista oli edelleen yskää ja hengenahdistusta ja 48% tuotti vielä ysköksiä kyseisenä ajankohtana. Sen sijaan mykoplasma-infektiosta johtuvien oireiden häviäminen CAPISTA näyttää olevan nopeampaa, vaikka joka kahdeksas potilas saa oireita vielä 42 päivän kuluttua .
miten tulkitsemme näiden tutkimusten hyvin merkittävää tulosten kirjoa? Kuume häviää selvästi melko nopeasti, kun taas on epätavallista, että yskä ja keuhkopussin kipu jatkuvat yli 2 viikkoa. Ysköksen tuotanto ja hengenahdistus (levossa tai päivittäisen elämän aikana) myös yleensä häviävät 2 viikon kuluessa. Paljon vaikeampaa, mutta pohjimmiltaan paljon tärkeämpää, on se, kun potilaat todella palaavat perustason terveydentilaansa ja entiseen fyysiseen ja kognitiiviseen toimintakykyynsä. On todennäköistä, että erilaiset löydökset edellä kuvatuissa tutkimuksissa johtuvat potilaiden ikäjakauman ja aiemman oheissairaustilan eroista sekä käytetyn kyselylomakkeen sanamuodosta ja tyylistä. Myös erot kroonisten oireiden kulttuurisessa ja sosiaalisessa hyväksymisessä voivat olla yksi tekijä .
vaikka asiaa ei ole vahvistettu, on kohtuullista olettaa, että ne, joilla toipuminen kestää pisimpään, ovat niitä, joilla on suurin riski saada pitkäaikaisia haittavaikutuksia terveyteen. Jopa pieni nousu systeemisten tulehdusmerkkiaineiden kuten C-reaktiivinen proteiini on liittynyt huomattavaa kasvua myöhemmissä sydämen tapahtumia, ja potilailla, joilla on korkein tulehdusmerkkiaineiden vastuuvapauden sairaalasta CAP on huonoin 1-vuoden tulokset . Radiologisten infiltraattien pysyvyys kuukausien ajan joillakin potilailla viittaa matala-asteisen tulehdusvasteen jatkumiseen. Kuten keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheiden yhteydessä on todettu , jotkut potilaat eivät ehkä koskaan palaa lähtötoimintaansa Capin jakson jälkeen. Vähentynyt liikunta on yhteydessä suurempaan sydän-ja verisuonitautien riskiin , kun taas lisääntyneellä liikunnalla on systeeminen anti-inflammatorinen vaikutus . Mikä tahansa liikuntatoimintojen heikkeneminen, joka johtuu CAP: n epätäydellisestä toipumisesta, vaikka potilaat eivät olisikaan tietoisia siitä, voi olla kriittistä.
todella vastaamaan kysymykseen ” When will I be better?”, tarvitsemme paljon yksityiskohtaisempia tutkimuksia YMP: n eloonjääneistä käyttäen erittäin objektiivisia työkaluja. Tämä varmasti sisältää actigrafy seurata liikuntaa, sarja neurokognitiivisen arvioinnin ja jonkin verran mitattuna systeeminen tulehdusreaktio. Koska jotkut CAP eloonjääneet ovat edelleen huonompia terveysvaikutuksia kuin populaatiokontrollit vuosia myöhemmin, joillekin totuudenmukainen vastaus voi olla”ei koskaan”. Kuitenkin se, että pystytään tarkasti määrittämään ”terve” toipumisprofiili ”epäterveellisestä”, on merkittävä edistysaskel suunniteltaessa, testattaessa ja toteutettaessa toimenpiteitä, joilla parannetaan keuhkokuumeen saaneiden potilaiden pitkän aikavälin terveystuloksia.