GGC-läkemedel
introduktion
maligna ascites står för cirka 7-10% av alla fall av ascites. Ett antal mekanismer finns där cancer kan orsaka ascites, och dess utveckling är inte alltid synonymt med en diagnos av peritoneal karcinomatos. De två huvudorsakerna som observerats i Beatson West of Scotland Cancer Center är:
- Peritoneal karcinomatos sekundär till maligniteter av äggstocks-och urologiskt ursprung. I dessa fall uppstår ackumulering av ascites från blockering av de dränerande lymfatiska kanalerna och ökad vaskulär permeabilitet.
- kolon -, mag -, bröst -, bukspottkörtel-och lungcancer med omfattande levermetastaser som kan leda till funktionell cirros och portalhypertension.
bedömning/övervakning
historia
patienter söker ofta läkare på grund av symtom som:
- buksvullnad / smärta / obehag
- andnöd
- tidig mättnad
- illamående och kräkningar
viktminskning kommer ofta att berättas före utvecklingen av ascites.
undersökning
förekomsten av utbuktande flanker, en utspänd / fast buk eller en vred umbilicus bör leda till slagverk för slöhet och testning för skiftande slöhet.
undersökningar
- ascitisk vätska för cytologi och undersökning – se nedan för ytterligare detaljer
- CT eller ultraljud – kan bekräfta klinisk misstanke om ascites. Ultraljud används ofta för att markera en lämplig plats för paracentes, medan CT är användbart för att bekräfta mekanismen för ascitesbildning, bedöma bukhinnan, portvenen och levern
- blodprov – inkluderar FBC, U&Es, LFTs och koagulationsskärm. Under paracentesis monitor U&Es daily
Undvik serum CA125-testning eftersom det ofta är falskt förhöjt i närvaro av ascites. Faktum är att nästan alla patienter, inklusive män, med ascites eller pleuralvätska av någon orsak har förhöjd serumnivå av CA125. Vid äggstockscancer ska CA125 inte användas för att övervaka svaret under minst 28 dagar efter en paracentes.
Ascites
positiv ascitisk vätskecytologi behövs för att fastställa diagnosen malignitetsrelaterade ascites, om detta är i tvivel, t.ex. en patient med en historia av cirros. Cytologins totala känslighet för detektering av malignitetsrelaterade ascites är 58-75%.
skicka ascitisk vätska för undersökning för att bekräfta diagnosen och utesluta infektion. Dessa inkluderar:
- cellantal och differential
- bakteriekultur
- Albumin (för serum-till-ascites albumingradient)
- totalt protein
- glukos
- LDH och
- cytologi
provvolymen som skickas till patologi bör överstiga 200 ml om möjligt, eftersom känsligheten för diagnos av maligna ascites ökar med större provvolymer.
bakteriekultur är särskilt viktig hos dem med feber eller buksmärta, även om det bör noteras att peritoneal karcinomatos ibland kan efterlikna spontan bakteriell peritonit. Initialt ge antibiotika när ett förhöjt vätskeantrofilantal detekteras, men avbryta när det blir klart (genom positiv cytologi och frånvaro av tillväxt på bakteriekultur) att ascites är relaterad till malignitet och inte infektion. Ascitisk vätska kommer att vara makroskopiskt blodig i 20% av fallen.
prognos
Ascites hos kvinnor med en ny diagnos av epitelial äggstockscancer är inte nödvändigtvis associerad med en kraftigt begränsad prognos; sådana patienter kan leva i flera år när lämplig behandling mot cancer har upprättats. När en patient utvecklar ascites i samband med en icke-äggstockscancer är prognosen vanligtvis dålig och ofta mindre än tre månader.
behandling
behandling av bakomliggande orsak
hos kvinnor med en ny diagnos av epitelial äggstockscancer är den initiala behandlingen av valet kirurgisk debulking med kemoterapi. I närvaro av stora volymer ascites, eller om kirurgisk debulking inte är möjlig, kan primär kemoterapi ges med försenad primär operation efter 3 cykler av kemoterapi.
hos patienter med maligna ascites sekundära till andra solida tumörer är prognosen generellt dålig och operationens roll är inte fastställd. Palliativ systemisk terapi är ibland lämplig, med behandlingsregimen skräddarsydd mot den primära platsen för cancer.
paracentes
Abdominal paracentes med lämplig ascitisk vätskeanalys är det mest effektiva sättet att diagnostisera orsaken och bestämma om ascitisk vätska är infekterad. Upprepad abdominal paracentes behövs ibland för kvinnor med äggstockscancer, medan kemoterapibehandling är etablerad, med frekvensen av dränering igen styrd av patientens symtom. För patienter där kemoterapi sannolikt inte är effektiv och som kräver upprepad dränering, bör en inneboende kateter övervägas. Vid paracentes:
- målet bör vara att tömma 1 liter var 2-4: e timme tills det är torrt och klämma fast avloppet däremellan.
- stora volymer vätska kan vanligtvis avlägsnas utan rädsla för hemodynamiska följder eller cirkulationssvikt.
- tillgängliga data tyder på att kolloid / albuminersättning för att förhindra hemodynamisk försämring efter paracentes inte är nödvändig.
- avloppet ska avlägsnas efter 48 timmar.
patienter har ofta en dålig aptit och därför bör en diet för att maximera kaloriintaget övervägas. Patient med samtidig tarmobstruktion kan kräva parenteral näring.
diuretika
Tänk på om det finns perifert ödem eller eldfasta ascites. De är mer benägna att vara effektiva om portalhypertension bidrar till ascites patofysiologi. Diuretika kan orsaka hypotoni och intravaskulär utarmning, så svaret måste övervakas individuellt. Spironolakton oral 100 mg dagligen är den föreslagna initialdosen, med titrering uppåt vid behov. U&Es måste övervakas noggrant vid behov. Furosemid kan betraktas som ett alternativ om hyperkalemi utvecklas.