GGC medicin
introduktion
maligne ascites tegner sig for ca.7-10% af alle tilfælde af ascites. Der findes en række mekanismer, hvorved kræft kan forårsage ascites, og dens udvikling er ikke altid synonymt med en diagnose af peritoneal carcinomatose. De to hovedårsager observeret i Beatson vest for Skotland kræftcenter er:
- Peritoneal carcinomatose sekundært til maligniteter af ovarie og urologisk Oprindelse. I disse tilfælde skyldes akkumulering af ascites blokering af de drænende lymfatiske kanaler og øget vaskulær permeabilitet.
- colon -, mave -, bryst -, bugspytkirtel-og lungecancer med omfattende levermetastaser, som kan resultere i funktionel cirrose og portalhypertension.
vurdering/overvågning
historie
patienter søger ofte lægehjælp på grund af symptomer som:
- abdominal hævelse / smerte / ubehag
- åndenød
- tidlig mæthed
- kvalme og opkastning
vægttab vil ofte blive fortalt før udviklingen af ascites.
undersøgelse
tilstedeværelsen af svulmende flanker, en udstrakt / fast mave eller en everted umbilicus bør føre til perkussion for sløvhed og test for skiftende sløvhed.
undersøgelser
- ascitisk væske til cytologi og undersøgelse – se nedenfor for yderligere detaljer
- CT eller ultralyd – kan bekræfte klinisk mistanke om ascites. Ultralyd bruges ofte til markering af et passende sted til paracentese, mens CT er nyttigt til at bekræfte mekanismen for ascitesdannelse, vurdering af peritoneum, portalven og lever
- blodprøver – inkluderer FBC, U&Es, LFTs og koagulationsskærm. Under paracentesemonitor U&Es dagligt
undgå serum CA125-test, da det ofte er falsk forhøjet i nærvær af ascites. Faktisk har stort set alle patienter, inklusive mænd, med ascites eller pleuralvæske af enhver årsag forhøjet serumniveau på CA125. Ved ovariecancer bør CA125 ikke anvendes til at overvåge respons i mindst 28 dage efter en paracentese.
Ascites
positiv ascitisk væskecytologi er nødvendig for at etablere diagnosen malignitetsrelateret ascites, hvis dette er i tvivl, f.eks. en patient med en historie med cirrose. Den samlede følsomhed af cytologi til påvisning af malignitetsrelaterede ascites er 58-75%.
Send ascitisk væske til undersøgelse for at hjælpe med at bekræfte diagnosen og udelukke infektion. Disse omfatter:
- celletal og differential
- bakteriekultur
- Albumin (til serum-til-ascites albumingradient)
- Total protein
- Glucose
- LDH og
- cytologi
prøvevolumen sendt til patologi bør overstige 200 ml, hvis det er muligt, da følsomheden for en diagnose af maligne ascites øges med større prøvevolumener.
bakteriekultur er særlig vigtig hos dem med feber eller mavesmerter, selvom det skal bemærkes, at peritoneal carcinomatose undertiden kan efterligne spontan bakteriel peritonitis. Giv oprindeligt antibiotika, når der opdages et forhøjet væskeneutrofilantal, men afbryd, når det bliver klart (ved positiv cytologi og fravær af vækst på bakteriekultur), at ascites er relateret til malignitet og ikke infektion. Ascitisk væske vil være makroskopisk blodig i 20% af tilfældene.
prognose
Ascites hos kvinder med en ny diagnose af epithelial ovariecancer er ikke nødvendigvis forbundet med en stærkt begrænset prognose; sådanne patienter kan leve i årevis, når passende behandling mod kræft er etableret. Når en patient udvikler ascites i forbindelse med en ikke-ovariecancer, er prognosen normalt dårlig og ofte mindre end tre måneder.
behandling
behandling af underliggende årsag
hos kvinder med en ny diagnose af epithelial ovariecancer er den indledende behandling af valg kirurgisk debulking med kemoterapi. I nærvær af ascites med stort volumen, eller hvis kirurgisk debulking ikke er mulig, kan primær kemoterapi gives med forsinket primær operation efter 3 cyklusser med kemoterapi.
hos patienter med malign ascites sekundært til andre solide tumorer er prognosen generelt dårlig, og operationens rolle er ikke fastlagt. Palliativ systemisk terapi er undertiden passende, med behandlingsregimen skræddersyet til det primære kræftsted.
paracentese
Abdominal paracentese med passende ascitisk væskeanalyse er den mest effektive måde at diagnosticere årsag på og bestemme, om ascitisk væske er inficeret. Gentagen abdominal paracentese er undertiden nødvendig for kvinder med kræft i æggestokkene, mens kemoterapibehandling er etableret, med hyppigheden af dræning igen styret af patientens symptomer. For patienter, hvor kemoterapi sandsynligvis ikke er effektiv, og som kræver gentagen dræning, bør et indbygget kateter overvejes. Når du foretager paracentese:
- målet skal være at dræne 1 liter hver 2-4 time, indtil det er tørt, og klemme afløbet imellem.
- store mængder væske kan normalt fjernes uden frygt for hæmodynamiske følgevirkninger eller kredsløbssvigt.
- tilgængelige data antyder kolloid / albumin erstatning for at forhindre hæmodynamisk forringelse efter paracentese er ikke nødvendig.
- afløbet skal fjernes efter 48 timer.
patienter har ofte en dårlig appetit, og derfor bør en diæt for at maksimere kalorieindtaget overvejes. Patient med samtidig eksisterende tarmobstruktion kan kræve parenteral ernæring.
diuretika
overvej, om der er perifert ødem eller refraktær ascites. De er mere tilbøjelige til at være effektive, hvis portalhypertension bidrager til ascites patofysiologi. Diuretika kan forårsage hypotension og intravaskulær depletion, så respons skal overvåges individuelt. Spironolacton oral 100 mg dagligt er den foreslåede initialdosis, med titrering opad efter behov. U& Es skal overvåges nøje efter behov. Furosemid kan betragtes som et alternativ, hvis hyperkaliæmi udvikler sig.