Intra-aorta ballongpumpplacering i koronar bypass-transplantationspatienter efter antagningsdag

i denna studie fann vi att graden av preoperativ iabp-placering hos patienter som väntar på CABG var signifikant högre när patienten togs in på en helg (lördag/söndag) jämfört med en vardag. Så vitt vi vet är detta den första studien som undersöker sambandet mellan antagningsdagen och graden av iabp-placering.

Variation som en indikator på vårdkvalitet är ett nytt undersökningsmål med målet att förbättra patientcentrerad vård genom att ta bort variabilitet baserat på icke-kliniska faktorer. Det har varit få exempel som tittar på variationer i praktikmönster av icke-kliniska faktorer. Det mest anmärkningsvärda exemplet är från Dartmouth Atlas of Healthcare som fann betydande variationer i praktikmönster över geografiska regioner i USA på samma sätt hittades variationer i leverans av kejsarsnitt över olika veckodagar . Många faktorer har spekulerats för att orsaka övningsmönstervariationer längs icke-kliniska faktorer, såsom bekvämlighet, ekonomiskt incitament, marknadstävlingar och så vidare. Det mesta av denna litteratur fokuserar på procedurer som är diskretionära och mindre invasiva. Vi utvidgar denna undersökningslinje till hjärtkirurgi som, som ett komplext förfarande, skulle tros kontrolleras under strikta kliniska riktlinjer och inte påverkas av icke-kliniska faktorer.

tidigare studier har undersökt effekten av antagningsdagen på de kliniska resultaten av olika förfaranden. Litteraturen är dock blandad om kirurgiska resultat när man jämför helg till vardagsinträde. Till exempel undersökte Baid-Agrawal och kollegor resultaten av njurtransplantation när de utfördes på en helg jämfört med en vardag med hjälp av UNOS-databasen. De drog slutsatsen att resultaten för avliden njurtransplantation i USA inte påverkades av operationsdagen . Detta står i kontrast till resultaten från Glance och kollegor som utnyttjade sjukvårdskostnaden och Utnyttjandeprojektet Nationwide Inpatient Sample (HCUP NIS) för att utvärdera patienter som genomgår större operationer, inklusive CABG, för att avgöra om de var mer benägna att dö eller uppleva en stor komplikation när operationen utfördes på en helg jämfört med en vardag. Utredarna bestämde att patienter som genomgick icke-framväxande större hjärt-och icke-hjärtkirurgi på en helg hade en signifikant ökad risk för dödsfall och större komplikationer jämfört med de som genomgick operation på en vardag . Detta väcker frågan om potentiella systembaserade och icke-kliniska faktorer i samband med en ”helg effekt.”Vår studie skiljer sig och expanderar på detta arbete genom att fokusera på variationer i procedurhastigheten, förutom kliniska komplikationer och dödlighet. Variation i sig är det primära resultatet eftersom det indikerar brist på standardisering i klinisk praxis av skäl som inte förklaras av en specifik klinisk indikator.

vårt fokus på icke-klinisk variation som resultat är avgörande för att förbättra kvaliteten på vården som patienter får. Placering av Iabp är förknippad med många risker, såsom större ischemi och dödlighet . Medicinskt onödiga förfaranden utsätter patienter för risker utan klinisk nytta. Att säkerställa lämpligheten av alla kliniska förfaranden är avgörande för att förbättra vårdkvaliteten. Förekomsten av denna variation i iabp-procedurhastigheter mellan veckodagar indikerar att tillämpningen av ett invasivt förfarande inte bara är mycket varierande bland institutioner, men är mycket föremål för icke-kliniska faktorer och påverkas av veckodagsvariation. Hälso-och sjukvårdsbeslut bör vara evidensbaserade och patientcentrerade. Det är viktigt att icke-kliniska faktorer minimeras vid administrationen av vården.

behovet av att minimera icke-kliniska faktorer framhävs av flera intressanta hjälpfynd som hittades i denna studie. Till exempel fann vi bevis på skillnader i ras och försäkringsstatus. Svarta populationer var mindre benägna att få Iabp jämfört med vita populationer trots ingen skillnad i klinisk presentation. Vi fann också att försäkringsstatus var en prediktor för iabp-placering. Detta överensstämmer med en växande mängd litteratur om kirurgiska skillnader. Även om undersökningen av dessa andra skillnader ligger utanför ramen för denna studie, understryker förekomsten av dessa icke-kliniska influenser en oro för påverkan av icke-kliniska faktorer på övningsmönster.

denna studie har vissa styrkor och begränsningar. En stor styrka är den stora provstorleken som fångats med hjälp av en statewide-databas. OSHPD-databasen är kraftfull och gjorde det möjligt för oss att utvärdera ett brett spektrum av både kliniska och icke-kliniska data under en femårsperiod. Detta gav oss möjligheten att utesluta komorbiditeter som fungerar som tydliga kliniska kontraindikationer för placering av IABP. På grund av den stora och varierande befolkningen kunde vi kontrollera för en mängd olika faktorer som stratifierades ytterligare för att bestämma signifikanta skillnader mellan grupper. Denna studie är föremål för de inneboende begränsningarna i en retrospektiv databasanalys. Stora administrativa databaser saknar ofta klinisk granularitet och det finns en potential för en betydande mängd kvarvarande förvirring. Detta hindrar oss från att göra svepande slutsatser om arten av våra resultat och gör framträdande behovet av ytterligare undersökningar. Dessa undersökningar måste fånga annan relevant och individuell information som inte fångades i OSHPD, såsom STS-poäng, brådskande klinisk intervention och andra relevanta och individualiserade kliniska influenser som inte kan fångas i bredare skala. Liknande, eftersom OSHPD inte tillhandahåller de uppgifter som krävs för att skilja mellan framväxande, valfri, och brådskande patientfall, denna studie kunde inte stratifiera på grundval av svårighetsgrad och brådskande fall. Dessutom, eftersom detta ämne är föremål för förspänning av kirurg och interventionell kardiolog, är en specifik begränsning oförmågan att redogöra för läkarnas preferens och övningsteknik som kan förvirra resultaten. Detta är en viktig faktor, eftersom det kan finnas en mängd olika faktorer som kan hindra en patient från att genomgå en operation på en helg, inklusive kirurg preferens, operationssalen tid och personal tillgänglighet, och sjukhus politik. Dessutom begränsar dataåldern (2006-2010) från databasen omfattningen av våra resultat och motiverar ytterligare undersökningar för att avgöra om denna trend har hållits. Dessa typer av faktorer kommer att vara avgörande för att förstå i framtida undersökningar för att kvantifiera och identifiera övningsmönstervariationer baserat på veckodag kontra helginträde. Dessutom kommer det att vara viktigt att undersöka om ekonomiska eller patientresultat påverkas av dessa beslut. Vi kunde inte heller redogöra för en potentiell ”vardagsförskjutning” bland patienterna. Vi kunde inte mäta om patienter med mindre allvarliga fall inte släpper in sig på sjukhuset på helgerna, vilket därför skulle skapa en helgpopulation av patienter som uppvisar en mer intensiv sjuklighet och därför inte kan undvika att gå till sjukhuset. Därför bör ytterligare kvalitativ forskning undersöka rollen för patientbeteenden på helgeffekten för att bestämma det bästa sättet att standardisera proceduren.

vår studie har viktiga konsekvenser. Upptäckten av denna trend indikerar behovet av ytterligare undersökningar av de kliniska orsakerna till placering av IABP och kan återspegla en underliggande oenighet med nuvarande riktlinjer för praxis. Framtida riktlinjeförfining bör säkerställa breda insatser i utvecklingsprocessen för att säkerställa större inköp och därmed bredare efterlevnad. Det har visats att processen genom vilken samförstånd utvecklas kan påverka resultaten och acceptansen av resultaten. Till exempel kan detaljer som hur konsensus definieras, hur oenighet hanteras och hur känslig gruppen är för att behandla frågor påverka den föreslagna riktlinjens slutliga acceptans. Dessutom, med tanke på våra resultat, är det viktigt att föreslå riktlinjer för placering av IABP. Patienter bör ha IABP placerad om de uppvisar instabil angina, aktiv och pågående bröstsmärta, kardiogen chock och har gynnsam femoral arteriell anatomi för placering av iabp. IABP ska inte placeras på grund av oro över högriskanatomi, i ogynnsamma femorala arteriella konfigurationer eller hos patienter utan aktiv bröstsmärta vid presentation. Därför har vården av patienter som har hjärtproblem alltmer blivit mer teambaserad och tvärvetenskaplig. Det är viktigt att bedöma patienter på individuell basis, och hos dem med kranskärlssjukdom, utnyttja det institutionella hjärtteamet för att säkerställa vård av högsta kvalitet. Genom att använda denna multimodalitetsmetod säkerställs att patienten inte bara får den mest lämpliga vården före proceduren utan också den bästa revaskulariseringsstrategin, vare sig det är kirurgiskt eller PCI för patienten.